ГЛАВА XI. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Рис К. Отапы лпрингоскопип при интубации трахеи

Рис 0. Прпшшпиатьная схема интубации трахеи

После интубации трахеи трубку подключают к наркозному аппарагу и приступают к ПВЛ

К осложнениям интубации трахеи oiносят: 1) неправильное положение грубки. В процессе интубации возможно введение трубки в пищевод. Во­время нераспознанная пищеводная интубация па фоне введения миорелак-сантов грозит тяжелой гипоксией и остановкой кровообращения. При вне-енпи грубки и пищевод и начале ПВЛ слышен характерный «хлопающий» звук выхождепия Bonyxi из пищевода, происходит раздувание желудка,

ГЛАВА XI. < )ЬЕ <Г>( >ЛГШЛНИЕ

>то визуально определяется вздутием в шпгастральиоп области. Кроме го-ю, грубка может быть ошибочно введена чрезмерно глубоко в ip.ixeio и по­пасть в главный бронх (чаще - в правый), что может привести к ателекта­зу левого легкого. Данное осложнение выявляется аускультациеи легких; 2) травматические осложнения: поломка зубов, травма слизистой оболочки глотки, зева, надгортанника, повреждение голосовых свя.ок и подсвязоч-ного пространства, а также разрыв пищевода - наиболее грозное осложне­ние, которое может привести к гнойному медиастпнигу и смерти; 3) ре­флекторные осложнения: ларингоспазм, аритмии, остановка сердца. От осложнения, как правило, развиваются при недостаточной глубине вводно­го наркоза. С целью профилактики остановки сердца в премедикащпо в обязательном порядке включают атропин; 4) инфекционные осложнения: после операции возможно развитие ларингита, трахеита, отека подсвязоч-ного пространства. После окончания операции и восстановления адекват­ного самостоятельного дыхания и мышечного тонуса следует санирован» бронхиальное дерево (произвести аспирацию слизи из грахеоброихиалъио-го дерева) и больного экстубнровать (извлечь трубку из трахеи). Перед экс-тубацнеп манжету интубацпониои трубки надо опорожни 1ь В случаях большой травматичной операции и у ослабленных больных возможно про­ведение продленной ПВЛ в послеоперационной палате.

Искусственная вентиляция легких. Ее осуществляют при помощи специальных аппаратов автоматически или вручную с использованием ды­хательного мешка или меха. Аппараты для ПВЛ могут применяться как в операционной вместе с аппаратами для ингаляционного наркоза или для проведения внутривенного наркоза с ПВЛ, так и в реанимации. Различают аппараты:

• Работающие по объему - переключение с вдоха на выдох у них про­исходит после поступления в легкие определенно] о, заранее задан­ного объема газа. При изменении минутного обтема дыхания (МОД) меняется частота дыхания, а установленный обьем остается неиз­менным. К этой группе относятся наиболее распространенные аппа­раты типа РО (РОЗ, РО-5, РО-6 различных модификации). Работающие по давлению - переключение с вдоха на выдох происхо­дит по достижении определенного давления в дыхательных путях. При изменении сопротивления дыхательных путей, податливости легких и грудной клетки показатели дыхательного объема, МОД н частоты дыхания меняются. Эти аппараты используются для прове­дения вспомогательной вентиляции легких, те. у больных с сохра­ненным, но неадекватным спонтанным дыханием.

ГЛАВА XI. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

• Работающие по частоте - переключение с вдоха на выдох происходит но истечении определенного, заранее заданного времени, отведенною для каждой фазы. При изменении МОД меняется дыхательный объем, а частота остается неизменной. К этой группе аппаратов относятся ап­параты «Фаза», а также «Энгстрем» (Швеция), «Дрегер» (ФРГ). МОД устанавливают по специальной номограмме. Можно использо­вать результат предоперационной спирографии. Главным критерием пра­вильности параметров ИВЛ являеюя поддержание нормального газового состава крови, а также показатели адекватной гемодинамики. Более безо­пасной для больного считается умеренная гипервентпляция (рС0₂ артери­альной крови 30-35 мм рт. ст.).

Выбор режима проводимой ПВЛ зависит от ее целей и состояния боль­ного Чаще всего используется режим с положительным давлением на вдо­хе и пассивным выдохом.

Недостатками ПВЛ следует признать:

• Нефпзиологпчность, машннообразность дыхания, когда вентилиру­ются одни и те же участки легких одним и тем же объемом и отсут­ствуют периодические глубокие вдохи, что приводит к развитию ате­лектазов с угрозой послеоперационной пневмонии. Этот недостаток пытаются нивелировать включением в работу аппарата режима удво­енного объема: при длительной операции (более 2 ч) раз в час легкие трижды раздуваются вдвое большим обьемом газа, чем обычно. В аппаратах последнего поколения режим удвоенного объема работает автоматически

• Нефпзиологпчность механизма поступления газа в легкие: при ПВЛ это происходит за счет повышенного давления при входе, а в обыч­ных условиях - вследствие присасывающего действия грудной клет­ки, что является также одним из механизмов венозного возврата кро­ви к сердцу. Таким образом ИВЛ приводит к нарушению физиоло­гичного венозного возврата к сердцу

• Воздух или газонаркогическая смесь, поступающая в трахею, долж-

ны быть увлажнены и обогреты, а это весьма затруднительно при проведении ИВЛ ИВЛ нарушает нормальный дренаж мокрош, что приводи! к увеличению риска послеоперационных легочных ослож­нении.

В последние годы разработан меюд высокочастотной струнной и ин­фекционной ИВЛ (ПВЛ ВЧ). Частота дыхания при этом методе превышает 60 и может достигать 300 и более. Газообмен в легких происходит без экс­курсии грудной клетки, что является большим преимуществом для легоч­ной хируршн. Главные проблемы при ПВЛ ВЧ - увлажнение подаваемою

ГЛАВА XI. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

кислорода, а также поддержание нормального КОС крови, в связи с чем не­обходим тщательный его контроль. Метод ИВЛ ВЧ является также пер­спективным в практической реанпмаюлогпи.

Миорелаксапты (курареподобиые вещества). Мышечные релаксанты применяются, как правило, вместе с анестетиками при проведении инкуба­ционного наркоза. Они значительно уменьшают расход ингаляционных анестетиков и позволяют провести наркоз меньшей глубины, создают воз­можность для осуществления ИВЛ.

По продолжительности действия различают миорелаксапты короткого действия (5-10 мин), средней продолжительности (20-50 мин) и длитель­ного действия (более часа). Длительность действия релаксантов в значи­тельной степени определяется их химическим строением.

По механизму действия миорелаксапты делятся на три группы: 1) не-деполярнзующпе конкурентного и неконкурентного действия; 2) деполяри­зующего действия; 3) смешанного типа. Большинство известных препара­тов относится к недеполяризующим конкурентным средствам: тубокура-рнн. панкуроний (павулон), пнпекуроний (ардуан), атракурий (тракрнум). Они блокируют посгеинаптическую мембрану и, занимая ее рецепторы, тормозя г действие ацетилхолина, препятствуя возникновению деполяриза­ции. Эти миорелаксапты имеют достаточно эффективных антагонистов (антихолннэстеразные вещества).

Деполяризующие миорелаксанты вызывают стойкую и длительную де­поляризацию в отличие от ацетилхолина. Они не имеют эффективных фар­макологических ашагонистов, которые можно было бы использовать в клинике. Кроме того, они приводят к выходу ионов калия из скелетных мышц в кровь, что может стать причиной возникновения ряда побочных эффектов, в частности кардноарптмий. В настоящее время широкое приме­нение получил только один препарат данной группы -дитилин (лишении, сукеаметоний). Основным показанием к его применению является интуба­ция трахеи.

Длительное время было распространено мнение, что последователь­ность выключения разных групп мышц универсальна для всех мпорелак-сантов. Однако оказалось, что это не так. Неодинаковая последователь­ность релаксации мышц связана с особенностями химического строения препарата.

Одним из самых Грозных осложнении применения миорелаксантов яв­ляется продленное annoj. Причинами его могут стать:

Низкий уровень псевдохолиюстеразы, которая разлагает сложные эфиры типа днтилина. Эти наблюдается у тяжелых ослабленных больных

ГЛАВА XI. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

• Кумуляция миорелаксантов - накопление в крови продуктов гидроли­за мпорелаксангов, также обладающих курареподобным действием.

• Развитие «двойного блока», когда при многократном введении депо­ляризующего дитплииа характер блока меняется на антидеполяризу-