ВПРАВЛЕНИЕ ДВУСТОРОННЕГО ВЫВИХА НИЖНЕЙ ЧЕЛКХТП

После обезболивания путем введения в область височно-нижнечелюст-ных суставов 1% раствора новокаина больного усаживаю! в стоматологи­ческое кресло, голову его фиксируют на подголовнике. Обернув большие пальцы марлевыми салфетками, надавливают ими на жевательную поверх­ность моляров, охватывая остальными пальцами нижнюю челюсть снизу. Смещают нижнюю челюсть вниз и вперед. Затем движением назад и вверх направляют суставные головки в ямки. При вправлении ощущается харак­терный щелчок.

После вправления вывиха рекомендуется на 1,5-2 недели ограничить

движения челюсти пращевиднон повязкой.

Основной опасностью при вправлении вывиха является вторичный пе­релом или вторичное повреждение сосудов и нервов. Это может произой­ти при грубом применении чересчур большой силы. Существует непра­вильное представление, что для вправления вывиха необходимо примене­ние большой физической силы. На самом деле это не так: нужна ловкость и даже некоторая нежность, особенно при использовании рычагового мето­да. Знание механизма травмы, точное представление о том пути, который прошел суставной конец в момент вывиха, и умение расслабить мышцы со­ответствующими приемами (наркоз, предварительное расслабление мышц вследствие свешпвання конечности и т.п.), системность и спокойствие при выполнении заранее намеченных манипуляций в свежих случаях должны дать желаемый эффект.

Трудность вправления вывиха зависит не только от характера самого вы­виха, но в первую очередь от времени, прошедшего с момента вывиха до на­чала вправления. Чем короче это время, тем больше шансов на успех. Каж­дый лишний час промедления усложняет процесс вправления, так как ведет к рефлекторным, а потом и к стойким структурным изменениям в мышцах, которые заканчиваются их соединительнотканным перерождением.

Если в первые часы не представляет особых трудностей расслабить и растянуть мышечные группы, вызвавшие вторичное смещение суставною конца, то сделать это через много дней, когда мышцы заменились «*«""£ гелыюгкаииымп, рубцово-перерождеиными тяжами, гораздо труднее, ри-ходится насильственно разрывать соединительнотканные сращения и ру -новые тяжи

При застарелых вывихах мышцы и связки рубцово перерождаю!ся. сумка сморщивается, суставная впадина авпустевает и выполняйся с и ""тельно-тканными сращениями. При таких условиях бескровно впраьи. вывих обычными приемами, даже под глубоким наркозом, не удльт

ГЛАВА \111. ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

Р1Д хирургов п травматологов используют в отдельных случаях перед вправлением застарелого вывиха предварительное вытяжение большими грузами (в течение 3-4 недель, например при вывихах бедра). Такая подго­товка путем постепенного растягивания и расслабления мышц значитель­но облегчает вправление.

Оперативное вправление вывиха состоит в том, что обнажается сустав­ная впадина, освобождается от сращении и рубцов, затем удаляются ущем­ляющие головк) кости части сморщенной сумки, рассекаются рубцовые тяжи, представляющие собой остатки растянутых и сдавленных мышц, и головка ставится на место. Если суставная капсула очень изменилась, а мышцы сильно сократились и рубцово переродились, репозицию произво­дить не стоит. В таких случаях рациональнее выполнить резекцию головки, что дает в дальнейшем гораздо большие возможности движений в суставе. Кровавая репозиция при застарелых вывихах ведет к анкилозу и туго-иодвижности в суставе. Вследствие изменений в сумке, мышцах и связоч­ном аппарате динамические условия в суставе, мышцах настолько ухудша­ются, что в послеоперационном периоде невозможно добиться восстанов-тения функции

У ослабленных и пожилых (в возрасте старше 70 лет) людей в тгих случаях более целесообразно произвести экономную резекцию и зашить суставную сумку. Фиксация сустава в течение нескольких дней в функцио­нально выгодном положении, раннее начало движений без нагрузки, а за­тем длительная тренировка до полного восс гановления функции дает впол­не удовлетворительные результаты, особенно при вывихах в плечевом и локтевом суставах.

Вторая задача при лечении вывиха - удержание суставных концов по­сле вправления в нормальном положении В большинстве случаев, если вывихи не сопровождаются переломом суставной впадины, это не пред­ставляет трудностей. Обычно достаточно мягкой повязки. Однако, учиты­вая большие разрушения связок, мышц и суставной сумки, следует быть очень осторожным с последующей нагрузкой на сустав.

Третья задача - доишься полного восстановления функции в кратчай­ший срок С этой целью применяются массаж, лечебная физкультура, ван­ны, фпзпо- и механотерапия.

Применять активные движения можно уже со второго-третьего дня по­сле вправления вывиха при условии, что эти движения проводятся посте­пенно и систематически. Ранние движения ускоряют рассасывание гемато­мы, улучшают крово- и лимфообращение в области поврежденных мышц, связок и, наконец, самого сустава, что способствует более быстрому зажив­лению поврежденных тканей. Систематизированные упражнения придают

ГЛАВА XIII ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

этому заживлению правильное направление, постепенно укрепляя сустав и развивая мышцы, создавая возможность более быстрого и полного восста­новления трудоспособности.

Преждевременная нагрузка, требующая больших размахов движении, связанная с усилием и напряжением поврежденных мышц, является край­не вредной и опасной: поврежденные мышцы могут не справиться с этим н при соогветствующем напряжении не дать необходимой устойчивости неокрепшему суставу, что легко ведет к привычному вывиху.

Как показывает изучение отдаленных результатов, вывихи представля­ют собой гораздо более тяжелые повреждения, чем об этом принято ду­мать.

Отмечаются такие последствия вывиха, часто связанные с длительной последующей иммобилизацией сустава: 1) деформирующие процессы в суставной сумке и в прилежащих мягких тканях (деформирующий артрит); 2) оссифицирующие процессы в суставной сумке и прилежащих мяисмх тканях (myositis ossificans); 3) декальцинация (деминерализация) сустав­ных концов кости (пятнистая костная атрофия); 4) некротические процес­сы в суставных концах кости в виде участков просветления, образования

полостей и очагов уплотнения.

Итак, можно сделать вывод, чго длительная иммобилизация после вправления вывиха не нужна. Кроме того, необходимо избегать преждевре­менной нагрузки, а также поспешной выписки больного на раооту, по­скольку это может повести к повторным вывихам. Систематическая гимна­стика и постепенная тренировка, подготавливающая сустав к работе, ук­репляет ею и предохраняют от повторных вывихов. При правильном по­следующем лечении в случаях, когда вправление произошло гладко, без всяких осложнений, прогноз хороший.

Плохой прогноз у тех больных, у которых все лечение ограничилось вправлением вывиха без последующего рентгенологического контроля и динамического наблюдения, а также у больных с наличием предрасполо­женности к повторным вывихам, выражающейся, во-первых, в несоответ­ствии суставных концов (маленькая суставная впадина при большой i оли­вке), во-вторых, в чрезмерной растянутости суставной сумки и, в-третьих, в слабости связочного и мышечного аппарата.

Вывихи, повторяясь все чаще и чаще, переходят в так называемые при­вычные вывихи. Они встречаются а основном в плечевых н височно-н

нечелюстных суставах. ~ ,, _„_mmT_

Радикальное лечение привычных вывихов - оперативное. Оно свод ся к ушиванию сумки и к различным способам фиксации разоол тайне у става при помощи мышечной или фаецнальной пластики.

ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

8. ПЕРЕЛОМЫ

Перелом (fractura) - частичное или полное нарушение целости кости, вызванное быстродснств\ющнм внешним насилием, или возникшее в ре­зультате патологического состояния кости

Неполный перелом, при котором кость при сгибании ломается лишь ча­стично нл внутренней стороне (подобно сгибаемому пруту), называется надпомом (infractio).

Трещина (fissura) - частный случай надлома. Это нарушение целости кости, которое идет не через всю ее толщину, так что прилегающие к тре­щине поверхности кости между собой не расходятся. Трещина наблюдает­ся иногда в виде изолированного повреждения в плоских костях (кости свода и основания черепа, лопатка и др.).

В зависимости от происхождения переломы делятся на врожденные и прнооретенные.

Врожденные переломы развиваются во внутриутробном периоде. Не­редко они бывают множественными и происходят вследствие повреждений живота матери или болезнен и неполноценности костного скелета плода, не следует относить к внутриутробным переломы в результате примене-н я c._{IJIbl пр}„ _Из_ВЛе_Че„ни плода (переломы бедра, плеча, ключицы) во вре-мя родов {шутриродовая травма).

7^2Г^Н "^Р"°^брете""^ых «шеломов выделяют травматические и пато-ских Ътк™^{РаВМаТИЧеСК}'^{1е ПереЛ}°^{МЫ возн}-<ают под влиянием механиче-ск х ™Г^^ПаТ0Л°^{ГИЧеСКИе} ~ ^вс»вие предшествующих патологиче-ГГГГ ^К0С™ ⁽°^{СТе0М!1ел11Т}' ^Ркулез, сифилис, эхинококк ко-Эти перелое """ ^{МСТаСТа3} °^ПуХ°^Л" ^{В К0СТЬ}> сирингомиелия и пр.). или после нГя ^ ^Г,Р0,!^{СХОДНТЬ даже} ^3 какого-либо внешнего насилия

-в" ~ Г ГеГ Г 'Г*™ ^{ПРИ 3}" — ^{Н6 М0ЖСТ}
ми (самопроизвольным") ^{У РеЛ}°^{МЫ TOa НаЗЫВают} спвнтанш^

при которых не нарушена ueZT скрытым относят переломы,

это переломы с ^ZZ^Z" ^К°^ЖН°'° ^ПОКР^ова- °™Рь™ переломы -

поврежденного сегмента (рГЛТГ' ^ШЖН0Г° ^П°^,ф°^{Ва (раН}°^{П) В} °^блаСТ" ломы, возникающие не в момент ;„ "°^Р"'"'^{0 от}^тыми называют пере-

первон помощи, при зранспортнровкеТт п л "°^СтауЮЩ™ <^ПР^{И оказаН}""
мягкие ткани и кожу олнпт L г ^Лш' °^{Д влпяние}м воздействия на

До настоящего врТГни Z°*^т™^Ш"^ХС» ™™™ «ости,
чом при любом iionr.™ ,,„, ^П011н°и ясности: считать открытым пере-

г-оврежденпи покровов в зоне перелома „ли только тогда.

ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

когда кожная рана сообщается ра­невым каналом с поврежденной костью. А.В. Каплан предлагает делить открытые переломы на про­никающие, т.е. сообщающиеся с раной мягких тканей, и непроника­ющие, не сообщающиеся с кожной раной.

Открытые переломы в мирное время составляют не более 10° о, но

они гораздо более опасны послед-1__________________________________

ствиямн, так как легко инфициру­ются. Особую разновидность открытых переломов представляют перело­мы от ранения огнестрельным оружием (огнестрельные переломы). Они отличаются от неогнестрельных обширностью и большей тяжестью по­вреждения мягких тканей и кости в связи со специфическим ударно-взрыв­ным действием повреждающего снаряда, обладающего большой кинетиче­ской энергией.

Огнестрельные переломы в прошедших войнах составляли более 90°о всех переломов

В зависимости от локализации в той или иной части кости перело­мы делятся на эпифизарные (рис. 28), мспшфизарные, диафнзарные. Наиболее часто встречаются диа­фнзарные переломы, реже бывают эпифизарные (внутрисуставные) и мегафизарные (внееуставные).

Эпифизарные переломы наибо­лее тяжелые: часто они ведут к сме­щению суставных концов костей и подвывихам; при них резко нару­шается конфигурация сустава, а по окончании лечения может остаться стойкое ограничение подвижности.

Мстафи-щ_тыс переломы не- ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ Р^еДко являются фиксированными взаимным сцеплением одного от­ломка с другим. Иначе они называ- Рис. 28. Травматический отрыв дис-¹°тся вколоченными, так как при них тального эпифиза плеча

^l6*dk 22Ъ

ГЛАВ V МП. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

один отломок кости внедряется в другой. Надкостница при этих переломах часто не повреждается и перелом образует ряд трещин в виде продольных, лучистых, спиральных линий; крепитация отсутствует и почти никогда не оывасг смещения

V детей часто имеют место так называемые подиадкостничиые перело­мы (по типу «зеленой веточки»), когда при большой эластичности надкост­ницы последняя остается неповрежденной, несмотря на нарушение целос­ти компактного вещества кости.

Разъединение кости под влиянием травмы но линии росткового хряща называется травматическим тифизеолизом. Если смещение эпифиза со­провождается отрывом кусочка костной ткани, то говорят об остеоэгшфи-зеолиж Эпнфизеолнзы наблюдаются в детском и юношеском возрасте, когда еще не произошло полное окостенение ростковой зоны кости

Нередко в литературе и особенно в практике точная анатомическая ло­кализация перелома подменяется условной: например, существует услов­ное разделение уровня перелома на «трети» по длиннику трубчатой кости (перелом в верхней, средней и нижней трети). Иногда для уточнения лока­лизации перелома используют анатомические термины, присвоенные дан­ной области: например, перелом хирургической шейки плеча, субкапнталь-ный перелом шейки бедра, надлодыжковый перелом.

В зависимости от механизма происхождения различают переломы от сдааяеньш. сгибания, сдвига, скручивания и отрывные (в результате резко-ю сокращения мышц) (рис. 29).

ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

При переломе кости учитываются ее свойства - эластичность (упру­гость) и хрупкость. Если у детей кости обладают определенной эластично­стью, го с возрастом она уменьшается, поэтому в большинстве случаев при воздействии внешней силы кость не сгибается, а ломается.

Переломы могут происходить как от прямого, так и от непрямо, о внеш­него усилия При прямом воздействии перелом возникает обычно на месте приложения усилия, при непрямом - в отдалении от места приложения си­лы Повреждающая сила может действовать мгновенно в виде толчка (уда­ра) или более медленно (продолжительно). Поэтому степень разрушения кости определяется быстротой и продолжительностью воздействия внеш­него травматического фактора и направлением силы его.

Перелом от сдавления или сжатия может произойти в продольном или поперечном направлении к оси кости. Длинные трубчатые кости легче по­вреждаются при сдавленип в поперечном направлении, чем в продольном. При сд.твленпп в продольном направлении трубчатые кости очень устойчи­вы, и если перелом происходит, например, при падении с высоты, то он, как прашпю, вколоченный. При вколоченных переломах более плотная и уз­кая часть кости (диафиз) внедряется в более мягкую и широкую час I ь - ме-*афцз и эпифиз. Обычно это наблюдается при переломах в области шейки оедра, верхней трети плеча и большеберцовой кости.

Типичными переломами от сдавления (compressio) являются переломы гел позвонков, которые сплющиваются, вследствие чего получается так на­зываемый компрессионный перстом (рис. 30). Подобные переломы могут

а

Рис зо Т

". ipii типа сгибатсльного перелома тел позвонков: а клиновидный

^ ом, вызванный вертикальным сдавленном, б раздробленным перелом,

^{J i} тын резким сгибанием; * переломовывнх, вызванный сгибанием со

^{Щсиисм вп}ерсд по горизонтальной плоскости

ГЛАВА Mil. ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

встречаться и в других плоских ко­стях. При очень большой механи­ческой силе, сдавливающей кость, может произойти не только сплю­щивание, но и полное раздробление кости.

Переломы от сгибания могут
происходить ог прямого и непрямо­
го насилия (рис. 31). Кость сгибает­
ся за пределы своей упругости, на
выпуклой стороне образуется раз­
рыв поверхностных ее частей с це­
лым рядом идущих в различных на­
правлениях трещин, п кость ломает-
_______________________________ Ья, образуя иногда треугольный ос­
колок; последний в некоторых слу­
чаях может отойти от кости. Наличие такого клина считается характерным
при таком этих переломов.

\1ногиоско1ьчашыс и раздробленные переломы возникают в результате прямого разрушительного воздействия грубой силы (рис. 32). Как правило,

огнестрельные переломы бывают многооскольчаты-ми (рис. 33).

Переломы от сдвига на­ступают под влиянием дей­ствия двух параллельных, противоположно направ­ленных сил. По направле­нию линии излома это обычно поперечные пере­ломы.

Переломы от скручива­ния диафиза кости по про­дольной осп называются пюрзионнылш н имеют вин­тообразную (спиральную)

____________________________________ линию излома. Эти перело-

_Р1М,-_1(в мы чаще бывают в больших

ппГгГ* ^{К0С1ЯХ ( ДР}°' ^ППеЧ0' бешьшеберцовая кость). Перелом кости происходит вдали от точки приложения силы при фиксированном положс-

ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

нин одною из концов кости. Это бывает, например, при падении во время

катания на коньках, лыжах.

Отрывные переломы происходят вследствие сильных мышечных со­кращений (рис. 34), наступающих внезапно; при этом отрываются костные участки (рис. 35), к которым крепятся су­хожилия, связки, мышцы (перелом лоды­жек, пяточной кости и т.д.).

Ряд переломов, возникающих при сходном механизме повреждения, имею­щих одну и ту же морфологическую кар­тину, называют типичными или классиче­скими. Часто им присваивается имя авто­ра, впервые описавшего такой перелом, например, перелом лучевой кости в типич­ном месте: разгибательный перелом Кол-лиса и сгибательный перелом Смита, пе­релом лодыжек Дюпюнтрена, перелом та­за Мальгеня и др.

В зависимости от направления линии излома к оси кости переломы делятся на поперечные, продольные, винтообразные, косые (рис. 36).

При поперечных переломах плоскость перелома идет поперечно, почти под пря­мым углом к осп кости. Поверхность пере­лома всегда представляется неровной, за­зубренной. Иногда поперечные переломы комбинируются с продольной трещиной, образуя так называемые Т-образные и V-образные переломы, которые нередко на­блюдаются в нижних эпифизах плечевой, бедренной и большеберцовой костей.

Продольные переломы характеризуются тем, что плоскость перелома совпадает с длинной осью трубчатой кости. Они встречаются редко и ино­гда являются частью Т-образных переломов (внутри- и околосуставных).

Под винтообразными, или спиральными, понимают переломы, возни­кающие вследствие скручивания кости вокруг своей оси, когда поверх­ность перелома проходит спирально, образуя на одном отломке заострен­ный крап, а па другом - соответствующую впадину (рис. 37).