Ответ к задаче № 5. - синдром стенокардии в пределах ФК Ш.

1. Ведущие синдромы:

- синдром стенокардии в пределах ФК Ш.

- синдром нарушения ритма (экстрасистолия)

- синдром артериальной гипертонии

- синдром хронической сердечной недостаточности (одышка при умеренной физической

нагрузке, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах, цианоз губ, пастозность

стоп, дополнительный Ш тон).

2. Дифференциальная диагностика:

- болевой синдром следует дифференцировать стенокардией и кардиалгией на фоне АГ

- синдром одышки следует дифференцировать с ХСН и ХОБЛ
- синдром АГ следует дифференцировать с гипертонической болезнью и симптоматической нефрогенной гипертонией

- отеки следует дифференцировать с ХСН и заболеваниями почек

3. Диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФКШ. Желудочковая экстрасистолия. ХСН II-Б. ФК П-Ш, Соп: Гипертоническая болезнь Ш ст, риск IV.

4. План обследования:

- R-графия ОГК

- ФВД

- Суточное ЭКГ-мониторирование

- Коронароангиография

- Сывороточное железо

- Проба Реберга (функция почек)

- Белок в суточной моче

- УЗИ почек, печени
Обоснование диагноза:

У больного имеются факторы риска ИБС (курение, артериальная гипертензия, повышенный уровень холестерина плазмы крови, признаки ИБС: синдром стенокардии, синдром нарушения ритма: внеочередные сокращения с умеренными деформированными комплексами QRS, синдром недостаточности кровообращения по обоим кругам кровообращения (одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких, пастозность стоп, голеней, кардиомегалия, снижение фракции выброса).

Механизм отеков при ХСН обусловлен гемодинамическим фактором (увеличение гидростатического давления на артериальном коне каппиляров, в результате чего плазма выдавливается в интерстиций (фильтрация).

II возможный вариант отеков - онкотический фактор (снижение синтеза альбуминов при застое в печени.

Ш вариант - нарушение выделения NaCL (гипоперфузия почек при ХСН, влияние альдостерона -осмотический фактор).

5. Лечение:

- режим постельный

- диета стол №10, с ограничением соли, жидкости
- контроль за количеством выпитой жидкости и диуреза

- Престариум (подбор дозы) с 2 мг, т.к. больной принимал энап, дозу можно увеличить до 4
мг в сутки однократно (ограничить влияние РААС, гипотензивный эффект, длительный
эффект - снижение ГЛЖ и сосудистой стенки). ИАПФ улучшая функцию сердца,

обладают опосредованным антиаритмическим эффектом, контроль за уровнем калия

плазмы, креатинина.

- Конкор 1,25 мг (титрование дозы, у больного тахикардия, артериальная гипертония, ИБС).
Селективный БАБ - антиангинальный эффект (уменьшение тахикардии и потребности
миокардом кислорода, восстановление сократимости миокарда, увеличение сердечного
выброса. Подбор дозы не чаще раз в 2 недели до достижения оптимальной для больного
дозы.

- Диуретики для устранения отечного синдрома:

Гипотиазид 25 мг (макс доза 75-100 мг) - нарушает реабсорбцию натрия в кортикальном

сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев.

Повышает диурез на 30-50%, эффективен при уровне фильтрации до 30-50 мл/мин.

- антагонисты альдостерона верошпирон 25 мг 1 раз в день (показания - ХСН IIIФК,

нейромодулятор, усиливает блокаду РААС), контроль калия, функции почек (особенно при

сочетании ИАПФ). Осложнения: гинекомастия, импотенция, гиперкалиемия, нарастание

уровня креатинина.

- После определения класса ЖЭС по Лауну - кордарон 600 мг/сутки. ААП III класса -

минимальное влияние на сократительную способность миокарда. Период насыщения (1-2

недели).

- При необходимости нитраты: мононитраты - моночинкве 50 мг 1 раз в день. Побочное
действие - тахикардия, снижение АД.

6. Прогноз: при отсутствии адекватного лечения - нарастание сердечной недостаточности, развитие ИМ (усугубление ИБС), тяжелые желудочковые нарушения ритма. Рекомендации в дальнейшем:

- соблюдать режим физических тренировок

- ограничение значительных физических нагрузок

- легкоусвояемая диета с ограничением соли, животных жиров, контроль веса.

- прием постоянно вышеописанных препаратов

- контроль калия, натрия, ЭХО -КГ 1 раз в 3 месяца, посещение врача

7. Экспертиза трудоспособности: больной в настоящий момент не трудоспособен.