ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД И ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ

Оперативное вмешательство-наиболее ответственный и опасный этап ченни xnpypi ичеекпх больных. В связи с этим все мероприятия в пре­доперационном периоде должны максимально снизить опасноеib опера­ции, предупредить или уменьшить тяжесть возможных послеоперацион­ных осложнений и тем самым обеспечить благоприятны]! исход.

Предоперационный период-это период от момента поступ 1ения боль­ного в сгащ_Ю1тр до начала операции Выделяют два этапа в предопераци­онном периоде: диагностический, пли этап предварительной подютовкп к ^ерацни, и этап непосредственной подготовки.

ГЛ \\i \ \ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

)тап предварительной подготовки включает время от момента по­ста плення больного в стационар до дня назначения операции. За этот пери­од уточняется диагноз, проводится обследование систем жизнеобеспече­нии, определяются сопутствующие заболевания, осуществляются коррек цпт выявленных нарушений функции органов и систем, санация хрониче­ских очагов инфекции, стимуляция механизмов резистентности организма. В зависимости от характера заболевания, срочности операции, состояния больного и объема оперативною вмешательства предоперационный пери­од может быть коротким или продолжительным.

При заболеваниях, требующих экстренного хирургического вмеша­тельства (прободная язва желудка, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острый аппендицит и др.), когда быстрое развитие патологическо­го процесса создает непосредственную угрозу жизни больною, предопера­ционный период резко сокращается и может быть от нескольких минут до 1,5-2 ч. При пчановых оперативных вмешательствах продолжительность предоперационного периода чаще всего составляет ог 1 до 8 дней. У онко­логических больных предоперационный период должен быть не более 6-8 дней, поскольку у них идет прогрессирование процесса.

R практике современной хпруртип наблюдается тенденция к сокраще­нию предоперационного периода в целях снижения непродуктивной траты материальных средств, а также опасности внугрпбо тышчноп инфекции, как правило, резистентной к антибиотикам широкого спектра действия.

Этап непосредственной подготовки включает время от момента на-пачения дня операции до начала операции.

Предоперационная подготовка проводится с целью:

• обеспечить переносимость операционной травмы;

• снизить вероятность развития иитра- и послеоперационных осложне-

нии:

• ускорить процесс выздоровления Ото достигается решением ряда задач

• психологическая подготовка;

• стабилизация основных параметров гомеостача, при необходимости

первичная пооперационная детоксикацня;

• подготовки дыхательны* путей и желудочно-кишечного тракта;

• подготовка операциопною поля (см. гл IV),

• опорожнение мочевого пузыря;

• пречедш ацпя.

Некоторые предоперационные мероприятия обязательно проводятся перед любой операцией (гигиен и чес кал ванна пчп душ, смена постельного и нательного белья, сбривание волос в области операционного поля, очис-

ГПАВА X. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

штельиая клизма, опоро кненпе мочевого пузыря, а также специфические мероприятия для подтговки к операциям определенного вида - промыва­ние желудка при стенозе привратника, сифонные клизмы при операциях на толстой кишке и др.).

Психологическая подготовка больного к предстоящему оперативному вмешательству должна проводи!ься с момента госпитализации больного в стационар. В течение всего периода лечения больного корректное отноше­ние к нему медицинского персонала способствует значительному смягче­нию психической травмы, вызываемой самой болезнью, чувством страха перед ожидаемой операцией, неуверенностью в своих силах, что снижает проявления психического стресса, уменьшает реактивность организма и повышает его устойчивость. Умение yciранить или уменьшить проявления стресса благоприятно влияет на продолжительность и напряженность опе­рационной стресс-реакции. Доверительный контакт врача и больного в этот период имеет весьма важное значение. Диагноз заболевания должен сообщаться больному только врачом, который в каждом отдельном случае решает, в какой форме и когда он может это сделать. При тяжелых, неизле­чимых заболеваниях возникает необходимость скрывать от больного прав­ду (операции по поводу злокачественных новообразований), поскольку он. владея реальной информацией, весьма часто теряет надежду на выздоров­ление и заболевание начинает прогрессировав, ибо «ничего не изнуряет так тело и душу человека, как печальные думы». Если у больного бессон­ница и его беспокоят боли, необходимо назначить спо1ворные, транквили­заторы, анальгетики. Перед операцией составляется предоперационный эпикриз, в котором отмечаются: обоснование дна» ноза; показания к опера­ции, план операции; вид обезболивания. В предоперационном эпикризе не­обходимо указать о письменном согласии самого больного на операцию. Если больной - ребенок, согласие на операцию дают родители. У психиче­ски больных и у больных без сознания вопрос о хирургическом вменил ель-^стве решается с родственниками, а при их отсутствии и необходимости в жстрешюй операции - копен шумом.

Дчя выполнения основных целевых установок предоперационного пе­риода в первую очередь надо тать характеристику соматического еостоя-^Иия больного, обратив осооое внимание на выявление нарушений со сторо-^11ы сер 1ечыо-сосуднстои системы, органов дыхания и желудочно-кншечно-

' факта, функции печени, почек и >п кжрнндой системы, что необходимо ;^,Ля оценки переносимости больным предстоящей операционном травмы

¹°му способствуют системы автоматического сбора, обработки, выдачи и ^Ранения информации о пшампке биохимически/ и iемоднлямическил па Растров _в предоперационном периоде, в ходе операции и послеонерацп-

34.1

ГЛ \ВА X. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

оннйм периоде, дающие представление о состоянии гомеостаза в реальном масштабе времени. Быстрая комплексная оценка позволяет значительно увеличить время на специальную подготовку больного к операции. Уста­новлено, что цоставка больного в операционную приводит к развитию пси­хического стресса и сопровождается выраженным напряжением адаптив-но-регулягорных систем.

Сердечно-сосудистая система в этих условиях испытывает повышен­ную нагр\ зку, которая возрастает в ходе операции. Если деятельность сер­дечно-сосудистой системы компенсирована, го необходимость в ее улуч­шении отпадает. Однако нужна специальная подготовка перед обширными операциями, сопровождающимися значительной травматизацнеи тканей, особенно тщательно следует проводить подготовку больных с артериаль­ной nmepierunen, недостаточноетыо кровообращения, нарушениями сер­дечного ритма и проводимости. При гипертонической болезни особого внимания застуживают больные, принимающие препараты раувольфии (резерпин и др.), под действием которых истощаются запасы кагехоламп-нов в организме, что может быть причиной развития гипотонии. Терапия у тгих больных в дооперацпониом периоде преследует цель снижения АД, при необходимости улучшения сократительной способности миокарда, уменьшения вегетативных проявлений. Повышенное АД после вводного наркоза обычно снижается. Во всех случаях операция на фоне гипертони­ческого криза должна быть отменена.

Ведение и подготовку к операции больных ишемической болезнью сердца (ПБС) осуществляют совместно терапевт и анестезиолог.

После перенесенною инфаркта миокарда оперативное вмешательство следует отложить минимум на полгода, за исключением операций, выпол­няемых по жизненным показаниям. Необходимо электрокардиографичес­кое исследование, по показаниям - У311 сердца.

Коррекция расстройств функции органов дыхания включает лечение хронического бронхита курильщиков назначением ингаляций, отхаркива­ющих и оронхолитических средств. При эмфиземе легких, пневмосклеро-зе назначают термопсис, тсофеОрин, эуфиплин в инъекциях в течение не­скольких дней до операции. Обязательна дыхательная гимнастика с обуче­нием дыхательным упражнениям для выполнения их в послеоперационном периоде. При бронхиальной астме в предоперационном периоде лечебные мероприятия до пкны быть направлены на угнетение аллергической актив­ности, 1ечение инфекционного процесса и профилактику спазма бронхов: применяю! пипольфен, ъуфиллип. тсофеОрин, патент, физиотерапевтиче­ские процедуры (аэрозольная терапия), отхаркивающие средства, а также при необходимости корти ко стероидные гормоны.

ГЛАВА X. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

При выявлении нарушения функции оюешудочно-кишечпого тракта в связи с язвенным, опухолевым или друиш патологическим процессом, особенно в случае сгенозпрованпя выходного отдела желудка, часто раз­виваются расстройства белкового и водно-электролитного обмена, КОС и ОЦК Предоперационная подготовка должна проводиться под контролем электролитов плазмы и мочи, сушчпого диуреза, КОС и осмолярности Коррекция белкового, водно-олектролитного баланса п ОЦК осуществляет­ся препаратами крови и растворами деке грана {ptono тгиокип. пояиглюкин и др.), введением белковых гидролизаторов и аминокислот, препаратами плазмы, белков, солевыми растворами. При нарушении пассажа пищи или ее усвояемости следует сразу же перевести больного на парентеральное питание. Полноценное парентеральное питание должно включать амино­кислотные смеси, растворы углеводов п жировые эмульсии. При пплороду-оденальпом стенозе можно использовать зондовое литеральное питание, если удается провести зонд во время гастроскопии за область сужения. При нарушении функции печени назначают диету, богат) ю вшаминами, белка ми и углеводами, из расчета 1800-2000 ккал В целях дезинтоксикации применяют инфузип плазмы, гемодеза. глюкозы t инсулином и витамина­ми, форсированный диурез. При сахарном диабете, помимо нарушений ба­ланса глюкозы, могут быть нарушения КОС (метаболический ацидоз), сер­дечно-сосудистые расстройства, почечная паю юшя, неврологические рас­стройства. В дооперацнонном периоде больною переводят на просюп ////-пмш/, проводят дезиитоксикацпонную и симптоматическую терапию.

Перед выполнением плановых операций для профилактики осложне­ний необходимо провести санацию полости рта, удалить кариозные зубы Для предотвращения послеоперационных воспалительных осложнений ме­стного п общего характера. При подготовке пищеварительной системы oi-ранпчнваегся прием пищи накануне операции и полностью исключается ее прием утром в день операции. Желудок перед операцией в случае наруше­ния его опорожнения должен быть опорожнен с помощью зондовою про­мывания.

Очистительную клизму следует ставить накануне операции и утром за U5-2 ч до операции.

При прочих равных обстоятельствах исход оперативного вмешательст­ва определяется устойчивостью организма к операционной травме.

Стандартная предоперационная подготовка, базирующаяся \ы принци­пе нормализации или коррекции основных функций систем жизнеобеспе­чения, не всегда защищает организм от операционного стресса, а восста­новленное равновесное состояние функций систем и органов под воздейст­вием операционного сгрсссх может нарушаться, что является причиной ос-

ГЛАВА X. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

иомсненнн ио время операции и в послеоперационном периоде Известно, что сидл стрессового воздействия оперативного вмешательства и наркотиче­ских ере 1ств играет важную роль в развитии патологических сдвигов как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. Следовательно, повы­шение защитных реакции организма - одна из главных задач современной хпрхрпш в предоперационной подготовке больных. Стремление выяснить сущность сложных биохимических процессов, происходящих в организме оперируемого больного, нашло свое отражение в изучении возможности по­высить сопротивляемость организма действию агентов, значительно нару­шающих ПОСТОЯНС1ВО внутренней среды, а также факторов, участвующих в формировании адаптационных реакции во время операции и наркоза

Несомненным достижением в системе предоперационной подготовки является применение биостимуляторов. Эффективность биосгимуляции у больных значительно повышается, если предварительно изменить вектор метаболических функций воздействием на метаболизм введением белко­вых субстратов глюкозы, витаминов и анаболических гормонов.

В экстренной хнрурпш предварительный этап подготовки выпадает, по >тому подттовка к операции включает непосредственную подготовку, при необходимости интенсивную инфузионную терапию. В связи с ограни­ченными возможностями непосредственной предоперационной подготов­ки задача достижения возможно полной компенсации функций сохраняет­ся даже в условиях дефицита времени, сопутствующего ургентной хирур-1 пи Особенное гь предоперационной подготовки в экстренной или срочной сирургии состоит в юм, что корригировать выявленные нарушения следу­ет одновременно с проведением операции

Воилановдение ОЦК как при кровотечении любого генеза, так п в дру­гих случаях сопровождающихся потерей жидкости (частая рвота, ожоги и др ) начинают сразу же при выявлении клинических признаков дефицита {глухость сердечных тонов, спавшиеся вены, низкие цифры ОЦК, ЦВД и др ) тля чего целесообразнее всего произвести пункцпопную катетериза­цию одной in крупных, предпочтительно, центральных вей (подключич-нуи яремную). Исключая геморрагический шок, инфузионную терапию следует начинать с плазмозамеиигслен. средне- и пизкомолекулярных дек-йтриио* {тыилпюкин, pconovuvo! mi реомакродекс), изотонически* рас-^{111 ll} ппокочы, оше ычпвающих растворов [натрия гиОрокарпо-мамин) и гипертонических растворов шектропитов При перели­та белковых препаратов предпочтении оледуеп отдавать К) и 20% рас-(^ чипаи протеина циг ОЦН необходимо корригировать пси контролем АД, ЦВД, ге-1 ги чнаш, i cmoi л^'пил циуреза. Особое внимании уделяю! аиес-

ГЛАВА X. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

технологической и ашисгрессорной защите. Это обеспечивается прежде всего строгим выбором вида обезболивания и тщательным ведением пар-коза.

Профилактика тромбоза и эмболии дана в гл. XIV.