Задача № 36

Больной 49 лет, механик, госпитализирован в хирургическое отделение по поводу острого аппендицита. Аппендэктомия проведена успешно, течение раннего послеоперационного периода без осложнений. Через 4 дня после операции появился кашель с зелено-серой жидкой мокротой до 200 мл в сутки, одышка смешанного характера, боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры тела до 39°С. В анамнезе частые простудные заболевания. Курит с 16 лет по 1 пачке сигарет в день. Алкоголь употребляет по выходным и в день получения зарплаты, преимущественно крепкие спиртные напитки.

Объективно: состояние тяжелое. Больной заторможен. Кожа бледная, цианоз. Температура
тела 39,4 °С. Стопы пастозны. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Справа от угла лопатки вниз определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии, притупление перкуторного звука. В правой подмышечной и подлопаточной областях бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы. ЧД 28 в мин., дыхание поверхностное. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС 110 в мин., АД-110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см, безболезненная, размеры ее по Курлову 10´9´7 см. Селезенка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

10. Общий анализ крови: эр-3,2´10¹²/л, гемоглобин 100 г/л, лейкоциты – 15,2×10⁹/л: п/я – 10%, с/я – 67%, лф – 20%, м-3%, СОЭ-45 мм/ч.

11. Общий белок - 58 г/л, альбумины - 46%, α₁-8%, α₂-12%, β -14%, γ-20%. Фибриноген - 6,8 г/л, СРБ – (+++).

12. Анализ мокроты: слизисто-гнойная, желеобразная, обильная. Лейкоциты – 20-25, эритроциты - 3-5, эпителий - 2-3 в поле зрения.

13. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 112 в мин. Дистрофические изменения миокарда левого желудочка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

14. Рентгенография органов грудной клетки: гомогенное затемнение нижней доли правого легкого, корни легких расширены, рисунок их усилен.

Вопросы:

1. выделите синдромы, определите ведущий (ведущие);

2. проведите дифференциальную диагностику;

3. сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его;

4. составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза;

5. составьте программу лечения;

6. проведите экспертизу трудоспособности;

7. определите прогноз болезни.