Введение в сексологию

развитии и становлении внутренних половых органов отмечаются следующие закономерности. Прежде всего — общность происхождения с первичными почками. Вначале формируется первичная почка — мезонефрос, ее канальцы и протоки, а уже потом появляются половые органы. Первыми из них возникают гонады, сначала недифференцированные, но скоро под влиянием половых хромосом, тестисдетерминирующего фактора (ТДФ), иначе НУ антигена, присущего только мужскому эмбриону, и других генетических факторов они превращаются в яичко или яичник. В дальнейшем на формирование пола определяющее влияние имеют половые гормоны, развитие мозга и половых центров в нем, сексуального поведения (половой роли, половой идентичности). Половые гормоны вырабатываются не только половыми железами, но и надпочечниками, в сетчатой зоне которых независимо от половой принадлежности человека образуются и мужские и женские гормоны — одно из проявлений бисексуальности и полового диморфизма.

Половая система– это комплекс органов, объединенных общностью происхождения, развития и функции, которые обеспечивают процессы полового размножения.

Органы половой системы:

- половые железы, где образуются половые клетки и половые гормоны (яичко, яичник);

- выводные протоки, по которым половые клетки выходят из желез (проток придатка яичника, семявыносящий и семяизвергательный проток, уретра; маточная труба, матка, влагалище);

- органы, где дозревают половые клетки или развивается плод (матка, ампулы семявыносящих протоков);

- органы совокупительного аппарата обеспечивают соединение половых клеток (влагалище и матка с маточными трубами, мужские наружные половые органы).

Филогенез половой системы:

- разнополые половые клетки в одном организме (в экто- или энтодерме) – низшие (губка, гидра);

- гонады в пределах одного организма, пути выведения половых клеток, само- или перекрестное оплодотворение – черви, моллюски;

- 1) раздельнополые, 2) половой диморфизм, 3) парные половые железы, 4) осеменение наружное или внутреннее – позвоночные;

- 1) раздельнополые, 2) выраженный половой диморфизм, 3) парные половые железы, 4) оплодотворение внутреннее, 5) внутриутробное развитие плода (в матке), 6) появление железистых органов, плаценты, 7) формирование наружных половых органов - млекопитающие.

Онтогенез половых желез:

- 4 неделя эмбриогенеза – индифферентный зачаток половой железы в виде утолщения зачаткового эпителия полости тела вокруг мезонефрального протока;

- 5 неделя эмбриогенеза – образование парамезонефральных протоков;

- 7 неделя эмбриогенеза – дифференцировка половых желез по половой принадлежности.

Онтогенез внутренних половых органов:

Онтогенез наружных половых и секреторных органов:

Пол – совокупность признаков половых органов и всего тела, по которым производится специфическое разделение особей, основанное на их морфологических и физиологических особенностях, позволяющих осуществить в процессе полового размножения комбинирование наследственных зачатков родителей.

Пол — от английского sex — совокупность анатомо-физиологических признаков и органов, направленных на половое размножение, сущность которого состоит в оплодотворении (сингамии) и дальнейшем развитии нового организма.

Виды пола — хромосомный, гонадный, гормональный, соматический, мозговой (диэнцефальный).

Хромосомный или генетический пол определяется набором половых хромосом в оплодотворенной яйцеклетке - зиготе. С него начинается становление всей половой системы, где один вид пола последовательно и необратимо обуславливает (детерминирует) развитие и становление другого вида. Абсолютное большинство новорожденных мальчиков имеет 46 соматических и две половые XY хромосомы, а девочек - 46 и XX половые хромосомы. При отсутствии гена ТДФ (H-Y антигена) в Y-хромосоме, у мальчика не развиваются яички, и возникает врожденный порок развития внутриутробный анорхизм – редкое явление. При переносе гена ТДФ на Х-хромосому, у девочки появляется яичко и развивается другой врожденный порок – истинный гермафродитизм. Установление половой принадлежности затруднительно у детей с хромосомными аномалиями 45 XO (отсутствие или структурные дефекты одной из Х-хромосом) или 46 XXY. В Интернете (2013) описан случай, когда в Гонконге истинный пол женщины был установлен только на 67 году жизни. Такие состояния с разновидностями называют гонадной дисгенезией, которая проявляется двумя основными синдромами. Синдром Тернера - Шерешевского(1: 2500, 3000) характеризуется моносомией: наличием одной половой хромосомы Х – отсутствием другой половой хромосомы (0) у девочек или увеличением числа Х хромосом до трёх. То и другое – ненормальные виды кариотипа. Синдром проявляется дисгенезией яичников вплоть до отсутствия, аномалией развития почек и пороками сердца. При этом часть клеток может содержать нормальный набор женских половых хромосом. Чередование ненормального и нормального кариотипа – одно из проявлений дисгенезии - мозаицизм. Для таких девочек характерно, кроме присутствия других пороков развития, отставание в росте; половой инфантилизм и бесплодие при благодушном и трудолюбивом поведении. Синдром Клайнфелтера наблюдается у мальчиков (47 XXY) с частотой 1:1000, проявляет себя дисгенезией семенных канальцев и гинекомастией.

· Гонадный или истинный пол определяется по гистологическому строению половой железы: яичка и яичника. Истинным он называется потому, что устанавливает способность железы воспроизводить определенную половую гамету – сперматозоид или яйцеклетку. От этого его нередко называют гаметным полом. Потому при гистологическом исследовании в дольке яичка находят при правильном развитии 2-4 извитых и прямых канальцев. В стенке извитых канальцев, выстланных сперматогенным эпителием, происходит сперматогенез. В корковом и мозговом веществе яичника располагаются, зародышевые, первичные и вторичные фолликулы с яйцеклетками.

Гормональный пол обусловлен способностью половой железы к выработке только андрогенных или только эстрогенных гормонов, что особенно усиливается в период полового созревания. В эмбриональном и плодном периоде на яичко влияют мужские половые гормоны надпочечника матери и хорионические гонадотропины плаценты. В яичке тестостерон и др. мужские половые гормоны вырабатываются интерстициальной тканью, расположенной в дольках между прямыми, извитыми канальцами. В яичнике женские половые гормоны образуются не только интерстициальной тканью, но и оболочками фолликулов (текой) и желтым телом. На ранних стадиях онтогенеза половые гормоны обладают необратимым морфогенетическим воздействием, выступая в роли организаторов роста и дифференцировки половой системы и всего организма. В период полового созревания действие половых гормонов связано с изменением интенсивности и уровня влияния на половую систему и весь организм, но оно уже имеет обратимый характер. Увеличенное производство мужских половых гормонов, как у мужчин, так и у женщин сопровождается гирсутизмом - чрезмерным ростом волос в андрогенно-зависимых зонах. Женский гирсутизм часто сочетается с нерегулярными менструациями и акне (юношеские угри), что называется вирилизацией.

Морфологический (соматический) пол, т.е. фенотип человека, определяется по половой конституции; по развитию, строению и топографии наружных и внутренних половых органов, вторичных половых признаков. Половая конституция представляет совокупность устойчивых морфологических и физиологических признаков и свойств пола, складывающихся под влиянием наследственных факторов и условий развития. Они формируют сугубо индивидуальное половое влечение (либидо), проявляемое в виде инстинкта любви, воспроизводства, ухода и воспитания потомства. Для оценки половой конституции используют антропометрические показатели и функциональные проявления половой активности. Среди антропометрических признаков наиболее популярными являются трохантерный индекс – отношение роста к длине ноги, — и характер лобкового оволосения.

В развитии, строении, топографии половых органов ярко проявляется половой диморфизм. Из одинаковых зачатков и первородных тканей возникают разные по строению и топографии мужские и женские органы. Это происходит под регулирующим влиянием хромосомной программы и половых гормонов, под определяющим управлением мозга, а после рождения полового воспитания. Однако, в редких случаях сбоя возможно появление признаков обоих полов – гермафродитизма истинного или чаще ложного. При истинной форме (очень редкой) человек получает и яичко, и яичник, при ложной (более распространённой) – только одну из этих половых желез. Остальные половые органы при той и другой форме могут быть выражены в разной степени мужского или женского преобладания. Женский псевдогермафродитизм характеризуется 46 XX хромосомным кариотипом, нормальным строением парамезонефрического протока Мюллера при отсутствии структур мезонефрических Вольфовых протоков и вирилизацией наружных половых органов. При этом у детей может наблюдаться набор двойственных половых признаков: увеличенный клитор, слияние лабиального выбухания, образование мошонки, крупный пенис. Мужской псевдогермафродитизм имеет набор с 46 XY хромосомами и проявляет себя либо двойственными половыми признаками, либо появлением женских наружных органов. Структурные отклонения различаются: от простого расщепления стенки мочеиспускательного канала (эпи-, гипоспадия) до появления в наружных органах полного женского фенотипа, что объясняется недостаточностью андрогенной стимуляции.

Понятие мозгового пола предусматривает наличие нейрополовых структур в мозге, что проявляется половым самосознанием – ощущением себя мужчиной или женщиной, адекватным половым влечением и половым поведением. Гонадотропные центры промежуточного мозга находятся в гипоталамусе и до 28 недели плодного периода не различаются по половой принадлежности. Дифференциация их на женский или мужской тип начинается в перинатальном онтогенезе – с 29 недели плодного периода. Женский или циклический центр образуется в медиальном преоптическом и переднем гипоталамическом ядре. Мужской или тонический центр возникает в области дугообразного ядра гипоталамуса. Оба центра генетически детерминированы по единой программе, которая полностью реализуется только у женщин. У мужчин циклический центр под влиянием андрогенов функционально угасает, а тонический центр активируется.

По современным представлениям психологическое становление пола после рождения проходит последовательно через следующие стадии.

Оральная стадия характерна для новорожденных и грудничков, реализуется через сосательный инстинкт. Активный сосунок имеет более благоприятный прогноз развития — из него вырастет энергичный работник и состоятельный сексуальный партнер. Затягивание стадии может проявиться во взрослом состоянии грубой сексуальной патологией, а в мягкой форме — склонностью к перееданию, болтовне, курению и пьянству.

Анальная стадия охватывает раннее детство (1-3 года). Она связана, с обучением ребенка отправлять физиологические потребности на горшке. При нормальном развитии в этой стадии закладывается опрятность и гигиенический уход за собственным телом. При грубых нарушениях может проявиться во взрослом состоянии гомосексуализмом, в мягких формах — неряшливостью, беспечностью, грубостью и цинизмом.

Фаллическая стадия возникает в первом детстве (4-7 лет). Она проявляет себя половой идентификацией и связана с увеличением продукции половых гормонов, функциональной перестройкой мозга, что приводит ребенка к осознанию собственного пола. В этой стадии возрастает интерес к собственным и чужим половым органам, к генитальным ласкам. На основе сравнения формируются комплексы — Эдипов у мальчиков и Электры у девочек. Если родители не привлекают внимания ребенка запретами и наказаниями или поощрениями, то стадия проходит бесследно, а комплексы к 6-7 годам вытесняются в лимбическую систему мозга. Заострение внимания ребенка на этой стадии во взрослом состоянии проявляется онанизмом и половыми извращениями.

Латентная стадия присутствует в препубертатном периоде жизни (второе детство, 8-12 лет) и в ней сексуальные желания не привлекают внимания собственного Я (эго). Они успешно подавляются все более укрепляющимся Суперэго, так как в сознании складываются понятия морали: добра и зла, стыда и совести, воли и безволия, отвращения и др. В надвигающемся периоде полового созревания именно они будут противовесом сексуальным желаниям и станут успешно их сдерживать. В этой стадии дети хорошо обучаются и при правильной организации легко приобретают начала профессиональных навыков, работоспособность и целеустремленность в жизненном становлении.

Генитальная стадия — от начала полового созревания и до конца биологической жизни. Половое созревание начинается после завершения развития гипоталамо-гипофизарной системы в промежуточном мозге. Гипоталамус направляет в гипофиз гонадотропин-рилизинг гормон, который стимулирует инкрецию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона гипофиза. Благодаря этим гормонам растут половые органы, выделяя в кровь все больше и больше половых стероидных гормонов. Увеличивающееся производство андрогенных и эстрогенных гормонов в половых железах и надпочечниках приводит к развитию вторичных половых признаков, полового влечения (либидо) и любви.

В этой стадии развития половых органов обращает внимание юношеский возраст, когда молодые люди очень часто свои сексуальные желания реализуют методом проб и ошибок. Многие, не имея для зрелой любви и секса достаточной психологической и физиологической подготовки, корректного полового воспитания, материального достатка и одухотворенности, не редко реализуют себя через проституцию и преступность.

Последовательно, переходя одна в другую, осуществляются при становлении пола и влечении друг к другу три стадии любви: платоническая, эротическая, сексуальная.

Зрелые половые отношения тоже складываются и протекают по фазам. Они начинаются с платонической или романтической любви. Если сближение влюбленных происходит на основе общего дела с совместными результативными достижениями, то эта стадия протекает длительно и на высоком качественном уровне. Не в любом случае платоническая любовь переходит в телесную, то есть физическую любовь, что выражается объятиями, поцелуями, ласковыми прикосновениями во время танцев, игры, отдыха. Эту стадию ещё называют эротической или предсексуальной. В ней инициативу проявляют уже оба партнера, и по времени она сравнительно короткая, если половыми ласками партнеры переводят ее в сексуальную стадию, завершающуюся половым актом с оргазмом. После него наступает отдых в виде полного расслабления (релаксации), во время которой влюбленные полученным наслаждением выражают взаимное восхищение, радость, благодарность.

Половой акт (койтус, копуляция) тоже протекает последовательно.

- Начало - прелюдия или любовная игра выражается в поцелуях и объятиях, стимуляции эрогенных зон и других половых ласках, которые должны быть взаимно приемлемыми, доставлять удовольствие и приводить партнеров одновременно в половое возбуждение, то есть к приятному мышечному и нервно-психическому напряжению. Из-за прилива крови к половым органам возникает эрекция полового члена и клитора, несколько увеличиваются половые губы, и увлажняется влагалище. Всё это приводит к общей психо-сексуальной возбужденности и взаимному согласию на проведение полового соития. Деликатно выбирается позиция с учётом индивидуальных особенностей строения таза, промежности и половых органов партнёров, особенно у женщины, что важно для оплодотворения и получения сексуального удовольствия.

- Интромиссия, интродукция – ласковое, спокойное и осторожное введение фаллоса в вагину (часто самой женщиной) с последующими вначале медленными, а потом убыстряющимися и разнообразными движениями обоих партнеров – копулятивными фрикциями.

- Оргазм — чувственная вершина полового сладострастия, которая у мужчин всегда начинается и совпадает с эйякуляцией – выбросом семени. Женский оргазм возникает и протекает более сложно. Он развивается медленно, протекает длительно и связан с формированием оргастической манжетки влагалища и с местом возникновения: клитором, влагалищем, маткой, анусом, внеполовой эрогенной зоной. Женский оргазм характеризуется кратностью и длительностью, яркой эмоциональностью, выраженностью психо-эротического возбуждения.

- Завершение - стадия рефрактерности или расслабления и успокоения. В ней постепенно прекращаются фрикции, ослабляется мышечное напряжение. Кровь отливает от половых органов и постепенно проходит нервное возбуждение, но не завершаются половые ласки. Теперь они направлены на взаимное проявление партнерами нежности, восхищения, внимания и благодарности, особенно со стороны мужчины.

Зачаток индифферентного яичка появляется на 4-й неделе в задней стенке полости тела (целома) рядом с зачатком первичной почки. На 5-й неделе из мочеполовой складки, образованной мезо - и парамезонефральным протоками, зачатком первичной почки, обособляется половая складка. В ней на 7-й неделе под влиянием Н-У антигена и мужских половых гормонов начинается дифференцировка яичка. Из канальцев первичной почки образуются выносящие протоки яичка, аппендикс эпидидимуса и парадидимус, из мезонефрального протока — семявыносящий канал и проток эпидидимуса; из парамезонефрального протока — аппендикс яичка. Белочная оболочка формируется на 7-м месяце. Развитие гонад обусловлено наличием у мальчиков или отсутствием у девочек тестисдетерминирующего фактора (ТДФ) - гена короткой части Y-хромосомы, который стимулирует развитие из недифференцированных гонад яичек. Если ген ТДФ отсутствует в Y-хромосоме, то у ребенка с 46 XY хромосомами яички не развиваются. Если этот ген переносится на Х-хромосому, у ребенка с 46 ХХ набором хромосом появляются яички.

Развитие яичек:

- 2 месяц – тяжи семенника (целомический эпителий висцерального листка спланхнотома), развивающиеся вокруг мезонефральных протоков;

- 3 месяц – из мезенхимы, окружающей будущую железу, формируется белочная оболочка, интерстициальная ткань;

- 4 месяц – формирование тестиса и семявыносящих путей из мезонефрального протока, соединение выводных протоков яичка и придатка яичка;

- процесс опускания тестисов: 3 месяц – в подвздошной области; 6 месяц – у внутреннего пахового кольца; 7-8 месяцы – проходит через паховый канал.

В процессе развития и роста яичко с придатками благодаря направляющей связке, опускается по задней брюшной и тазовой стенке. На 3-м месяце оно лежит в подвздошной яме, на 6-м — у внутреннего отверстия пахового канала - в латеральной паховой ямке. На 7-8-м месяце оно проходит через паховый канал, увлекая за собой семявыносящий проток с сосудами, нервами и брюшинным отростком. К рождению опускается в мошонку. Состояние при не опустившемся яичке именуется крипторхизмом.

Аномалии и пороки развития яичка: гипо- и аплазия яичка (дисгенезии), ретенция яичка (крипторхизм), эктопия яичка, инверсия яичка, полиорхизм, синорхизм.

- аномалии полового члена: микропения, макропения, удвоение (дифаллия), фимоз.

- аномалии уретры: эписпадия, гипоспадия, удвоение уретры, врожденные стриктуры, дивертикулы уретры.

Яичко новорожденного имеет длину в 10 мм, массу – в 0,2 г. В нем семенные канальцы не имеют просвета. Главные возрастные изменения в яичке происходят в период полового созревания. Оно в 2-3 раза увеличивается по размерам, в 100 раз по массе, в канальцах появляются просветы, которые увеличиваются в юношеском и зрелом возрасте. В стенке извитых канальцев начинается сперматогенез, нарастающий с каждым годом. После 60 лет масса и размеры яичка медленно уменьшаются, но сперматогенез не прекращается.

Яичко (тестис, дидимус, орхис) находится в мошонке в подлобковой области промежности. Левое крупнее и тяжелее правого и лежит ниже его. Масса яичка 20-30 г, длина — 4 см, ширина — 3 см, толщина — 2 см. В яичке различают поверхности латеральную - выпуклую и медиальную - плоскую; передний край и задний край с придатком яичка, верхний конец с привеском яичка, нижний конец.

Снаружи яичко покрыто белочной и влагалищной оболочками. Белочная оболочка, проникая внутрь органа, образует средостение и перегородки долек. Дольки (250-300) содержат каждая 2-3 извитые канальца, покрытые изнутри сперматогенным эпителием, производящим сперматозоиды. В области верхушек долек извитые канальцы переходят в прямые, впадающие в сеть канальцев средостения. Из неё начинаются выносящие проточки яичка (12-15), впадающие в проток придатка.

Придаток яичка состоит из головки, тела и хвоста. Они лежат по заднему краю органа.

На головке находится привесок придатка — аппендикс эпидидимус в виде пузырька с ножкой. На головке и хвосте встречаются отклоняющиеся проточки — остатки канальцев мезонефроса; позади головки лежит придаток привеска — парадидимус.

Брюшина покрывает яичко и придаток, образуя в углублении между ними пазуху придатка. Внутри придатка яичка находятся полые 12-15 конусовидных долек, в которые впадают выносящие проточки яичка. Проток придатка имеет многочисленные изгибы, принимает в себя протоки конусовидных долек и переходит в хвостовой части в семявыносящий проток.

Внутрисекреторная часть яичка представлена интерстициальной тканью, расположенной в дольках между извитыми и прямыми канальцами; в средостении и придатке между их канальцами. Интерстициальные клетки вырабатывают андрогенные гормоны - тестостерон и др.

Большая часть оболочек яичка относится к слоям мошонки, в которой различают:

· кожу с крупными, темными складками, многочисленными волосками и сагиттальным швом;

· мясистую оболочку из соединительной подкожной клетчатки с пучками мышечных и эластических волокон, она образует и перегородку мошонки;

· наружную семенную фасцию, на которой удерживается мясистая оболочка;

· кремастерную фасцию, окружающую мышцу, поднимающую яичко;

· мускул, поднимающий яичко (кремастер);

· внутреннюю семенную фасцию.

К собственным оболочкам яичка относится влагалищная и белочная оболочка. Влагалищная оболочка образована брюшиной. Она имеет париетальный листок, выстилающий мошонку изнутри, и висцеральный листок, покрывающий яичко. Между ними имеется щелевидная полость с небольшим количеством серозной жидкости. Белочная оболочка срастается с яичком и образует в нем средостение и перегородки долек.

Кровоснабжение тестиса и придатка осуществляется из брюшной аорты яичковой артерией (правая артерия - от аорты, левая – от почечной артерии). К яичку отдает ветви артерия семявыносящего протока - ветвь пупочной. В органе они образуют многочисленные межсистемные анастомозы. Вены яичка образуют лозовидное сплетение в семенном канатике вокруг семявыносящего протока. Правая вена впадает в нижнюю полую вену, левая — в левую почечную вену. Варикозное расширение вен яичка и лозовидного сплетения приводит к мужскому бесплодию. В оболочки мошонки приходят ветви наружных половых артерий из бедренной и промежностной артерии, кремастерной артерии. Вены оболочек впадают в бедренную и во внутреннюю половую вену.

Приносящие лимфатические сосуды относятся к поясничным лимфатическим узлам.

Иннервация тестиса происходит симпатическим сплетением от тазового сплетения и парасимпатическими внутренностными тазовыми нервами. В снабжении мошонки и яичка участвуют нервы поясничного и крестцового сплетений – подвздошно-паховый, бедренно-половой, бедренный, запирательный, половой.