ИХ ПРОФИЛАКТИКА II ЛЕЧЕНИЕ

Обследование систем жизнеобеспечения, адекватная подготовка в пре­доперационном периоде, совершенная оперативная техника, щадящее ана-томичное отношение к тканям в период самой операции и ранняя активи­зация ботьнот в послеоперационном периоде позволяют снизить вероят­ность развития послеоперационных осложнении.

■

ГЛАВА X ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

Осложнения со стороны системы дыхания. Включаюг ocipyio дыха­тельную недостаточность, трахеит, бронхи г, пневмонию, плеврит, втелек-газ, абсцесс ле] кого.

Пневмония - самое частое осложнение послеоперационное периоде. Частота послеоперационных пневмоний не зависит от вида анестезин. Од­нако длительное lb операции и наркоза, погрешности при ею проведении увеличивают возможность развития послеоперационной пневмонии Наи­более часто пневмония развивается на 2-6-е сутки после операции. В осно­ве патогенеза послеоперационных пневмоний лежат нарушения дренаж­ной функции бронхиального дерева, обусловливающие попадание в него инфицированных инородных частиц и задержку выведения секрета, нару­шения вентиляции легких и легочного кровообращения, эндо- и экзогенная инфекция. Неэффективное дыхание может быть в связи с болью, так как при болях объем вдоха уменьшается, а кашель затруднен. Легочная венти­ляция становится аритмичной (задержки сменяются учащением дыхания). При длительном и значительном болевом раздражении дыхание становит­ся частым и поверхностным. Насыщение крови кислородом снижается, развиваются респираторный ацидоз и гипоксемия. Посленаркозное угнете­ние дыхания связано с тем, что анестетики и некоторые препараты, исполь­зуемые для премедикацин (атропип+ морфии), вызывают угнетение легоч­ной вентиляции, продолжающееся 4-5 ч.

Второй причиной неэффективного дыхания может быть асфиксия - за­трудненное поступление воздуха и кислорода через верхние дыхательные пути. Асфиксия - патологическое состояние, которое обусловливает остро пли подостро протекающую гипоксию и шперкапнию и проявляется тяже­лым расстройс1вом деятельности нервной системы, дыхания и кровообра­щения.

(телектаз - состояние легкого или его части, при ко юром альвеолы не содержат или почти не содержат воздуха, поэтому представляются спав­шимися. Ателектаз может быть функциональным -- пшовентиляционный. Это ателектаз нижних или прилежащих к позвоночнику отделов легких вследствие их недостаточной вентиляции у ослабленных лежачих боль­ных.

Рефлекторный ателектаз - тотальный или обширный, развивающий­ся в результате бронхоспазма или хирургического вмешательства па легких или при раздражении слизистой оболочки дыхательных путей В ателекта-зированных участках легких прекращается дыхание. Это ведет к кислород­ному голоданию и, если присоединяется инфекция, развивается пневмо­ния.

ГЛАВАХ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

Дня профилактики возможных осложнении со стороны органов дыха­ния надо предупредить переохлаждение больного как накануне операции, так и в операционной. Необходимы адекватное обезболивание, активная тактика ведения в послеоперационном периоде, тщательный уход, дыха­тельная гимнастики, лечебная физкультура, массаж, аэрозольные ингаля­ции. Проводят антибактериальную терапию, назначают отхаркивающие средства, оксш енотераппю При выраженной дыхательной недостаточнос­ти применяют ПВЛ.

Ослоуснсиил со стороны сердечно-сосудистой системы. Включают острую сердечную недостаточность, тромбозы, эмболии, инфаркты и раз­виваются в результате первичной сердечной недостаточности или являют­ся вторичными в случаях шока и анемии.

Кровопотеря - отправная точка для развития нарушения кровообраще­ния. Она всегда отмечается на фоне нервно-болевой импульсации и других факторов механического повреждения тканей во время операции и может сопровождаться развитием постгеморрагического послеоперационною шока

Основными патофизиологическими последствиями кровопотери явля­ются: снижение ОЦК, нарушение производительности сердца и изменение тонуса периферических сосудов

Профилактика и лечение послеоперационного шока связаны с устране­нием причинного фактора (остановка кровотечения при кровопотере, адек­ватное обезболивание, интенсивная инфузионная терапия). Одновременно вводят сердечно-сосудистые средства {строфантин, допамии, норадрсна-пин, тзатон), переливают кровь и кровезаменители (полиглюкин, жела-тииоль гсмодсз). Обязательны покой, согревание тела, оксигенотерапия

При острой сердечной недостаточности применяются сердечные гликозиды {строфантин, корглюкои, дигоксин, целапид), средства, тонизи­рующие периферический кровоток {кофеин, ъфсдрин, дона мин), коронаро-лптические препараты {нитроглицерин, нитрон? и др.) и диуретики (ля-зикс, триампур и др.).

Послеоперационные тромбозы. Наиболее часто развиваются в венах нижних конечностей и таза. Появлению тромбозов способствуют замедле­ние кровотока, повышение свертывания крови и изменения стенок сосудов. Они могут проявляться тромбофлебитом, флеботромбозом, клиническая картина, профилактика и лечение которых бутуг более подробно изложены в гл XIV Эти осложнения послеоперационною периода могут вести к раз­витию тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которая возникает вслед­ствие отрыва, переноса тромба или части его из периферических вен в ле­гочную артерию. При массивной закупорке магистральных ее ветвей весь-

ГЛАВА X. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

ма часто наступает смерть в течение 10-15 мин в связи с внезапно возни­кающей острой дыхательной недостаточностью

При мелкоочаговой ТЭЛА происходит закупорка мелких ветвей, разви­ваются послеоперационные пневмонии.

Для лечения ТЭЛА применяют гепарин в больших дозах (30 000-50 000 ЕД), селективно в легочную артерию производится катетеризация ле­гочного ствола с введением в него до 700 000-1 000 000 ЕД стрептокина-зы (стрептазы), возможно и механическое разрушение крупного эмбола. Перспективны новые громболитикп с большим сродством к фибрину — ак­тиватор фпбрпнолпза тканевого типа, ацильные производные стрептокина-зы. Они при обычном внутривенном введении сами фиксируются на тром­бах и лпзируют их, не оказывая существенного влияния на свертывание крови и не создавая угрозы кровоточивости, что важно при лечении боль­ных, перенесших хирургическое вмешательство. Внутривенно вводят стрептазу (50 000-1 000 000 ЕД), авелизин (250 000-1 500 000 ЕД в сут­ки). В показанных случаях возможна экстренная операция - омболэктомия из легочной артерии.

Осложнения со стороны пищеварительной системы. Чаще отмеча­ются после операций на органах брюшной полости. Оперативные вмеша­тельства все!да в тон или иной степени отражаются на функции желудоч­но-кишечного тракта.

Нарушения моторной и секреторной функции органов пищеваритель­ной системы могут проявляться отрыжкой, икотой, рвотой, метеоризмом, поносом и другими расстройствами.

Неукротимая рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, ин­токсикации и ацидозу. Нередко она бывает проявлением разлитою перито­нита или кпшечпой непроходимости.

Послеоперационные перитониты могут быгь после любой операции в брюшной полости. Однако чаще всего они развиваются вследствие расхож­дения швов, наложенных на желудок пли кишечник.

Нарушение проходимости кишечника наблюдается преимущественно в первые дни после операции. Кишечная непроходимость бывает механи­ческого (воспалительный отек, инфильтрат пли апастомозпт, образование шпоры угла анастомоза пли заворот кишечника) и динамического проис­хождения (атония желудка, рефлекторный спазм кишечника). Парез кишеч­ника ограничивает вентиляцию легких, может вызвать 1рубые нарушения функции печени, почек, нарушения метаболизма. Повышение внутри-брюшного давления можег приводить к нарушению портального транспе­ченочного кровотока, что проявляется развитием различной степени пече-

12-Злк\22Я5

ГЛАВА X ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

ночной недостаточности; к нарушению фильтрационной функции почек, что проявляется различной степенью почечной недостаточности.

Патогенез послеоперационного пареза кишечника весьма сложен и полностью не изучен. Наиболее существенными в этнологии и патогенезе данного состояния считают следующие факторы: нарушение деятельности вегетативной нервной системы, иннервирующей кишечник; нарушение ацегилхолинового обмена с угнетением холннергических систем; раздра­жение мехаио- и хеморецеп горов кишечной стенки при ее перерастяжении; дефицит гормонов коры надпочечников; расстройства водно-электролит­ного и белкового обмена.

Для восстановления тонуса желудочной и кишечной стенок вводят зонд и налаживают периодическую или постоянную аспирацию содержи­мого желудка, промывают желудок через зонд, ставят очистительные, ги­пертонические клизмы. Внутривенно вводят 50 мл 10% раствора натрия хлорида, применяют стимуляторы перистальтики (прозерин. питуитрин, умдрстиО). При динамической кишечной непроходимости эффективны но-вокаиновые блокады, ганглиоблокирующие, холнномиметические препа­раты, перидуральная блокада на уровне поясничных сегментов с гормоно-u витаминотерапией, регуляцией водно-электролитного и белкового балан­са. Следует постоянно помнить о возможности дефицита калия при паре­зах желудочно-кишечного тракта. Для ликвидации пареза кишечника реко­мендуется злектростимуляция его прямоугольными импульсами тока, В клинической праюике используют также 10-20°о растворы сорбипюмй. Стимулирующее действие сорбитола обусловлено усилением секреции желчи и, кроме того, воздействием его на преганглпонарные образования, регулирующие сокращения ворсинок кишечника.

Осложнения со стороны органов мочеиспускания. Могут быть свя­заны с задержкой мочеиспускания (ишурия), уменьшением выделения мочи почками (олигурия, анурия), воспалением почечных лоханок (пие­лит), мочевого пузыря (цистит), мочеиспускательного канала (уретрит). Сильная, затянувшаяся боль угнетает функцию почек, вследствие спазма почечных сосудов может развиться олигурия и даже анурия. Все анесте­тики угнетакл мочеобразовательную функцию ночек. Имеет значение ис­ходное нарушение функции почек до операции: хроническая почечная недостаточность, нефрозоиефрпты, иефросклероз и гломерулонсфрнты Послеоперационные олигурия и анурия имеют нервно-рефлекторный ха­рактер или связаны с поражением паренхимы почек. Ишурия чаще отме­чается после операции пл органах малого таза, мочевой пузырь перепол­нен, а помочиться больной не может, находясь в постели. Больным реко­мендуется мочиться стоя или сидя, им прикладывают грелку на облаем

ГЛАВА X. ХИРУРГ! 1ЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

мочевого пузыря. В случае необходимости производят катетеризацию мо­чевою пузыря, при тяжелых состояниях дренирование мочевою пузыря осуществляется через постоянный катетер» что обеспечивает возможность определять почасовой диурез, отражающий состояние периферической мпкроциркуляцин.

Осложнения со стороны операционных pan К ним относятся крово­теченияиз ран, гематомы, серомы, инфильтраты, нагноения ран, расхожде­ние швов раны и эвентрация.

Кровотечение из операционной раны может возникнуть при соскаль­зывании лигатуры или при повреждении сосудистой сгепки из неперевя-занных мелких кровеносных сосудов в связи с изменениями свертываю­щей системы крови и колебаниями АД. При выраженном кровотечении проводится консервативная гемостатическая терапия: давящая повязка, пу­зырь со льдом, активация сосудисго-тромбоцитатного гемостаза (адроксон дициндн, аскорбиновая кислота, кальция хлорид, гипертонический рас­твор натрия хлорида п т.д.). При неэффективности консервативной тера­пии следует провести ревизию раны и перевязать или коагулировать крово­точащие сосуды. Небольшие гематомы операционной раны могут рассасы­ваться при назначении тепловых и физиотерапевтических процедур. При нагноении гематомы производят снятие швов, вскрытие и дренирование Сравнительно часто в раннем послеоперационном периоде бываюi ин­фильтраты операционных ран, которые развиваются в связи с проникнове­нием инфекции в ткани. Контаминация операционных ран при этом возни­кает воздушно-капельным пли контактным нулем, а также из латентных очагов инфекции -лимфо! ешю пли гемагогенпо. Инфильтрат либо расса­сывается, либо нагнаивается, что в значительной степени зависит от такти­ки хирурга. Раннее назначение антибактериальных препаратов, стимуля­ция механизмов резистентности (неспецпфической, иммунной), физиоте­рапия позволяют в подавляющем большинстве случаев добиться положи­тельною эффекта.

Поздние нагноения (8-15 и более дней) в области послеоперационного рубца развиваются чаще всего вследствие пмплантацпонной контамина­ции, связанной и инфицированием шовного материала У таких больных после вскрытия абсцессов весьма часто формируются лигатурные свищи, которые могут функционировать (с периодическим закрытием) неделями, месяцами и даже годами II только удаление инфицированных лигатур (внутритканевых швов) приводит к стойкому выздоровлению.

С целью профилактики раневой инфекции во время операции следует строго соблюдать правила асептики и антисептики, бережно обращаться с тканями, производить обработку рапы растворами ашпеешиков и антнбн-

ГЛАВА X ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

о гиков. Если рана нагнаивается, ее широко раскрывают, дренируют и ведут с учетом всех принципов лечения гнойных ран.

V бо 1ьных с резко сниженными возможностями регенерации на 6-12-е сутки после операции иногда может быть расхождение швов, при лапаротомной рапе это нередко сопровождается эвентрацпей внутренних органов (выхождение органов брюшной полости через рану, чаще всего сальника или тонкой кишки). Расхождение швов передней брюшной стен­ки может быть связано с гематомой, дефектом швов апоневроза, выражен­ным кашлем и повышением внутрнбрюшного давления. При эвеытрации показана срочная операция: обработка выпавших органов, вправление их в брюшную полость, закрытие брюшной полости двухрядным швом (брю­шина с апоневрозом и кожа с подкожной клетчаткой). При невозможности наложения подобных швов выпавшие органы прикрываются однорядным швом (кожа с подкожной клетчаткой) Если расхождение швов раны приве­ло к вырождению внутренних органов вследствие спайкообразовання, в этих случаях возможно консервативное ведение, направленное на заживле­ние раны вторичным натяжением. Но при этом всегда формируется после­операционная грыжа.

В поздние сроки после операции осложнения операционных ран зави­сят от атрофии кожи либо развития кальцииоза или келоида в области руб­ца. Могут формироваться послеоперационные грыжи, спайки брюшной полости с возможным развитием спаечной кишечной непроходимости.

ГЛАВА XI ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

1. ИСТОРИЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Сведения о применении обезболивания при выполнении операций ухо­дят в глубокую древность. Имеются письменные свидетельства о примене­нии обезболивающих средств еще в XV в. до н.э. (папирус Эберса). Приме­нялись настойки мандрагоры, белладонны, опия. Для достижения обезбо­ливающего эффекта прибегали к механическому сдавлению нервных ство­лов, местному охлаждению льдом и снегом В целях выключения сознания пережимали сосуды шеи. Однако перечисленные методы не позволяли до­стичь надлежащего обезболивающего эффекта и были весьма опасны для жизни больного.

Обезболивание с научными обоснованиями стало применяться в сере­дине XIX в. 30 мая 1842 г. Лонг впервые применил эфирный наркоз при удалении опухоли затылка. Однако об этом стало известно только в 1852 г. Первая публичная демонстрация эфирного наркоза была произведена 16 октября 1846 г. В этот день в Бостоне профессор Гарвардского универ­ситета Дж. Уоррен удалил опухоль в подчелюстной области больному под эфирным усыплением Наркотизировал больного дантист У. Мортон. Дата 16 октября считается днем рождения современной анестезиологии.

За 150 лет своего существования обезболивание проделало огромный путь от прикладных умений по обеспечению безболезненного проведения опера­ций до науки, которая контролирует и регулирует жизненно важные функции организма в течении операционного и послеоперацношюю периодов.

2. ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Различают два вида анестезин: общую и местную. Опиши обезболива­нием, пли наркозом, следует считать обратимое состояние торможения ЦПС, при котором отсутствует или уменьшается реакция на хравму и не-

ГЛАВАМ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

специфические раздражители. Как правило, наркоз достигается введением в организм фармакологических средств, Однако его можно достичь по­средством \ шшоза (гипнонаркоз) пли воздействием на ЦНС электрическо­го гока рлекгронаркоз).

В зависимости о г пути введения наркотического вещества выделяют ингаляционный наркоз, когда наркотическое вещество вводят через дыха­тельные пути, и неннгаляцпониыи, когда используют другие пути введе­ния внутривенный, ректальный, внутримышечный и др.

По количеству применяемых анестетиков различают одно- и много­компонентную общую анестезию. Многокомпонентную анестезию можно проводить одновременно несколькими наркотическими веществами (сме­шанная анестезия) или вводить их последовательно один за другим (ком­бинированная анестезия).

Компонентами наркоза являются:

• Собственно наркоз - выключение сознания.

• Аналыезия - устранение иейровегетативных и нейроэндокринных реакции на боль.

• Мпорелаксация-обездвижение и расслабление мускулатуры.

• Поддержание адекватного газообмена, что достигается, во-первых, обеспечением свободной проходимости дыхательных путей ус гране­нием западеиия языка, интубацией трахеи пли трахеостомией, во-вторых, искусственной или вспомогательной вентиляцией легких, в-третьпх, кпелородотерапией пли гипербарпческоп оксигенациеп (ГБО); в-четвертых, снижением потребности организма в кислороде посредством гипотермии и других методов.

• Поддержание адекватного кровообращения:

♦ восполнением дефицита ОЦК при помощи пнфузионнон терапии;

♦ предупреждением нарушения микроцпркулящш и вазоконстрик-цнн;

♦ поддержанием нормальной сократительной функции миокарда;

♦ управляемой гипотонией;

♦ жстракорпоральным кровообращением; • Регуляция обмена веществ.

♦ предупреждение кислородного юлодания;

♦ поддержание водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса;

♦ обеспечение энергетических потребностей организма

♦ предупреждение нарушений терморегуляции.
В комбинированном наркозе различаю»:

• Вводный наркоз, при котором больной засыпает, минуя стадию воз­буждения, и создаются условия для интубации трахеи.

ГЛАВА XI. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

• Основной (поддерживающий) наркоз, при котором выполняется он -рация.

• Дополнительный наркоз, при котором применяются различные веще­ства (анальгетики) в целях уменьшения количества основного нарко­тика или усиления его какого-то эффекта.

• Базис-наркоз- вспомогательный элемент, на фоне которого применя­
ются все другие вещества (ингаляционное введение закиси азота,
внутривенное введение барбитуратов или натрия оксибутирята).

Вид комбинированной общей анестезии, при которой необходимою обезболивания достигают применением комплекса нейроплегнческих, ан-тигистаминных и прочих ненаркотических препаратов с малыми дозами основного наркотика, называют потенцированным наркозам