ТЕОРИИ НАРКОЗА

Механизм наркоза интересовал исследователей с момента открытия эфирной анестезии, однако первые теории, основанные на изучении изме­нении в клетках мозга, появились в начале XX в.

Наиболее распространенные из них объясняют наркоз с точки зрения физических и химических свойств наркотического вещества. С развитием физиологии ЦНС и высшей нервной деятельности упор в поиске приемле­мой гипотезы был сделан на изменениях физиологического состояния раз­ных отделов головного мозга. Как выяснилось, механизмы клеточною нар­коза и наркоза у высокоорганизованного организма принципиально раз­личны.

Еще Г1.М. Сеченов считал, что в состоянии наркоза происходит целена­правленное торможение головного мозга, которое распространяется на бо­лее низкие отделы и спинной мозг. Н.Е. Введенский (1903) показал, что торможение развивается при условиях длительного воздействия сверх­сильных раздражителей, а чрезмерными являются такие раздражители, ко­торые превышают предел функциональной подвижности (лабильности) клетки. Наркотическое вещество резко снижает лабильность нейронов, и в них развивается наркотическое торможение.

B.C. Галкин (1953) разработал теорию, согласно которой действие нар­котика на ЦНС выражается в последовательно наступающем торможении Коры, а затем подкорковых образований. По его мнению, на первом этапе происходит активное торможение в коре головного мозга, на втором - тор­можение коры с высвобождением подкорки с возможной положительной ее индукцией, что проявляется стадией возбуждения, на третьем - торможе­ние и коры, и подкорки - фаза наркотического сна.

ГЛАВА XI. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

П.К. Анохин связал механизм наркоза с ретикулярной формацией ство­ла головного мозга. Предложенная им гипотеза основана на неравной чув­ствительности разных отделов головного мозга к наркотическому вещест­ву где наиболее чувствительной является ретикулярная формация. Ретику­лярная формация связана со многими центрами коры мозга и надкорковы-ми структурами. Под действием наркотика уменьшается ее активизирую­щее влияние на кору и подкорковые структуры; наступает наркотический сон.

2.2. СТАДИИОДНОКОМПОНЕНТНОГОНАРКОЗА

В клиническом течении однокомпонентного наркоза (на примере эфи­ра) различают четыре стадии.

/ стадия (анальгезии) наступает постепенно через 3-5 мин от начала наркоза. Сознание угасает вплоть до его выключения В этой стадии выс­шая нервная деятельность подвергается наибольшему испытанию, созда­ется субъективное отношение больных к наркозу.

Все параметры выглядят как до начала наркоза: окраска кожных покро­вов нормальная, показатели гемодинамики и дыхания на исходном уровне. Рефлексы, как правило, повышены. На всякое раздражение больной реаги­рует резче, чем обычно. Все осложнения в этот период носят рефлектор­ный характер: бронхоспазм, ларингоспазм, рефлекторная остановка дыха­ния, сердца. По мере усыпления чувство боли прогрессивно угнетается и наступает полная анальгезия. Это стадия рауш-наркоза (оглушения), кото­рый применяется как самостоятельное анестезиологическое пособие при краткосрочных вмешательствах (вправление вывихов, вскрытие абсцесса, жстракция зуба).

// стадия (возбуждения) наступает с момента утраты сознания, для эфира обычно через 6-8 мин Для этой стадии характерно выраженное дви­гательное возбуждение, дыхание учащено, отмечаются тахикардия, повы­шение АД, гиперемия кожных покровов. Зрачки расширены, не реагируют на свет. Можег быть рвота. Всякое раздражение (операция) в лог период нежелательно, так как вызывает неконтролируемые действия со стороны больною.

III стадия (хирургическая) позволяет выполнять хирургические вме­шательства и является задачей общего обезболивания. Классическим явля­ется разделение хирургической стадии наркоза на четыре уровня (Гведел, 1937). Все подуровни III стадии наркоза в чистом виде своеобразны и от­личаются одна от другой по состоянию дыхания, сердечно-сосудистой де­ятельности степени релаксации скелетной мускулатуры и рефлексам.

ГЛАВА XI. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Со времен H.II. Пирогова уровни хирургической стадии наркоза наи­более удобно определять но глазным рефлексам. К ним относятся непроиз­вольная подвижность глазных яблок, роговичный рефлекс, реакция зрачка на свет. Эгп рефлексы связаны с глазодвигательным центром продолгова­того мозга, расположенным вблизи центров дыхания и кровообращения, поэтому с их помощью можно косвенно судить о степени угнетения дыха­ния и сердечной деятельности.

1-й уровень наркоза называется уровнем движения глазных яблок (к концу этого уровня непроизвольное движение глазных яблок прекращает­ся и они занимают центральное положение); 2-й - уровень роговичного ре­флекса (окончание этого уровня отмечается по пропаданию роговичного рефлекса); 3-й - уровень расширения зрачка; и, наконец, 4-й - паралич глазных рефлексов, при котором наблюдается также полное угнетение ди-афрагмального дыхания. При углублении наркоза наступают паралич ды­хательного и сосудодвигательного центра и смерть.

IV стадия - пробуждение. Выход из эфирного наркоза происходит в обратном порядке введения в наркоз. Однако процесс пробуждения более длительный.

2.3. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К НАРКОЗУ

Подготовке больных к наркозу следует уделять особое внимание Она начинается с личного контакта врача-анесгезиолога с больным. Предвари­тельно анестезиологу необходимо ознакомиться с историей болезни и уточнить показания к операции, а все интересующие его вопросы он дол­жен выяснить сам лично

При плановых операциях анестезиолог начинает осмотр и знакомство с больным за несколько дней до операции. В случаях экстренных вмеша­тельств осмотр проводится непосредственно перед операцией.

Анестезиолог обязан знать род занятий пациента, не связана ли его "фудовая деятельность с вредным производством (атомная энергия, хими­ческая промышленноегь и др.). Большое значение имеет анамнез жизни больного: перенесенные заболевания (сахарный дпабег, ИБС и перенесен­ные инфаркты миокарда, гипертоническая болезнь), регулярно принимае­мые лекарства (глюкокортикоидные юрмоны, инсулин, гипотензивные средства). Особо следует выяснить переносимость лекарственных препа­ратов (аллергический анамнез).

Врач, проводящий анестезию, должен быть хорошо осведомлен о со­стоянии сердечно-сосудистой системы, легких, печени. В число обязатель-

ГЛАВА XI. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

пых метопов обследования больного до операции входят: общин анаши крови и мочи, биохимический анализ крови, свертывание крови (коагуло-ц\шма). В обязательном порядке должны быть определены группа крови и Rh-прннадлежносгь. Производят также электрокардиографию. Примене­ние ингаляционного наркоза заставляет уделять особое внимание исследо­ванию функционального состояния дыхательной системы производят спирографию, определяю! пробы Штанге и Сообразе: время, на когорое больной может задержать дыхание на вдохе и выдохе. В предоперационном периоде при плановых операциях следует по возможности провести кор­рекцию имеющихся нарушении гомеостаза. В экстренных случаях подго­товка проводится в ограниченном объеме

После оценки состояния больного анестезиолог устанавливает степень операционного риска и выбирает метод обезболивания Огепень операци­онного риска отражает прогноз течения наркозного и ближайшего постнар­козного периодов. Наиболее известна оценка степени риска, предложенная Н.Н Малиновским (1973). В ее основу положен балльный принцип оцен­ки объема предполагаемого вмешательства, хирургической патологии, со­путствующих заболевании и возраста. В соответствии с количеством бал­лов различают малые степени риска (I-I1), риск умеренной (III) степени и большой риск (IV-V степени).

Человек, которому предстоит операция, естественно, обеспокоен, по­этому необходимы участливое отношение к нему, разъяснение необходи­мости операции Такая беседа может быгь эффективнее, чем действие ус­покоительных средств. Однако не все анестезиологи одинаково убедитель­но могут общаться с больными. Состояние тревоги у больного перед опе­рацией сопровождается выбросом адреналина из мозгового слоя надпочеч­ников, повышением обмена веществ, в связи с чем затрудняется проведе­ние анестезии и повышается риск развития сердечных аритмий. Поэтому всем больным перед операцией назначается премедикация. Ее проводят с учетом психоэмоционального состояния больного, его реакции на заболе­вание и предстоящую операцию, особенностей самой операции и ее про­должительности, а также возраста, конституции и анамнеза жизни.

Премедикация при плановой операции начинается за несколько дней до операции с перорального назначения транквилизаторов пли барбитура­тов. При экстренной операции целесообразно проведение премедикацин непосредственно на операционном столе под наблюдением анестезиолога. В день операции больною не кормят. До операции следует опорожнить желудок, кишечник, мочевой пузырь. В экстренных случаях это делается при помощи желудочного зонда, мочевого катетера. При наличии у больно­го зубных протезов их обязательно извлекают

ГПАВАХ1.ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

До наркоза для профилактики аспирации желудочного содержимого можно однократно ввести ашацидное вещество. Для уменьшения объема желудочной секреции и кислотности вместо антацпдиых средств можно использовать блокатор Н₂-гистамнновых рецепторов желудка (цгшетидии,

раншгшбии) или водородной помпы (омспразол, амез н др.).

Непосредственно перед операцией назначается прямая премедпкация. Она преследует цели:

• Седативное действие и амнезия -эффективная премедпкация подав­ляет повышение кортизона в крови при напряжении. Наиболее уни­версальны морфии и его производные, бепзодпазепнны (диазепйлл. тазепам и др.), нейролептики (дроперидот).

• Анальгезия - она особенно важна в случае имеющегося до операции болевого синдрома. Применяют наркотические анальгетики.

• Торможение парасимпатической нервной системы - предупреждение вагусной остановки сердца. Она достигается применением атропи­на. У больных, страдающих глаукомой, атропин заменяется метаци-иом.

В премедикацию нужно включать антигистамипные препараты (диме­дрол, тиюльфен, страстна) с учетом того, что всякая операция и наруше­ние целостности тканей вызывают высвобождение гистампна, а это может привести к нежелательным реакциям (бронхоспазм, тахикардия, снижение АД). Седатнвный эффект антигнетаминиых средств используют для потен­цирования наркоза.

Препараты вводят, как правило, внутримышечно за 30-60 мин до па-чала анестезин.

Все больные, которым проведена премедпкация, доставляются в опе­рационную на каталке в сопровождении медперсонала.

2.4. ИНГАЛЯЦИОННЫЙ Н\РКОЗ

Ингаляционный наркоз основпн на введении общих анестетиков в ви­де пара или 1аза через дыхательные пути с последующей диффузией п\ из альвеол в кровь. Насыщение организма ингаляционным анестетиком и вы­деление последнего зависят от препарата, его концет рации во вдыхаемой смеси, растворимости в крови и тканях, а также от состояния дыхания и кровообращения больного.

Различают масочный и пнтубацпонныи методы ингаляционного нарко­за. Масочный метод может быть применен как с помощью простой маски Эсмарха, так и посредством специальной наркозной аппаратуры. Он при-

ГЛАВА XI. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

меняется при непродолжительных операциях и манипуляциях не требую­щих управляемого дыхания и мышечной релаксации

В качестве газообразных анесгегиков используют закись азота и цик­лопропан; наиболее употребительными жидкими летучими анестетиками являются эфир, фтороган, трпхлорэтилен (трилен).

Эфир -это прозрачная бесцветная жидкость со специфическим резким запахом. Под действием света и воздуха разлагается, поэтому его хранят в темных флаконах с притертой крышкой. Пары эфира в смешении с кисло­родом взрывоопасны. К положительным свойствам эфира относят его большую терапевтическую шпроту - разницу между дозой, вызывающей хпр)ргическую стадию наркоза, и токсичной дозой, а также возможность использовать в малоприспособленных условиях. Отрицательные свойства: усыпление эфиром продолжительно и плохо переносится больным; очень выражена стадия возбуждения; эфир вызывает раздражение верхних дыха­тельных путей, возбуждает симпатоадреналовую систему; стадия пробуж­дения также весьма длительна.

Фторотаи - прозрачная жидкость со сладковатым запахом. Не взры­воопасен. Значительно сильнее эфира, поэтому требует для своего приме­нения специальной аппаратуры. Обладает небольшой терапевтической ши­ротой, передозировка фторотана проявляется брадикардией, снижением АД. Являясь больше анестетиком, чем анальгетиком, часто используется в качестве элемента смешанной (с закисью азота и кислородом) и комбини­рованной анестезии.

Закись азота - бесцветный инертный газ с приятным сладковатым за­пахом. Не воспламеняется, однако в сочетании с эфиром и кислородом под­держивает горение, а в смеси с хлорэтнлом, эфиром, циклопропаном в оп­ределенных концентрациях - взрывоопасна. К отрицательным свойствам закиси азота относится малая наркотическая мощность, поэтому чаще она применяется как компонент смешанной или комбинированной общей ане­стезии. Во избежание гипоксии содержание закиси азота во вдыхаемой смеси не должно превышать 80° о. Закись азота в обычно принятых концен-1рациях не обладает токсическим действием. Противопоказаний к анесте­зии закисью азота нет.

Трпхлорэтилен обладает выраженным анальгетпческнм действием. Смена стадий анестезии происходит быстро. Не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей. Обладает большой анестетической мощнос­тью и легкой управляемостью уровнем анестезии.

В чистом виде для длительных операций не используется, так как в больших дозах вызывает аритмию, угнетение дыхания и сердечной дея­тельности. Трпхлорэтилен используют только по открытому и полуоткры-

ГЛАВА XI. ОБЕЗБОЛИВАНИЬ

тому контурам, поскольку при соприкосновении с натронной известью он разлагается с образованием угарного газа и фосгена.

Циклопропан - бесцветный газ с характерным запахом. При анестезии циклопропаном наркоз наступает быстро и без возбуждения, отсутствует неблагоприятное влияние на гемодинамику. Выход из наркоза длится 5-7 мин. Ограничивают широкое применение циклопропана в клинике его взрывоопасность и дороговизна.

Комбинация циклопропана с закисью азота и кислородом получила на­звание смеси Шепна-Ашмаиа.

Аппаратура и методы ингаляционного наркоза. Основное назначе­ние аппаратов для ингаляционного наркоза заключается в доставке к ды-хагельным путям больного наркотических средств в газо- или парообраз­ной фазе в составе газовой смеси, содержащей не менее 20% кислорода и практически лишенной С0₂- Нагрузка на дыхательную систему больного при этом должна быть минимальной. Современный уровень развития анестезиологии и международные стандарты предъявляют дополнитель­ные требования к аппаратуре: наличие резервного источника кислорода, сигнализация о снижении давления кислорода, блокировка подачи закиси азота при уменьшении давления кислорода, обеспечение разборности ды­хательного контура для последующей дезинфекции и стерилизации, по­вышение безопасности аппарата для больных и обслуживающего персо­нала.

Современный наркозный аппарат состоит из четырех частей: 1 - систе­мы высокого давления (баллоны с редукторами); 2 - системы дозиметров Для газообразных веществ; 3 - испарителей для летучих жидких анестети­ков; 4 - дыхательного контура.

В баллонах содержат газы, применяемые при наркозе: кислород - под Давлением 150 атм, закись азота - 50 атм и циклопропан - 6 атм. В целях безопасности баллоны окрашены в различные цвета: для кислорода - голу­бой, для закиси азота - серый, для циклопропана - красный В зарубежных странах принята иная расцветка баллонов.

Редукторы снижают давление газа, подводимого к наркозному аппара­ту. До 3-4 атм. Они снабжены манометрами, показывающими давление в оаллопе. Количество кислорода в баллоне можно определить по показани­ям манометра на редукторе. Для этого достаточно объем баллона (обычно 40 пли 10 л) умножить на давление. Результат соответствует количеству ли­тров газообразного кислорода. Так как закись азота в баллоне содержится ^{в ж}»Дком виде, показания манометра на баллоне не зависят от ее «шшчест-^иг*- Для определения количества закиси азота в баллоне его необходимо взвесить

ГЛАВА \1. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Дозиметры включены в контур вдоха наркозного аппарата. Газообраз­ное вещество через систем)' шлангов и редукторов поступает в дозиме1р, что я позволяет подводить заданный объем наркотического газа к больно­му Обычно используют поплавковые дозиметры, рассчитанные на поток uiu or 1 до 10 л в минут) (для закиси азота и кислорода). Дозированная по-1ЭЧТ1 жидких наркотических веществ осуществляется при помощи испари­телей, в которых эти вещества испаряются и уже в виде паров вдыхаются больным. Простейшие испарители позволяют подавать наркотик (чаще ч}>ир) только в приблизительной концентрации. Реальная концентрация бу-ici зависеть от температуры воздуха, падения температуры испаряющего­ся наркотика, количества налитого наркотика, величины газотока и других параметров, Термокомпенсированные испарители наряду с дозирующими кранами имеют тепловые водяные баки или автоматические устройства, ниве 1пр\ющие влияние внешних условий на концентрацию анестетика в 1лзовоп смеси Эти испарители применяются для таких мощных наркоти­ческих веществ, как фгоротан.

Дыхательный контур включает в себя гофрированные шланги, клапа­ны, дыхательный мешок (мех) и маску пли ингубациониую трубку. Суще­ствуют четыре метода (контура) проведения ингаляционного наркоза: от­крытый, полуоткрытый, полузакрытый и закрытый.

При ткрытои методе больной вдыхает анестетик вместе с возтухом и йыдыхаст его в окружающую атмосферу Простейшим методом наркоза по отхрытом> кон гуру является наркоз эфиром с использованием маски Эс-марха. Наркоз по о [крытому контуру применяется при отсутствии балло­нов с кислородом (рис 1)

При полуоткрытом методе больной вдыхает анестетик из аппарата, re изонаркогпческая смесь изолирована от окружающего воздуха, а выдыхаемый ыз полностью выбрасывается в окружающую атмосферу «рис. 2)

Полузакрытый метод предусматривает, что больной вдыхает наркоти­ческую смесь из замкнутого пространства, а выдыхаемый воздух с нарко­тическим препаратом частично отводится в атмосферу, частично вновь ис­пользуется при вдохе. Это позволяет значительно сократить количества применяемы* наркотика и кислорода. Другим достоинством является ми­нимальная потеря больным тепла и влаги (рис. 3).

Закрытый истод предусматривает и вдох, и выдох в замкнутой спсте--чо1 метод требует самою тщательною контроля за газовым составом вдыхаемом смеси. Привлекательной является ею экономичность (рис 4).

При проведении наркоза методом с реверсией газов (полузакрытый или закрытый контуры) в дыхательный контур включается адсорбент - ус-

ГЛАВА XI. ОБЕЗБОЛИВАНИИ

------ —^

Рис. 1. Принципиальная схема открытой системы: / - маска; 2 - клапан выдоха; 3 штнт; 4 - клапан вдоха; 5 - испаритель

тройство для поглощения избытка С0₂. В качестве химического поглотите­ля используется натронная известь (рис. 5).

Современные отечественные анестезиологи пользуются аппаратами для ингаляционного наркоза третьего («Полинаркон-2», «Полинаркон-2П») и четвертого («Полинар-

кон-4» и «Полинаркон-5») поко- , v у

ленин (рис. 6). Кроме ингаляци- \ Ф^, *rt

онного масочного наркоза, они дают возможность проводи п> ИВЛ ручным способом (мехом или дыхательным мешком) или автоматическим посредством подключения отечественною или зарубежного аппарата ИВЛ. Имеются также: переносной ап­парат для дачи наркоза и прове­дения ИВЛ дыхательным меш­ком в любых лечебных учрежде­ниях, в военно-полевых услови­ях н в пунктах скорой помощи - р_>1С 2. Принципиальная схема полуоткры-«Наркон-2»; аппараты прерывп- той системы / дозиметр; 2- испаритель; ⁰¹ою потока, применяемые в 3 предохранительный клипам; клапан стоматологии и гинекологии, - вдоха; 5- шланг; б клап.ш гыдоха, / ма-ПАПП-2, НЛПП-4; портагив- ска; Л' дыхательный мешок

ГЛАВ \ XI. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

NbO

ш

О;

4

Рис. 3 Принципиальная схема полузакрытой системы: /- дозиметр; 2 - испари­тель, 3 - клапан вдоха, 4, S - шланги; 5 - тройник; 6 - маска; 7, // - предохрани­тельные клапана, 9 ~ клапан выдоха; 10 - место для подключения адсорбера; У 2 дыхательный мешок

4 Принципиальна* схема закрытой системы: /- дозиметр; 2 - испаритель. J -ан вдох*; 4 ШЛПНП1 5 маска. 6 тройник; 7 клапан выдоха; Л' адсорбер: фаните 1ьныи к ълпап. Ш дыхптелышй мешок

ГЛАВА XI. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

нып аппарат с автономным пита­нием - АН-2; наркозные ингаля­торы для самостоятельного дыха­ния - «Трингал» и «Трилан».

Дыхательная аппаратура. Современный дыхательный аппа­рат имеет:

• Компрессор для ИВЛ.

• Инжекторный вакум-отсос.

• Ротаметр-дозатор газов. Возможности дыхательного

мониторинга: давление в дыха­тельном контуре, содержание кис­лорода во вдыхаемом воздухе и уг­лекислого газа - в выдахаемом, ре­альный дыхательный объем и ми­нутный объем дыхания. Дополни­тельно можно проводить пульсок-симетршо (определение парцпапь-ного давления кислорода в крови) и контроль концентрации анесте­тика на вдохе.

Старые респираторы типа РО имели меховую пневмоспстему, В пневмосистемах второго поколе­ния газопоток прерывается в со­ответствии с заданными парамет­рами (типа «Фаза»). Современ­ная аппаратура имеет пневмосис-гему третьего поколения, в кото­рой стоят шаговые электромото­ры и смесь подается под задан-^ным давлением.

Встроенный микропроцессор позволяет регулировать распреде­ление газовой смеси в легких, оп­ределяя податливость легких («компласгапс») и сопротивление чихательных путей («резнс-епс»). К лому классу относятся Р^пирпторы фирм «Дрстер», ^кгсгрем», «Бенкет», «Хпрапа».

Рис. 5. Принципиальная схема маятни­ковой системы: У - пнтубацпоииая труб­ка; 2 - предохранительный клапан; 3 дозиметр; 4 - дыхательный мешок: 5 -адсорбер

1*1 Н**-ь«Ч&