ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ МАССАЖА ПРИ ИБС И ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

1. В фазе реконвалесценции после инфаркта миокарда при коронарной недостаточности 1-2 степени (по Л.И. Фогельсону), постинфарктном кардиосклерозе с сопутствующей гипертонической болезнью показан массаж воротниковой зоны и области сердца.

2. В фазе реконвалесценции после инфаркта миокарда при коронарной недостаточности I – II степени, постинфарктном кардиосклерозе с сопутствующим остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника показан массаж спины и области сердца.

3. При остром инфаркте при гиподинамическом типе кровообращения показан легкий, “отсасывающий” массаж ног, начиная со 2-6-го дня. При гипердинамическом типе кровообращения массаж в ранние сроки противопоказан.

После окончания острого периода, на 16-26-й день от начала заболеваний, т.е. в конце постельного режима и назначения полупостельного режима, показано при гиподинамическом типе кровообращения добавить к массажу ног, массаж спины. В этот период массаж применяют при стабильности гемодинамических показателей, улучшении клинических данных, нормализации клинических и биохимических анализов крови. Широкое применение ЛФК при ИБС, в том числе начиная с самых ранних сроков в период заболевания инфарктом миокарда и на всех этапах дальнейшего лечения в отделениях долечивания в санаториях, поликлиниках, врачебно-физкультурных диспансерах, показало значительную эффективность этого метода (В.Н. Машков, 1968-1977; Ю.Л. Анин, 1975; Л.И. Михно, 1981 и др.

А.Ф. Вербов (1996) полагает, что массаж в межприступный период при стенокардии способствует улучшению кровообращения и обменных процессов в мышце сердца, расширению венечных сосудов и уменьшает их склонность к спазму. Однако автор подчеркивает, что положительное влияние особенно выражено при стенокардии, вызванной неврозом. При атеросклерозе венечных сосудов назначить массаж нужно с большой осторожностью, только при редких приступах. До назначения массажа автор рекомендует проверить болевую чувствительность в зонах Захарьина-Геда, выявить изменения в тканях (рис.4) для уточнения дозы массажа.

Массаж производят в положении больного сидя. Область массажа: левая половина спины, в зоне выхода корешков, соответственно сегментами Д₂ – Д₃, начиная с Д₈ вверх. Применяют растирания штрихами ладонной поверхностью среднего пальца по направлению к позвоночнику. Затем массируют вышележащий отдел (С₇ – Д₁). Во время первых 2-3 процедур воздействуют только на эту область спины, а впоследствии присоединяют переднюю поверхность грудной клетки с направлением движения к позвоночнику, начиная от нижней половины грудной клетки; впоследствии – межреберья и верхнюю половину грудной клетки слева. Доза воздействия зависит от выраженности гиперестезии и при этом должна быть щадящей, при гипостезии допустим более энергичный массаж. Очень осторожно следует растирать грудину, чтобы не вызвать рвоту.

А.В. Вербов (1965) считает, что кроме этих областей, показан массаж спины и конечностей в сочетании с физическими упражнениями. Автор присоединяется к мнению О. Глезера и А.В. Далихо (1965), которые полагают, что массаж при атеросклеротическом поражении сосудов сердца и после перенесенного инфаркта миокарда должен выполнять врач. А.Е. Штергерц (1985) и Н.А. Белая (1992) считают, что массаж может проводить высококвалифицированный массажист, прошедший специальные курсы. При этом врач, в ведении которого находится кабинет массажа должен хорошо знать методику и обеспечивать строгий контроль за неукоснительным, правильным выполнением процедур и не допускать произвольных изменений методики медицинской сестрой по массажу. Медицинские сестры варьируют методики массажа. Даже в одном и том же лечебном учреждении можно встретить массажистов, которые применяют неодинаковые приемы при одном и том же заболевании.

Некоторые авторы рекомендуют легкий массаж ног перед процедурой лечебной гимнастики в ранние сроки после инфаркта и в поздние сроки (от 10 мес. до 5 лет) после инфаркта (Е.И. Муха, А.М. Кочетов, 1966). Авторы также указывают, что раннее применение массажа и лечебной гимнастики, начиная с 3-5 дня заболевания инфарктом миокарда, сокращает на 3-5 дней пребывания больных в стационаре.

М.М. Круглый, А.Ю. Кобзев (1978) считают очевидной необходимость активного применения массажа у больных инфарктом миокарда в период, когда для больного становится реальной программа физической реабилитации с применением элементов спорта. При этом авторы назначают массаж 3 раза в неделю продолжительностью от 8 до 15 мин. Рекомендуемая последовательность: ноги, руки, грудная клетка в положении лежа на спине. Процедуру начинают с растирания стоп, затем голеней и бедер. На руки воздействуют плоскостным и обхватывающим поглаживанием, полукружным растиранием, разминанием и встряхиванием плеча. Массаж спины и грудной клетки осуществляют в положении сидя или лежа на боку, применяя плоскостное поглаживание, обхватывающие растирание, разминание, прерывистую вибрацию вдоль позвоночника, растирание межреберных промежутков, разминание продольное и поперечное широких мышц спины, трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц, осторожное растирание области сердца, грудины в сочетании с дыхательными упражнениями. Рекомендуя больным ИБС и с постинфарктным кардиосклерозом массаж, Л.А. Куничев (1979) подчеркивает, что дозированная ходьба и лечебная гимнастика оказывают большое положительное влияние при сочетании их с массажем.

Автор выделяет дифференцированные методики соответственно этапному лечению: больница, послебольничный период, санаторно-курортное лечение.

На первом этапе (больница) в положении лежа на спине производят массаж ног, затем рук с обхватом боковых поверхностей грудной клетки, при разрешении поворотов на бок на 5-7 день присоединяют массаж спины в области ягодиц: при этом используют приемы поверхностного поглаживания, нежного растирания, неглубокого разминания на ногах, руках, спине и только приемы поглаживания – на боковых поверхностях грудной клетки. Продолжительность процедуры 5-7 мин. ежедневно.

В послебольничный период процедуры выполняют в положении больного сидя с опорой головой на руки, о валик или подушечку и лежа. Массируют спину, затем ноги и руки. Продолжительность процедуры – 10-15 мин. ежедневно или через день.

На санаторно-курортном этапе лечения автор рекомендует сегментарно-рефлекторный массаж с воздействием на паравертебральные зоны Д₆ – С_4, грудную клетку, живот, ноги. Л.А. Куничев (1980) рекомендует проводить плоскостное поглаживание паравертебральных зон от нижележащих сегментов к вышележащим, затем массаж трапециевидной мышцы, задней поверхности шеи и грудино-ключично-сосцевидных мышц. После поглаживания выполняют растирание и разминание этих же областей и широчайших мышц спины, сотрясение и нежное похлопывание грудной клетки. Поглаживание области сердца, межлопаточной области должно быть нежным. Ладонной поверхностью пальцев выполняют граблеобразное поглаживание и растирание межреберных промежутков от грудины к позвоночному столбу. Курс лечения 12 процедур, через день. Затем приступают к массажу конечностей, курс лечения 12-15 процедур ежедневно или через день.

Л.А. Куничев (1979) подчеркивает необходимость применять только ручной массаж по щадящей методике для больных ЦБС и постинфарктным кардиосклерозом, абсолютно исключающей энергичные воздействия, появления болевых ощущений и использование аппаратного массажа, подводного душа-массажа.

В.М. Сергеев (1966) изучал влияние самомассажа у 52 больных коронарокадиосклерозом: их них у 14 спустя 4 мес. и более после перенесенного инфаркта миокарда. Наблюдения по клиническим показателям в сопоставлении с данными специальных исследований показали, что результаты лечения у больных, занимающихся самомассажем, особенно у лиц умственного труда, были лучше, чем у не применявших самомассаж. Самомассаж осуществляли в исходном положении сидя, использовали приемы поглаживания, разминания, растирания шейно-затылочной области и лба (по В.Н. Мошкову, 1950), рук и области крупных суставов ног. Приемы массажа чередовали через каждые 1-2 мин. с гимнастическими упражнениями для рук по 1-2 мин. Продолжительность всей процедуры от 5 до 12 мин. В.Н. Мошков (1972, 1977) рекомендует также на всех этапах реабилитации использовать самомассаж, приемы которого являются упражнениями. М.М. Круглый, А.Ю. Кобзев (1978), Л.В. Орловская (1980), Ю.Д. Иващук (1989) считают, что больных инфарктом надо обучать самомассажу.

При осмотре пациента врачом необходимо выявить рефлекторные изменения в тканях массируемых областей, зоны кожной гиперестезии (зоны Захарьина-Геда): над- и подключичная области слева, наружная поверхность грудной клетки, у начала реберной дуги слева от мечевидного отростка, между левой лопаткой и позвоночником, болезненные уплотнения в подкожном слое и соединительной ткани в указанных областях, а так же в местах прикрепления ребер к грудине; уплотнение и болезненность мышц- верхняя часть трапециевидной мышцы слева, разгибатель туловища слева на уровне внутреннего края лопатки, большая грудная мышца слева; болезненность периоста-грудины, ости лопатки и ребер слева. Эти болезненные ощущения выявляют сразу после приступа стенокардии или в течении первых 24-48 ч. Точки с особой болевой чувствительностью называются (по О. Глезеру и А.В. Далихо, 1972) – максимальными, они могут находится во всех тканях, описанных выше.

Массажиста необходимо обучить выявлению этих изменений в тканях и наблюдению за динамикой их в течение курса массажа. Как правило, отмечается значительное уменьшение болезненности уплотнения в мышцах и исчезновение “максимальных” точек, которое происходит параллельно с уменьшением приступов стенокардии и улучшением функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Н.А. Белая и Г.А. Панина (1980) назначали массаж воротниковой зоны. Массаж спины предусматривал воздействие на рефлексогенные зоны сердца, а при сопутствующем остеохондрозе – улучшение кровообращения в области, охваченной этим патологическим процессом. Массаж спины воротниковой зоны проводят в положении больного сидя. При необходимости потом массируют область сердца в положении (сидя) лежа. Применяют поглаживание, растирание, легкое разминание и легкую непрерывистую вибрацию. Длительность процедуры вначале 5 мин., затем 10-12 мин. Курс лечения 10-15 процедур. Сначала массируют спину или воротниковую зону в положении сидя. Руки больного лежат на массажном столике или на коленях. Массажист находится за спиной больного. Массируют переднюю поверхность грудной клетки слева в положении больного лежа на спине с приподнятым головным концом, под коленные суставы подкладывают валик. Массажист стоит прямо от больного лицом к нему. Приемы массажа на первых 3-4 процедурах должны быть щадящими, особенно в максимальных точках и у лиц с гиперстеническим телосложением. При массаже спины или воротниковой зоны каждый прием начинают с правой половины тела больного, движения массажиста должны быть плавными, темп медленный и средний, особенно при массаже области сердца в ранние сроки после инфаркта миокарда. После 3-4 процедур в конце сеанса избирательно массируют обнаруженное уплотнение, болезненные точки. Применяют при этом следующие приемы: поглаживание, растирание, растяжение, разминание, непрерывистую стабильную и лабильную вибрации. Время воздействия - от 0,5 до 1-2 мин. в каждой из них. Целесообразно все используемые приемы чередовать последовательно и равномерно по количеству повторений.

При массаже передней поверхности грудной клетки слева нужно следить, чтобы пациент не задерживал дыхание. При чрезмерном волосяном покрове массаж области сердца не назначают или проводят его осторожно, исключая приемы сдвигающие кожу. При сопутствующей гипертонической болезни следует исключить прием растирания.

При обострении болевого синдрома, обусловленного остеохондрозом шейного или грудного отдела позвоночника, массаж начинают с области спины, отдаленных от позвоночного столба. Используют поглаживание, растирание, непрерывистую и прерывистую вибрации. По мере стихания болевого синдрома специальному воздействию на спине подвергают паравентебральные точки шейно-грудного отдела позвоночника. Во время процедуры необходимо интересоваться, как больной переносит массаж. Если во время процедуры массажа у больного появилась боль в области сердца, необходимо уложить его на кушетку, с приподнятым головным концом, дать таблетку волидола или нитроглицерина под язык и проконсультировать у лечащего врача, который решит вопрос о дальнейшем ведении пациента. При нерезкой боли в области сердца или за грудиной исключают энергичные приемы разминания передней поверхности грудной клетки слева. Применяют поверхностное поглаживание, растирание, непрерывистую лабильную вибрацию, “максимальные точки” не массируют.

После процедуры массажа больным рекомендуется отдых не менее I часа. Длительность процедуры массажа увеличивается к середине курса постепенно: спины 7 до 10-12 мин., “воротниковой” зоны от 5 до 10 мин. области сердца от 3 до 5 мин. Курс лечения 10-15 процедур. Массаж можно применять в комплексе с различными минеральными ваннами, лечебной гимнастикой, а также как самостоятельный метод лечения. Минеральные ванны целесообразно назначать через день с массажем. В один день массаж можно сочетать с лечебной гимнастикой с интервалом между процедурами не менее I часа. При этапном применении физических факторов массаж назначают ежедневно на первом этапе лечения, либо ежедневно на втором после применения физических факторов. При массаже спины и воротниковой зоны допустимо применять смазывающие средства. При массаже области сердца использовать смазывающие средства не рекомендуется, так как у некоторых больных появляются неприятные ощущения в левой половине грудной клетки. Можно массировать с использованием таль4ка или без него.