Ответ к задаче № 6. - артериальной гипертонии

1. Синдром:

- артериальной гипертонии

- синдром кардиомегалии, преимущественно левых отделов

- синдром перемежающей хромоты

Появление артериальной гипертонии впервые в пожилом возрасте, чаще у мужчин, связано атеросклеротическим поражением почечных артерий. Характерными признаками являются ассиметрия АД на руках, монотонно высокая артериальная гипертония, головокружение, обмороки, наблюдаются сосудистые шума над брюшной аортой, в месте проекции сосудов почек. Диагностика вазоренальной гипертонии отмечается выявлением признаков стенозирующего атеросклероза в других сосудистых областях. У данного больного синдром перемежающей хромоты - усталость, боли в ногах при ходьбе, заставляющие больного останавливаться. Подтверждает признаки атеросклероза почечных артерий повышенный уровень холестерина (7,2 ммоль/л), начало артериальной гипертонии в пожилом возрасте, монотонно высокие цифры АД, наличие сосудистых шумов, признаки поражения других сосудистых областей.

2. В план дифференциальной диагностики необходимо включить изолированную
систолическую гипертонию (для лиц пожилого возраста), гипертоническую болезнь,
вазоренальную гипертонию. Общим являются признаки артериальной гипертонии (повышение АД, шум в ушах, головокружение), повышенные цифры АД. Однако, для изолированной систолической гипертонии цифры диастолического давления должны быть в пределах нормы. Повышение систолического АД в пожилом возрасте связано с повышением ОПСС (стенка сосудов становиться «жесткой», снижена эластичность сосудистой стенки).

Для гипертонической болезни характерно более раннее начало (45-50 лет), длительный

анамнез артериальной гипертонии. Для вазоренальной гипертонии - пожилой возраст, стойкое повышение АД, сосудистые шумы, повышен уровень холестерина плазмы крови.

Диагноз: Атеросклероз аорты, почечных сосудов. Вазоренальная гипертония. Перемежающаяся хромота, ишемия 2А степени.

Основные диагностические признаки: возраст больного (72 года), монотонно высокая гипертензия, наличие сосудистых шумов (признаки атеросклероза аорты: акцент II тона над аортой, систолический шум брюшной аорты, повышен уровень холестерина плазмы), боли, усталость в ногах при ходьбе до 200 метров, заставляющие больного останавливаться, снижение пульсации на артериях тыла стоп.

3. Дообследование:

- По возможности определение ренина плазмы (из почечных вен)

- Проба Реберга (определить функцию почек)

- УЗИ почек

- Экскреторная урография (выявить запаздывание нефрографического эффекта)

- Липидограмма

- Контрастная аортография с ангиографией почечных артерий (выявить наличие стеноза
почечных артерий)

4. План лечения:

- диета с ограничением животных жиров, соли (стол № 10)

- статины (стабилизация атеросклеротических бляшек, гипохолестеримическое действие)

- Липримар 40 мг 1 раз в день вечером (контроль ферментов печени)

- Норваск 10 мг 1 раз в день утром (вазодилатация, нефропротективные свойства)

- Карведилол 6,25 мг утром. БАБ с вазодилятирующим свойством (влияние на альфа₁ -
рецепторы сосудистой стенки), профилактика коронарной болезни - у больного
признаки атеросклероза аорты.

- Малые дозы диуретиков: Индапамид 1,25 мг (тиазидоподобный диуретик с вазодилятирующим действием).

- При необходимости: аспирин, профилактика тромбоза в сосудах.

- Консультация сосудистого хирурга для диагностики и определения показаний к
хирургическому лечению (нефрэктомия, либо реконструктивная операция на почечных
сосудах - удаление атеросклеротических бляшек из почечных артерий, либо
ангиопластика. Однако пожилой возраст и сохраненная функция почек является
предпочтением для консервативной терапии.

5. Прогноз: Возможные осложнения артериальной гипертонии: инсульт, инфаркт миокарда,
ХСН, развитие ХПН. При необходимости оперативного устранения стеноза почечных,
артерий, возможная компенсация артериальной гипертонии.

6. Рекомендации: диета с ограничением животных жиров, соли. Прием вышеописанных
препаратов. Консультация сосудистого хирурга.