ВПРАВЛЕНИЕ ДВУСТОРОННЕГО ВЫВИХА НИЖНЕЙ ЧЕЛКХТП
После обезболивания путем введения в область височно-нижнечелюст-ных суставов 1% раствора новокаина больного усаживаю! в стоматологическое кресло, голову его фиксируют на подголовнике. Обернув большие пальцы марлевыми салфетками, надавливают ими на жевательную поверхность моляров, охватывая остальными пальцами нижнюю челюсть снизу. Смещают нижнюю челюсть вниз и вперед. Затем движением назад и вверх направляют суставные головки в ямки. При вправлении ощущается характерный щелчок.
После вправления вывиха рекомендуется на 1,5-2 недели ограничить
движения челюсти пращевиднон повязкой.
Основной опасностью при вправлении вывиха является вторичный перелом или вторичное повреждение сосудов и нервов. Это может произойти при грубом применении чересчур большой силы. Существует неправильное представление, что для вправления вывиха необходимо применение большой физической силы. На самом деле это не так: нужна ловкость и даже некоторая нежность, особенно при использовании рычагового метода. Знание механизма травмы, точное представление о том пути, который прошел суставной конец в момент вывиха, и умение расслабить мышцы соответствующими приемами (наркоз, предварительное расслабление мышц вследствие свешпвання конечности и т.п.), системность и спокойствие при выполнении заранее намеченных манипуляций в свежих случаях должны дать желаемый эффект.
Трудность вправления вывиха зависит не только от характера самого вывиха, но в первую очередь от времени, прошедшего с момента вывиха до начала вправления. Чем короче это время, тем больше шансов на успех. Каждый лишний час промедления усложняет процесс вправления, так как ведет к рефлекторным, а потом и к стойким структурным изменениям в мышцах, которые заканчиваются их соединительнотканным перерождением.
Если в первые часы не представляет особых трудностей расслабить и растянуть мышечные группы, вызвавшие вторичное смещение суставною конца, то сделать это через много дней, когда мышцы заменились «*«""£ гелыюгкаииымп, рубцово-перерождеиными тяжами, гораздо труднее, ри-ходится насильственно разрывать соединительнотканные сращения и ру -новые тяжи
При застарелых вывихах мышцы и связки рубцово перерождаю!ся. сумка сморщивается, суставная впадина авпустевает и выполняйся с и ""тельно-тканными сращениями. При таких условиях бескровно впраьи. вывих обычными приемами, даже под глубоким наркозом, не удльт
ГЛАВА \111. ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ
Р1Д хирургов п травматологов используют в отдельных случаях перед вправлением застарелого вывиха предварительное вытяжение большими грузами (в течение 3-4 недель, например при вывихах бедра). Такая подготовка путем постепенного растягивания и расслабления мышц значительно облегчает вправление.
Оперативное вправление вывиха состоит в том, что обнажается суставная впадина, освобождается от сращении и рубцов, затем удаляются ущемляющие головк) кости части сморщенной сумки, рассекаются рубцовые тяжи, представляющие собой остатки растянутых и сдавленных мышц, и головка ставится на место. Если суставная капсула очень изменилась, а мышцы сильно сократились и рубцово переродились, репозицию производить не стоит. В таких случаях рациональнее выполнить резекцию головки, что дает в дальнейшем гораздо большие возможности движений в суставе. Кровавая репозиция при застарелых вывихах ведет к анкилозу и туго-иодвижности в суставе. Вследствие изменений в сумке, мышцах и связочном аппарате динамические условия в суставе, мышцах настолько ухудшаются, что в послеоперационном периоде невозможно добиться восстанов-тения функции
У ослабленных и пожилых (в возрасте старше 70 лет) людей в тгих случаях более целесообразно произвести экономную резекцию и зашить суставную сумку. Фиксация сустава в течение нескольких дней в функционально выгодном положении, раннее начало движений без нагрузки, а затем длительная тренировка до полного восс гановления функции дает вполне удовлетворительные результаты, особенно при вывихах в плечевом и локтевом суставах.
Вторая задача при лечении вывиха - удержание суставных концов после вправления в нормальном положении В большинстве случаев, если вывихи не сопровождаются переломом суставной впадины, это не представляет трудностей. Обычно достаточно мягкой повязки. Однако, учитывая большие разрушения связок, мышц и суставной сумки, следует быть очень осторожным с последующей нагрузкой на сустав.
Третья задача - доишься полного восстановления функции в кратчайший срок С этой целью применяются массаж, лечебная физкультура, ванны, фпзпо- и механотерапия.
Применять активные движения можно уже со второго-третьего дня после вправления вывиха при условии, что эти движения проводятся постепенно и систематически. Ранние движения ускоряют рассасывание гематомы, улучшают крово- и лимфообращение в области поврежденных мышц, связок и, наконец, самого сустава, что способствует более быстрому заживлению поврежденных тканей. Систематизированные упражнения придают
ГЛАВА XIII ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ
этому заживлению правильное направление, постепенно укрепляя сустав и развивая мышцы, создавая возможность более быстрого и полного восстановления трудоспособности.
Преждевременная нагрузка, требующая больших размахов движении, связанная с усилием и напряжением поврежденных мышц, является крайне вредной и опасной: поврежденные мышцы могут не справиться с этим н при соогветствующем напряжении не дать необходимой устойчивости неокрепшему суставу, что легко ведет к привычному вывиху.
Как показывает изучение отдаленных результатов, вывихи представляют собой гораздо более тяжелые повреждения, чем об этом принято думать.
Отмечаются такие последствия вывиха, часто связанные с длительной последующей иммобилизацией сустава: 1) деформирующие процессы в суставной сумке и в прилежащих мягких тканях (деформирующий артрит); 2) оссифицирующие процессы в суставной сумке и прилежащих мяисмх тканях (myositis ossificans); 3) декальцинация (деминерализация) суставных концов кости (пятнистая костная атрофия); 4) некротические процессы в суставных концах кости в виде участков просветления, образования
полостей и очагов уплотнения.
Итак, можно сделать вывод, чго длительная иммобилизация после вправления вывиха не нужна. Кроме того, необходимо избегать преждевременной нагрузки, а также поспешной выписки больного на раооту, поскольку это может повести к повторным вывихам. Систематическая гимнастика и постепенная тренировка, подготавливающая сустав к работе, укрепляет ею и предохраняют от повторных вывихов. При правильном последующем лечении в случаях, когда вправление произошло гладко, без всяких осложнений, прогноз хороший.
Плохой прогноз у тех больных, у которых все лечение ограничилось вправлением вывиха без последующего рентгенологического контроля и динамического наблюдения, а также у больных с наличием предрасположенности к повторным вывихам, выражающейся, во-первых, в несоответствии суставных концов (маленькая суставная впадина при большой i оливке), во-вторых, в чрезмерной растянутости суставной сумки и, в-третьих, в слабости связочного и мышечного аппарата.
Вывихи, повторяясь все чаще и чаще, переходят в так называемые привычные вывихи. Они встречаются а основном в плечевых н височно-н
нечелюстных суставах. ~ ,, _„mmT_
Радикальное лечение привычных вывихов - оперативное. Оно свод ся к ушиванию сумки и к различным способам фиксации разоол тайне у става при помощи мышечной или фаецнальной пластики.
ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ
8. ПЕРЕЛОМЫ
Перелом (fractura) - частичное или полное нарушение целости кости, вызванное быстродснств\ющнм внешним насилием, или возникшее в результате патологического состояния кости
Неполный перелом, при котором кость при сгибании ломается лишь частично нл внутренней стороне (подобно сгибаемому пруту), называется надпомом (infractio).
Трещина (fissura) - частный случай надлома. Это нарушение целости кости, которое идет не через всю ее толщину, так что прилегающие к трещине поверхности кости между собой не расходятся. Трещина наблюдается иногда в виде изолированного повреждения в плоских костях (кости свода и основания черепа, лопатка и др.).
В зависимости от происхождения переломы делятся на врожденные и прнооретенные.
Врожденные переломы развиваются во внутриутробном периоде. Нередко они бывают множественными и происходят вследствие повреждений живота матери или болезнен и неполноценности костного скелета плода, не следует относить к внутриутробным переломы в результате примене-н я c.IJIbl пр„ ИзВЛеЧе„ни плода (переломы бедра, плеча, ключицы) во вре-мя родов {шутриродовая травма).
7^2ГН "Р"°брете""ых «шеломов выделяют травматические и пато-ских Ътк™РаВМаТИЧеСК'1е ПереЛ°МЫ возн-<ают под влиянием механиче-ск х ™Г^ПаТ0Л°ГИЧеСКИе ~ вс»вие предшествующих патологиче-ГГГГ К0С™ (°СТе0М!1ел11Т' ^Ркулез, сифилис, эхинококк ко-Эти перелое """ МСТаСТа3 °ПуХ°Л" В К0СТЬ> сирингомиелия и пр.). или после нГя ^ Г,Р0,!СХОДНТЬ даже ^3 какого-либо внешнего насилия
-в" ~ Г ГеГ Г 'Г*™ ПРИ 3" — Н6 М0ЖСТ
ми (самопроизвольным") У РеЛ°МЫ TOa НаЗЫВают спвнтанш^
при которых не нарушена ueZT скрытым относят переломы,
это переломы с ^ZZ^Z" К°ЖН°'° ПОКРова- °™Рь™ переломы -
поврежденного сегмента (рГЛТГ' ШЖН0Г° П°,ф°Ва (раН°П) В °блаСТ" ломы, возникающие не в момент ;„ "°Р"'"'0 от^тыми называют пере-
первон помощи, при зранспортнровкеТт п л "°СтауЮЩ™ <ПРИ оказаН""
мягкие ткани и кожу олнпт L г Лш' °Д влпянием воздействия на
До настоящего врТГни Z°*т™Ш"ХС» ™™™ «ости,
чом при любом iionr.™ ,,„, П011н°и ясности: считать открытым пере-
г-оврежденпи покровов в зоне перелома „ли только тогда.
ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ
Рис. 27. Открытый перелом обеих костей предплечья на границе нижней и средней третей |
когда кожная рана сообщается раневым каналом с поврежденной костью. А.В. Каплан предлагает делить открытые переломы на проникающие, т.е. сообщающиеся с раной мягких тканей, и непроникающие, не сообщающиеся с кожной раной.
Открытые переломы в мирное время составляют не более 10° о, но
они гораздо более опасны послед-1__________________________________
ствиямн, так как легко инфицируются. Особую разновидность открытых переломов представляют переломы от ранения огнестрельным оружием (огнестрельные переломы). Они отличаются от неогнестрельных обширностью и большей тяжестью повреждения мягких тканей и кости в связи со специфическим ударно-взрывным действием повреждающего снаряда, обладающего большой кинетической энергией.
Огнестрельные переломы в прошедших войнах составляли более 90°о всех переломов
В зависимости от локализации в той или иной части кости переломы делятся на эпифизарные (рис. 28), мспшфизарные, диафнзарные. Наиболее часто встречаются диафнзарные переломы, реже бывают эпифизарные (внутрисуставные) и мегафизарные (внееуставные).
Эпифизарные переломы наиболее тяжелые: часто они ведут к смещению суставных концов костей и подвывихам; при них резко нарушается конфигурация сустава, а по окончании лечения может остаться стойкое ограничение подвижности.
Мстафи-щтыс переломы не- ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ РеДко являются фиксированными взаимным сцеплением одного отломка с другим. Иначе они называ- Рис. 28. Травматический отрыв дис-1°тся вколоченными, так как при них тального эпифиза плеча
l6*dk 22Ъ
ГЛАВ V МП. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ
один отломок кости внедряется в другой. Надкостница при этих переломах часто не повреждается и перелом образует ряд трещин в виде продольных, лучистых, спиральных линий; крепитация отсутствует и почти никогда не оывасг смещения
V детей часто имеют место так называемые подиадкостничиые переломы (по типу «зеленой веточки»), когда при большой эластичности надкостницы последняя остается неповрежденной, несмотря на нарушение целости компактного вещества кости.
Разъединение кости под влиянием травмы но линии росткового хряща называется травматическим тифизеолизом. Если смещение эпифиза сопровождается отрывом кусочка костной ткани, то говорят об остеоэгшфи-зеолиж Эпнфизеолнзы наблюдаются в детском и юношеском возрасте, когда еще не произошло полное окостенение ростковой зоны кости
Нередко в литературе и особенно в практике точная анатомическая локализация перелома подменяется условной: например, существует условное разделение уровня перелома на «трети» по длиннику трубчатой кости (перелом в верхней, средней и нижней трети). Иногда для уточнения локализации перелома используют анатомические термины, присвоенные данной области: например, перелом хирургической шейки плеча, субкапнталь-ный перелом шейки бедра, надлодыжковый перелом.
В зависимости от механизма происхождения различают переломы от сдааяеньш. сгибания, сдвига, скручивания и отрывные (в результате резко-ю сокращения мышц) (рис. 29).
ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ
При переломе кости учитываются ее свойства - эластичность (упругость) и хрупкость. Если у детей кости обладают определенной эластичностью, го с возрастом она уменьшается, поэтому в большинстве случаев при воздействии внешней силы кость не сгибается, а ломается.
Переломы могут происходить как от прямого, так и от непрямо, о внешнего усилия При прямом воздействии перелом возникает обычно на месте приложения усилия, при непрямом - в отдалении от места приложения силы Повреждающая сила может действовать мгновенно в виде толчка (удара) или более медленно (продолжительно). Поэтому степень разрушения кости определяется быстротой и продолжительностью воздействия внешнего травматического фактора и направлением силы его.
Перелом от сдавления или сжатия может произойти в продольном или поперечном направлении к оси кости. Длинные трубчатые кости легче повреждаются при сдавленип в поперечном направлении, чем в продольном. При сд.твленпп в продольном направлении трубчатые кости очень устойчивы, и если перелом происходит, например, при падении с высоты, то он, как прашпю, вколоченный. При вколоченных переломах более плотная и узкая часть кости (диафиз) внедряется в более мягкую и широкую час I ь - ме-*афцз и эпифиз. Обычно это наблюдается при переломах в области шейки оедра, верхней трети плеча и большеберцовой кости.
Типичными переломами от сдавления (compressio) являются переломы гел позвонков, которые сплющиваются, вследствие чего получается так называемый компрессионный перстом (рис. 30). Подобные переломы могут
а
Рис зо Т
". ipii типа сгибатсльного перелома тел позвонков: а клиновидный
^ ом, вызванный вертикальным сдавленном, б раздробленным перелом,
J i тын резким сгибанием; * переломовывнх, вызванный сгибанием со
Щсиисм вперсд по горизонтальной плоскости
ГЛАВА Mil. ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ
встречаться и в других плоских костях. При очень большой механической силе, сдавливающей кость, может произойти не только сплющивание, но и полное раздробление кости.
Рис. 31. Перелом от сгибания |
Переломы от сгибания могут
происходить ог прямого и непрямо
го насилия (рис. 31). Кость сгибает
ся за пределы своей упругости, на
выпуклой стороне образуется раз
рыв поверхностных ее частей с це
лым рядом идущих в различных на
правлениях трещин, п кость ломает-
_______________________________ Ья, образуя иногда треугольный ос
колок; последний в некоторых слу
чаях может отойти от кости. Наличие такого клина считается характерным
при таком этих переломов.
\1ногиоско1ьчашыс и раздробленные переломы возникают в результате прямого разрушительного воздействия грубой силы (рис. 32). Как правило,
огнестрельные переломы бывают многооскольчаты-ми (рис. 33).
Переломы от сдвига наступают под влиянием действия двух параллельных, противоположно направленных сил. По направлению линии излома это обычно поперечные переломы.
Рис 32. Чрсзмыщелковый многооскольчатый перелом п 1вча со смещением косгных отломков |
Переломы от скручивания диафиза кости по продольной осп называются пюрзионнылш н имеют винтообразную (спиральную)
____________________________________ линию излома. Эти перело-
Р1М,-1(в мы чаще бывают в больших
ппГгГ* К0С1ЯХ ( ДР°' ППеЧ0' бешьшеберцовая кость). Перелом кости происходит вдали от точки приложения силы при фиксированном положс-
ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ
нин одною из концов кости. Это бывает, например, при падении во время
катания на коньках, лыжах.
Отрывные переломы происходят вследствие сильных мышечных сокращений (рис. 34), наступающих внезапно; при этом отрываются костные участки (рис. 35), к которым крепятся сухожилия, связки, мышцы (перелом лодыжек, пяточной кости и т.д.).
Рис. 2>?>. Многооскольчатый огнестрельный перелом бедра |
Ряд переломов, возникающих при сходном механизме повреждения, имеющих одну и ту же морфологическую картину, называют типичными или классическими. Часто им присваивается имя автора, впервые описавшего такой перелом, например, перелом лучевой кости в типичном месте: разгибательный перелом Кол-лиса и сгибательный перелом Смита, перелом лодыжек Дюпюнтрена, перелом таза Мальгеня и др.
Рис 34 Отрывной перелом локтевого отростка |
В зависимости от направления линии излома к оси кости переломы делятся на поперечные, продольные, винтообразные, косые (рис. 36).
Рис. 35. Отрывной перелом мыщелка плеча |
При поперечных переломах плоскость перелома идет поперечно, почти под прямым углом к осп кости. Поверхность перелома всегда представляется неровной, зазубренной. Иногда поперечные переломы комбинируются с продольной трещиной, образуя так называемые Т-образные и V-образные переломы, которые нередко наблюдаются в нижних эпифизах плечевой, бедренной и большеберцовой костей.
Продольные переломы характеризуются тем, что плоскость перелома совпадает с длинной осью трубчатой кости. Они встречаются редко и иногда являются частью Т-образных переломов (внутри- и околосуставных).
Под винтообразными, или спиральными, понимают переломы, возникающие вследствие скручивания кости вокруг своей оси, когда поверхность перелома проходит спирально, образуя на одном отломке заостренный крап, а па другом - соответствующую впадину (рис. 37).
Дата добавления: 2015-02-23; просмотров: 1176;