ТРЛНСПЛ МГГАЦПЯ ЛЕГКИХ

Совсем недавно трансплантация легкого являлась прерогативой экспе­риментальных исследовании и клиническое ее использование насчитываем несколько лет. Технические аспекты всех видов трансплантации легкого достаточно хорошо разработаны в эксперименте, а первые операции в кли­нике позволяют считать ее достаточно перспективной в плане лечения ле-

ио-сердечнои недостаточности. В настоящее время в крупных научно-исследовательских центрах трансплантологии широко ведутся экспери-иентальные работы по пересадке комплекса сердце-легкие. Однако в клп-

8Я4

ГЛАВА XVU1. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИИ

нической практике произведено не более десятка таких операций. Намно­го шире распространены аллограпеплапкщия одного или сразу обоих jiei кнх в отдельности.

Техническое исполнение аллотрансплантации легких предусматривал несколько этапов:

• вскрытие грудной клетки и мобилизация легкого донора. Выделение легочной артерии легочных вен и бронха. Пересечение легочной ар­терии, левою предсердия с устьями легочных ней, бронха и извлече­ние легкого донора;

• вскрытие грудной клетки и мобилизация легкого реципиента, выделе­ние легочной артерии, легочных вен и бронха, подготовка их к соеди­нению с сосудами и бронхом реципиента. Удаление собственного ле1-кого больного. Пересадка легкого донора - соединение бронха, легоч­ных вен путем анастомоза участка левого предсердия реципиента с участком левого предсердия донора, соединение легочной артерии.

Следует отметить, что трансплантированное легкое обладав высокой чувствительностью прежде всего к реакции отторжения и инфекционным факторам. В трансплантате быстро развивается oiei<, что ведет к вепгиля-циогшо-перфузнойным изменениям, пневмонии и гипоксии. Правильно проведенные дотрансплантационное типирование, адекватная иммуподе-прессня и симптоматическая терапия в послеоперационном периоде позво­ляют добиться хорошего клинического результата.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Единственной целью трансплантации поджелудочной железы является лечение и стабилизация течения диабетической ангиопатпп, на почве кото­рой развиваются практически все осложнения инсулиизавпепмого сахар­ною диабета (пефропатия, ретинопатия, нейропатия и т.д.). Исходя из это­го, показанием к органной трансплантации поджелудочной железы служит инсулннзависимый сахарный диабет с наличием нефропапш в терминаль­ной стадии.

Используются два основных пути трансплантации поджелудочной же­лезы:

■ свободная трансплантация островков Лангерганса или культуры осл-ровковых клеток поджелудочной железы. Этот вид пересадки подже­лудочной железы относится к клеточной трансплантации и будет рассмотрен более подробно ниже;

ры; обоснование и определение показания к пересадке; выбор метода трансплантации

Подготовку культуры начинают с выбора источника эндокринной тка­ни, которым служат поджелудочные железы плодов (16-22 недели) челове­ка (для аллотрансплантации), плодов свиньи или новорожденных поросят, новорожденных кроликов или их взрослых особей массой до I кг, а также плодов крупного рогатого скота (для ксенотрансплантации). Наиболее оп­тимальным донором островковых клеток считаются плоды человека или свиньи. После забора желез из организма донора их тщательно очищают от сосудов и соединительнотканных элементов, измельчают до консистенции манной крупы, многократно промывая раствором Хенкса, и «засевают» в матрицы различной емкости на среду 199 с 10% сыворотки плодов крупно­го рогатого скота и раствора антибиотика Смену среды в культуре произ­водят каждые 2-3 дня или по мере изменения ее рН. Наиболее рациональ­ным временем для сбора культуры считаются б-8-е сутки. В этот период культура клеток наиболее активна по выработке инсулина Собранную культуру объемом 5-15 мл помещают в стерильный флакон с раствором Хенкса.

Показаниями к трансплантации культуры островковых клеток подже­лудочной железы являются: лабильное течение инсулинзависимого сахар­ного диабета; инсулинзависимый сахарный диабет, осложненный дисталь-ной нейропатией различной степени выраженности; инсулинзависимый сахарный диабет с висцеральной нейропатией с длительностью клиничес­ких проявлений не более 3 лет; инсулинзависимый сахарный диабет с диа­бетической нефропатией в доклинической и пренефротической стадиях; инсулинзависимый сахарный диабет с диабетической ангиопатией сетчат­ки и пролифератнвной диабетической ретинопатией

Наиболее безопасным и распространенным методом трансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы является ее введение в прямую мышцу живота путем обычной инъекции. Вместе с тем предло­жены и применяются такие методы, как введение трансплантата в порталь­ную венозную систему либо через вену Portae, либо через верхнюю бры­жеечную или реканализированную пупочную вену. Реже используется вве­дение культуры в пульпу селезенки пли в свободную брюшную полость (рис. 16).

Свободная трансплантация культуры островковых клеток поджелудоч-ной железы больным инсулинзависимым сахарным диабетом приводит к стабилизации течения заболевания, уменьшению потребности в экзоген-

ГЛ \В V \\ 1П. В( К СТАП0В1 ЦЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ном инсулин* улучшению общего состояния, уменьшению или полному исчезновению болевого син фома при нейропагии, улучшению зрения за счет регресса поражении сосудов сетчатки глаза, оказывает благоприятное влияние на течение нефропатии, а в ряде случаев позволяет добиться ннсу-линнелависимостн. Длительность проявлении клинического эффекта трансплантации составляет в среднем 8-12 месяцев. После истечения это­го срока возможны повторные трансплантации.

Рис 16 Принципиальная схема трансплантации клеток поджелудочной железы: I - поджелудочная железа донора; 2 — фрагментация железы; 3 - культивирование: 4 - внутри портальная трансплантация

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА

Показанием к трансплантации клеток костного мозга являются патоло­гические состояния, связанные с увеличенной или, наоборот, уменьшенной пролиферацией клеток (гипо- и апластическая анемия, лейкоз). Известно, чго клетки крови начинают выполнять свои функции только после того, как пройдут стадию созревания в костном мозгу. При чрезмерном новооб­разовании клеток в крови появляются функционально неспособные, незре-

ГЛАВА XVIII. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

лые (юные) формы. Чем больше эти клетки не зрелы тем опаснее заболе­вание системы кроветворения. Угнетение системы гемопоэза может быть обусловлено либо экзогенными факторами (рентгеновское излучение или облучение радиоактивными изотопами, введение химических препаратов для лечения опухолей), либо врожденными заболеваниями

Предпосылкой успеха трансплантации костного мозга служит предва­рительное облучение реципиента в целях обеспечения свободного прост­ранства для трансплантируемых клеток в полостях костей. С другой сторо­ны, это мероприятие позволяет ослабить или полностью устранить защит­ные реакции реципиента против донорских клеток.

Трансплантацию костного мозга осуществляют внутривенным введе­нием. После этого трансплантированные клетки накапливаются в так назы­ваемых «промежуточных станциях» (селезенка, легкие) и через определен­ный срок поступают в костный мозг, в полость трубчатых костей, грудины, плоские кости таза. Через 6-7 недель в периферической крови реципиента определяются специфические для донора клетки, что говорит о функцио­нальной способности трансплантата.

Одной из проблем пересадки костного мозга является заготовка необ­ходимых 500 мл трансплантируемой ткани, так как установлено, что у взрослого человека содержится только 1500 мл костного мозга. Вторая проблема этого вида трансплантации -- преодоление специфической реак­ции, сутью которой является образование антител на антигены реципиента (образование антител против «хозяина»). Эта реакция развивается па 25-35-е сутки после трансплантации и может иметь смертельный исход. Поэтому такие пациенты нуждаются в тщательно продуманной и интен­сивной послеоперационной иммунодепрессивной терапии.

3.4. РЕПЛАНТАЦИЯ

Развитие микрохирургической техники позволило значительно расши­рить диапазон трансплантационной хирургии и, в частности, сделало воз­можным выполнение реплантации - помещение травматически полностью ампутированной конечности или ее части на прежнее анатомическое мес­то. В хирургической практике известно немало случаев успешной реплан­тации конечности, висящей на кожно-мышечном лоскуте, когда еще час­тично сохранены сосудисто-нервные связи. Однако опыт восстановления полностью оторванной конечности без микрохирургии невелик и печален.

ГЛАВА XV1J1ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Гоорошчсскп и экспериментально реплантация (а) готрансплантацпя) конечности рлзрлооишл достаточно хорошо. Внедрение и хирургическую прлкгикч современны/ операционных микроскопов, сверх гонкого синтети­ческого шовного материале и микрохирургической техники с набором спе­циальных инструментов позвонило успешно осуществить реплантацию бе-\\\\_у п ючл, пре цшечия и итже пальцев верхней конечности в клинике. Ус-ювпем дня успешного выполнения этих операций является как можно бо-iee ранняя доставка пациента с травматически полностью ампутированной конечностью в специализированное медицинское учреждение. Следует от­метить, что реплантация возможна в первые 6 ч с момента травмы.

При транспортировке больному оказывается вся необходимая меди­цинская помощь, включая противошоковые мероприятия и восполнение обьема и качественного состава кровопотери. Ампутированную конеч­ность необходимо перевозить в стерильном полиэтиленовом пакете в усло-впяч гипотермии (+ 4... + 6 °С), обложив ее кусочками льда. В клинике, до операции, конечность хранится при температуре + 4 °С и непосредственно перед вмешательством промывается. Эти мероприятия позволяют замед­лить некроопотичеекпе процессы в ампутированной конечности или ее сегменте н сохранить жизнеспособность тканей.

Реплантация осуществляется поэтапно в такой последовательности: остеосннтез (иммобилизация) «освеженных» концов кости; восстановле­ние кровотока путем пластики поврежденных вен и артерий (начиная с ма­гистральных); восстановление целостности нервов, сухожилий и мышц; наложение швов на мышечный футляр, подкожную клетчатку, крупные подкожные вены и кожу. В первые часы после операции реплантированной конечности обеспечивают умеренную гипотермию, а в раннем послеопера­ционном периоде необходимо предусмотреть меры по профилактике синд­рома травматического токсикоза.

ЭКСПЛАНТАЦИЯ

Эксплантация, или протезирование, - пересадка (вживление - им­плантация) неживого субстрата для восстановления утраченной или нару­шенной функции с использованием синтетических материалов, неоргани­ческих веществ или специальных устройств.

Эксплантация имеет ряд преимуществ перед другими видами переса­док 1) использование синтетических материалов, специальных устройств или неорганических веществ не требует проведения дополнительной оие-

ГЛАВА XVIII. ВоО ТАНОВИТКШ.НАЯ ХИРУРГИЯ

рации пи взятию трансплантата, пег иеобходимосш г. доноре; 2) имплантп-1Ы различной сложности, в любом количестве, всевозможных форм, вели­чины (размера) п качества можно заранее изготовить промышленным спо­собом; 3) в некоторых случаях при замещении обширной зоны утраченной ткани синтетический материал является единственным средством Дости­жения цели операции; 4) искусственный материал более выгодно отличает­ся от биологических трансплантатов по прочности; 5) при использовании адекватно подобранного синтетического материала иммунобиологические реакции у больного отсутствуют. Вместе с тем недостатком метода экс­плантации можно назвать связанное с внедрением в организм инородного тела снижение местного сопротивления тканей инфекции. При инфициро­вании это инородное тело становится практически недосягаемым для анти­бактериальной терапии и вызывает серьезные изменения в организме па­циента.

Подбор материалов для эксплантации проводится по строгим химико-биологическим требованиям, основными из которых являются: химичес­кая инертность; сохранение физических свойств под воздействием жидко­стей и тканей организма; биологическая переносимось; отсутствие токсич­ности и аллергенности; отсутствие канцерогенностн; хорошая механичес­кая прочность и возможность стерилизации

В качестве исходного материала для изготовления синтетических про­тезов используются этиленовые гликолэстеры тетрафталпевой кислоты (дакрон, диолен, тревира), политетрафлуорэтилен (тефлон), органические полизилоксаны (силикон, силиконовый каучук). Наиболее огпимальнымп для эксплантации по химическому составу считаются полиамидные, поли­эфирные и политеграфторэтиленовые материалы. К полиамидным волок­нам относятся капрон и нейлон, к полиэфирным -- лавсан, терилен и дак­рон, к политетрафторэтиленовым-тефлон и фторлон. Материалы на осно­ве политетрафторэтиленовых волокон максимально инертны, практически не вызывают ответных реакций организма па инородное тело, способны сохранять свои физические и механические свойства при длительном пре­бывании в тканях. Достаточно широкое распространение в клинической практике (в частности, в травматологии и ортопедии) имеют металличес­кие изделия (гвозди, пластинки, шурупы и т.д.) и специальные сплавы.

Развитие органической и неорганической химии и биологии открывает возможности разработки новых, более совершенных материалов для экс­плантации. Недавно разработанный на основе белков крови искусствен­ный материал биопласт позволяет использовать его для замены повреж-

I \BA Will. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ценных гканен организма, «склеивания» костных фрагментов, восстанов­ления суставов и иже для соединения поврежденных нервов. В настоящее время в клинической практике используется «самое терплпзующпйся» ис­кусственный клеевой материал акрилат. Показанием для его применения служит необходимость укрепления наложенных швов при соединении тка­ней (сосудистые анастомозы, шов сухожилий и др.).

После операции имплантаты из искусственных материалов вступают в контакт с соединительной тканью. Пористые протезы (сетки для укрепле­ния орюшной стенки, протезы сосудов) постепенно фиксируются внедре­нием фпоробластов в их поры. Вокруг гладких имплантатов образуется со­единительнотканная капсула с эндотелиоподобной внутренней выстилкой (протезы молочной железы из силикона).

Эксплантация широко применяется практически во всех отраслях хи­рургии. Так, современная ангиохирургия немыслима без использования со­судистых протезов. Для замещения дефектов крупных сосудов (аорта, бед­ренная, подвздошная или плечевая артерия), а также восстановления не­прерывности кровотока используют сосудистые протезы из тефлона или дакрона, котрые обладают оптимальными для этого физическими и биоло­гическими характеристиками (рис. 17, 18). После вшивания сосудистого протеза снаружи он прорастает фибробластами, а изнутри покрывается тонким слоем «эндотелиальной» ткани, похожей на интиму. Вместе с тем, как и любым другим операциям, этим вмешательствам свойственны ос­ложнения. К ним относят: ранний тромбоз (первые 48 ч после операции); инфицирование трансплантата; вторичный отдаленный тромбоз (чере* S-12 месяцев после операции); аневризма анастомоза (через 1-2 года после операции); потеря протезом эластичности и прочности (в отдаленные сро­ки после операции) В флебологии широко используются протезы веноз­ных клапанов.

Искусственные приспособления и устройства из металла и различных сплавов широко применяется в травматологии и ортопедии. Многочислен­ные модификации металлических гвоздей, пластинок, стяжек, винтов, шу­рупов, а также сложных аппаратных устройств используются травматоло­гами для стабилизирования переломов, исправления костых деформаций и фиксации отломков костей. Эндоиротезирование суставов (тазобедренно­го, плечевого, коленного) широко применяется для лечения дегенератив­ных, травматических и ревматических их поражении. Установлено, что проведенное по строгим показаниям одно- или двухполюсное протезиро­вание тазобедренного сустава дает наилучшие результаты по сравнению с

Рис. 17. Удаление аневризмы дуги аорты с замещением дефекта сосудистым проте­зом: / - аневризма; 2 - сосудистый протез; 3 - аппарат искусственного кровообра­щения (схема)

другими методами лечения. Длинный ствол протеза, изготовленный из сплава кобальта с хромом, вцементированный в бедренную кость, а также алюминево-керамическая головка сустава делают его практически вечным. Длительное время в кардиохирургии используется имплантация искус­ственных клапанов сердца. К примеру, недостаточность митрального кла­пана или рестеноз его после комиссуротомии является показанием для за­мены митрального клапана искусственным. С этой целью в условиях ис­кусственного кровообращения производят удаление пораженного клапана и на его место вшивают протез. Конструкции клапанов сердца весьма раз­нообразны (лепестковые, шаровые, полусферические, чечевнцеобразные), изготовлены из современных синтетических материалов и рассчитаны на работу в течение длительного времени (некоторые модификации протезов шаровых клапанов способны безотказно работать в течение 50 лет). Вмес-

ГЛАВА \\ Ш. В0( СТАНОВПТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

те с тем имплантация клапанов сердца имеет и недостатки, главным из ко­торых является необходимость применения больными антикоагулянтоь по­сле операции в течение всей последующей жизни. В последние годы актив­но ведутся работы по созданию искусственного сердца.

В урологии многочисленные методы фаллопластики в целях лечения импо­тенции, обусловленной поражениями спинного и головного мозга, а также по­вреждением половых органов, предус­матривают использование протезов по­лового члена (протезы Смолл-Кариона, Богораза, Вайнберга, Симовского-Вейт-кова). В функциональном отношении при этих операциях предпочтение отда­ется гидравлически наполняемому уст­ройству - протезу полового члена.

В косметической хирургии широкое распространение имеет имплантация си­ликоновых протезов молочной железы в целях устранения ее дефекта после мас-тэктомии или последствий других опе­раций. Вместе с тем в последние годы отмечено неблагоприятное влияние си­ликонового протеза на окружающие тка­ни и от этого вида протезирования мно­гие клиники отказываются.

Таким образом, эксплантация наря­ду с другими видами трансплантации и пластических операций имеет чрезвычайно широкое распространение и открывает огромные перспекти­вы в плане лечения самых разнообразных заболеваний и травматических повреждений.