Г I МП МП. ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

Переломы, при которых плоскость излома идет под косым углом к оси
кости, называются косыми. При этих переломах не бывает много зубцов;
они обычно имеют острые углы, один отломок заходит за другой, что осо­
бенно ясно видно на рентгенограмме,
yr w | когда в одной, например, переднезад-

^^-~------------- — 1*^^ ней проекции отломки кажутся лежа-

щими правильно, а в другой -- отмеча­ется резкое их смещение (особенно при переломах бедра, плеча, больше-берцовой кости).

По соотношению отломков перело­мы бывают без смещения и со смеще­нием (рис 38) Смещение (dislocatio) отломков имеет различную степень вы­раженности - от совершенно незамет­ных форм до резких искривлений и укорочений конечности.

Смещение вызывается первичны­ми и вторичными причинами. Первич­ная причина это непосредственно внешняя сила, повлекшая к перелому кости. Вторичными причинами шля­ются эластическая ретракция мышц, рефлекторное их сокращение, влияние тяжести тела при падении (вторичный механический фактор), смешение вследствие неправильного подъема, переноски и транспортировки постра­давшего.

Различают следующие виды сме­щения по длине, боковое (по ширине), по осп (под углом), по периферии (ро­тационное) (рис. 39). Часто отельные виды смещения сочетаются.

Смещение по длине (dislocatio id longitudinem) встречается наиболее ча­сто при переломах длинных трубчатых костей. Один отломок скользит вдоль другого в направлении длинной оси кости (смещение по длине с захожде-

ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

пнем), частично соприкасаясь с ним При этом отмечается укорочение ко­нечности. Реже наблюдается смещение по длине с расхождением костных отломков, например при ннгерпозпцпи мышцы между концами отломков, что проявляется относительным удлинением конечности

Если отломки расходятся по направлению поперечника кости, то ого будет смещением по ширине (dislocatio ad latum). Обычно такого рода сме­щение наблюдается при поперечных переломах.

а

б

в

Pi ГС ^Я Г⁴

• смещение отломков при переломах плечевой каст на различных уровнях; ^в верхней трети; б — в средней трети; в- в нижней трети

Рис 19 П

но ^позможные смещения концов фрагментов при переломе: а - пол у пом, б

лл ^^Инс' ^в Ротационное; г по длине с захождением костных отломков; д - по

^{С е} Р^асхо/Кдением костных отломков

I ЛЛВ \ MIL ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

Смзщ&шё по ос и (dislocatio ad axin) образует угол на месте перелома и поэтом] называется смещением под углом. Угол, образуемый под действи­ем механическою фактора и сокращения (рефакции) мышц костными от­ломками, имеет различную величину и направление.

Смещение по периферии (dislocatio ad peripheriam) происходит вслед­ствие повороти одного из отломков кости, чаще периферическою, вокруг своей осп

Отдельного упоминания заслуживают так называемые отрытъи пере­ломы, в механогенезе которых имеет значение не только, а подчас и не столь­ко воздействующее на кость внешнее насилие, сколько натяжение мышц и связок. Обычно это около- или внутрисуставные краевые переломы.

Особое место по механизму травмы занимают переломы, возникаю­щие во время родового акта, сопровождающегося родовспоможением, акушерские переломы.

В зависимости от числа участков переломов одной кости могут быть одиночные переломы, когда перелом имеется в одном участке кости, и ино-нсеапвенные* когда перелом имеется в двух или более участках одной и топ же кости.

Если перелом одной кости сочетается с переломом другой, то говорят о сочетанием переломе.

Переломы бывают просты и осложненные. Последнее деление услов-так как все переломы в той или другой степени осложнены повреждени­ем мягких тканей. Однако оно це­лесообразно с точки зрения кли­нического течения, прогноза, ле­чения и исхода. К осложненным переломам относятся: перелом ко­стей черепа с одновременным по­вреждением мозга, переломы кос­тей таза с повреждением внутри-'шзовых органов, открытые пере­ломы (рана, инфекция) (рис. 40), переломы костей с разрывом сосу­дов и др.

Иногда выделяют комбиниро­ванны f переломы. Под ними по­нимают осложненные переломы, если осложнение не связано с местом перелома, например, перелом плеча и вывих в плечевом суставе, перелом черепа и разрыв печени и др.

ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

8.1. СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

Сращение кости после травмы - сложный и длительный биологичес­кий процесс, начинающийся непосредственно после перелома. Кровь, из­лившаяся из поврежденных внутри кос гных и мышечных кровеносных со­судов, и отечная жидкость образуют вокруг костных отломков эксграваза!, подвергающийся свертыванию. Уже со 2-го дня в него врастают мезенхи-мальные клетки с сосудистыми образованиями. Этот процесс активизиру­ется благодаря продуктам тканевого распада, образующимся в области пе­релома.

Организация и одновременное рассасывание экстравазата заканчивает­ся к 5-7-му дню и уже к 6-12-му дню после травмы на его месте образует­ся рыхлая соединительная ткань, связывающая отломки костей так называ­емой мягкой первичной костной мозолью, впоследствии преобразующейся в примитивную губчатую и, наконец, в зрелую костную ткань. Первые ба-лочки костной мозоли обнаруживаются уже через 4-5 дней после перелома. Первичная костная мозоль состоит из нескольких слоев: внутреннего (или эндостального), промежуточного (или интермедпарного), наружного (или перностального) и окружающего место перелома - параоссального. Все слон костной мозоли развиваются одновременно, но по величине и прочности они не одинаковы.

Эидостальный слой костной мозоли развивается из клеток эндоста и ретикулярных клеток костного мозга периферического и центрального кон­цов костных отломков. Размножающиеся молодые клетки заполняют де­фект между костными отломками и образуют единый эидостальный слон костной мозоли.

Интермедиарный слой развивается из клеточных элементов каналов

остеома, гаверсовых каналов кости и занимает промежуток между эндо-

гальным слоем и перпостальным. Этот слой тем менее выражен, чем

еньше смещение костных отломков, т.е. чем плотнее н точнее концы ко-

тных отломков соприкасаются друг с другом. Выраженность его зависит

^{01 тол}ВДшы коркового слоя кости.

Развитие периостольного слоя происходит благодаря размножению

^егок камбиального слоя надкостницы. Периостальный слой костной мо-

^,0ли самый массивный благодаря хорошей регенеративной способности

надкостницы. При сохранившейся надкостнице могут восстанавливаться

ачительные дефекты кости. II в то же время переломы шейки бедра, ла-

Свидной (скафоидной) кости кисти и других костей, не покрытых иадко-

' ичцеи, срастаются медленно и лишь при условии полного плотного

нжения и длительном иммобилизации отломков.

ГЛАВА MIL ДИАГНОСТИКА 11 ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

Из окружающих место перелома мягких тканей (мышц) образуется /ш-р&осса Ш1ьш спой костной мозоли. Он гем более выраженный, чем больше­му разрушению (ушиб, разрывы) подверглись окружающие место перело­ма мягкие структуры.

Одновременно с развитием мозоли образуется эндостальная новая кость, которая в конце концов закупоривает косгно-мозювой капал обоих фрагментов кости губчатой костной тканью. Таким образом, оказывается, что два костных конца заключены в массе мозоли, которая состоит из соеди­нительной ткани, хряща и губчатой кости. Кость и хрящ формируются в ос-фовки внутри мозоли. Эти островки могут сливаться, образуя очаги осгео-и той и хондроиднон ткани, замещающиеся впоследствии зрелой коегью. При точном сопоставлении и качественном обездвиживании достаточ­но хорошо кровоснабжаемых отломков возможно прямое костное сраще­ние посредством иптермедиариоП костной мозоли, что именуют первич­ным костный сращением.

Клинически различают четыре стадии сращения кости после перелома. Первая стадия- первичное спаяпие, или склеивание, отломков, насту­пает в течение первых 3-10 дней Отломки подвижны и легко смещаются. Вторая стадия - сращение отломков мягкой мозолью, продолжается 10-15 дней и более после травмы

Третья стадия - костное сращение отломков, наступает через 30- 90 дней после травмы. Окончание пои стадии определяется на основании клинических признаков: отсутствие симптома упругой деформации, т.е. податливости мозоли на изгиб, и безболезненность при этом в области пе­релома Рентгенологически вначале процесс осенфикации мозоли может быть еще не полностью завершен К концу ггого периода рентгенологиче­ски устанавливайся сращение отломков, что служит показанием к прекра­щению иммобилизации.

Ч< тверпшя стадия - функциональная перестройка кости, может про­должаться до года и более. Клинически и рентгенологически имеются при­знаки крепкою сращения отломков зрелой костью.

Процесс восстановления кости зависит от ряда общих и местных фак­торов. Среди общих факторов необходимо отметить возраст больною, его физическое и нервно-психическое состояние, конституцию, функцию эн­докринной системы, обмен веществ, питание и др.

Известно, что чем моложе человек, тем быстрее наступает у нею сра­щение костей Так, например, сращение закрытого перелома бедренной ко­сти у младенца наступает в течение 1 месяца, у 15-летнего юноши - через 1,5-2 месяца, у 30-летнего мужчины - через 2,5-3 месяца , а у 50-60-лет­него - через 3^\ месяца.

ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

Гппшеипе костей замедляется при расстройствах функции яiдокрин-
, жГ Гнарушеииях обмена веществ, при авитаминозе, диабете луче-
Zболезни Тпериод беременности и лактации, У лиц с выраженной ане-
: Г J, оте'ииемией, при длительном введении ^»»' ^£
тизона преднизалона, дикумарпна и гепарина, особенно если последние
применялись в течение некоторого времени вместе.
' Процесс восстановления кости после травмы в значительно,6ошеи
степени определяется анатомическими особенностями и -*»^^
рами, проявляющимися или действующими в зоне перелом Прежде се
го на скорость сращения оказывают влияние локализация ^^"₀.
пень сращения отломков и тип перелома. Косые и вилообразные препо
мы с большими, хорошо соприкасающимися поверхностями и ломосрас
таются быстрее, чем поперечные. Скорее срастаются вколоченные, поднад
костипчные и хорошо вправленные переломы. _iiMT(,_nn....

Процесс образования костной мозоли резко тормозится при ин^фпейи цпп м>п ких тканей (мышца, фасция, связка) между постными спл^ми, также при наличии большой гематомы между отломками и вокруг ни . Чем больше повреждение питающих кость сосудов и надкостницы, менее благоприятны условия для сращения отломков.

Процесс репаратпвнон регенерации чаще нарушается при о.крышх переломах, особенно инфицированных. Обширные поиравден^игкил тканей, костного мозга, эндоста, надкостницы и самой кости при о крышм переломе, значительное нарушение васкуляризацпи в зоне перел i у к снижению резистентности тканей к инфекции и замедлению j

восстановления кости. кости

Нередко причиной задержки сращения или полного ^иеСР*^"^_тл0М. при переломе является недостаточная, не исключающая дшьк ков, часто прерываемая и слишком кратковременная иммобилизац .

8.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Проявления переломов характеризуются общими и ^местны""_к^с™™£ мами. Из общих симптомов при переломах могут наблюдаться шо , ч "отеря, _С1111Дром длительного «давлении, жировая »&п^ ^

Более информативными для постановки диагноза nej
местные симптомы: боль, припухлость, нарушение ФУН™¹» «" ^

^формация, укорочение конечности, ненормальная (ложная;
"ость, крепитация (.хруст) костных отломков. ^ ^ ^^ _исла

Воль ощущается больным сразу же после перелома, прт * _быва_

бевает в покое и усиливается при всяком движении конечное! .

ГЛ MW Mil 111 vniOCTHKA II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

ет сильнее, если отломки кости имеют острые края, травмирующие мягкие iMiui. если отмечаются повреждение нервов, большое кровоизлияние, по­вышенна* болевая чувствительность. Боль беспокои i меньше или отсутст­вует при некоторых заболеваниях нервной системы, сопровождающихся нарушением проводимости и восприятия. Обнаруживая строго ограничен­ную болезненность при пальпации поврежденной кости, в некоторых слу­чаях можно точно определить место перелома. Иногда тгот признак явля­ется ведмцнм, например, при переломе ребер. Боль не всегда бывает глав­ным симптомом, так как появляется и при ушибах, и при растяжениях, и при трещинах, и при надломах.

Припухлость и кровоподтек в области перелома определяются очень часто Величина припухлости зависит от степени сопутствующего повреж­дения мягких тканей и кровоизлияния в них

Объем кровоизлияния зависит от степени разрыва сосудов костного мозга, периостальиых и мышечных. Так, например, при переломе костей голени количество излившейся крови в зону повреждения достигает 500 мт, при вертельных переломах бедренной кости - от 100 до 500 мл и более, при переломах диафнза бедренной кости - от 700 мл до 1 л, при переломах таза - от небольшого количества до 2 л и более.

Нарушения функции в одних случаях вообще не бывает, в других - ого основной признак перелома. Например, при переломе какой-либо крупной кости нижней конечности пострадавший после травмы не может стать на ногу.

Деформация в области перелома может быть резко выраженной (ис­кривление конечности укорочение и др.), а иногда и вообще не определя­ется (перелом костей черепа, таза, поднадкостничные переломы и др.). Де­формация определяется не только при смещении отломков поврежденной сти, но и при ушибах мягких тканей, растяжениях, разрывах. Укорочение конечности наблюдается при смещении отломков по дли­не и под углом. Редко встречается относительное удлинение конечности ы гтерпознции мягких тканей между концами костных отломков. Ненормальная подвижность кости на месте повреждения является аб-тным признаком перелома. Ложная подвижность наиболее хорошо выражена при диафизарных переломах и менее - при переломах ребер и других плоских костей. Наконец, этот симптом может вообще не опреде­ляться, например при вколоченных и околосуставных переломах.

1 вш взять одной рукой участок кости выше перелома, а другой - ниже

и осторожно сделать движение в противоположном направлении, то при

гто* можно ощутить шум 1 рения концов отломков друг о друга так nasi ■-

naeivi> >,„,_мш„„ _иш,_рищ Стремиться специально ощутить крепига-