ПАЛЬПАЦИЯ. Ощупывание, или пальпация (лак palpatio - поглаживание, ощупывание), является ценным методом объективного обследования больного
Ощупывание, или пальпация (лак palpatio - поглаживание, ощупывание), является ценным методом объективного обследования больного, при котором путем осязания получают достаточную информацию для установлена* диагноза. При проведении данною исследования необходимо зара-
ГЛАВА VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ |
Рис. 1. Зоны максимальной гиперестезии при заболеваниях органов брюшной полости: / - собственно надчревная область (regio epigastrica); 2 левая подреберная область (regio hypochondrica sinistra); 3 пупочная область (regio umbilicalis); 4 - левая боковая область живота (regio lateralis sinistra); 5 - левая подвздошно-паховая область (regio inguinalis sinistra); 6 - надлобковая область (regio pubica); 7 — правая подвздошно-паховая область (regio inguinalis dextra); Н -правая боковая область живота (regio lateralis dextra); 9 правая подреберная область (regio hypochondrica dextra); А при язве желудка; Б при язве двенадцатиперстной кишки; В -- при холецистите; Г -- при панкреатите; Д -- при аппендиците
нее усвоить правила, приемы пальпации и постоянным упражнением выработать и закрепить у себя определенные навыки. Пальпацию следует производить теплыми руками, осторожно отвлекая внимание больного от исследования (особенно у детей), чтобы не вызвать у пего неприятные ощущения, боль. Ощупывание надо начинать с областей, противоположных пораженному участку или пограничных с ним. Так, при подозрении на острый аппендицит и наличии болей в правой подвздошной области пальпацию необходимо начинать с левой подвздошной области и в заключение пальпировать правую подвздошную область.
Огромное значение пальпация имеет при исследовании органов брюшной полости. Больного при этом укладывают на спину с согнутыми в коленях ногами, что обеспечивает максимальное расслабление мышц передней брюшной стенки
ГЛАВА \ 1 ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Врач должен сидеть у постели больного с правой стороны от него н производить пальпацию сухой рукой, а при обследовании таких органов, как печень, почки и другие, применить методику бимануального исследования. Начинают исследование с поверхностной пальпации, а загем переходят к глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско.
При поверхностной ориентировочной пальпации выявляют болезненные точки, зоны (точка Мак-Берпея, симптом Мерфп, Керте и др.), защитное местное или диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки пли брюшной полости (опухоли, увеличенный желчный пузырь, киста поджелудочной железы и т.д.).
Визуально и пальпаторно определяются наличие грыж (размеры и характер грыжевых ворог, возможность вправления), симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга и др.). Ощупывание мошонки дает возможность установить наличие или отсутствие в ней яичек. Этим приемом можно выявить поражение их опухолевым или воспалительным процессом. Пальпацией семенного канатика можно диагностировать варикозное расширение его вен. Водянка яичка представляет собой припухлость с гладкой поверхностью тугой консистенции.
Поверхностная пальпация живота осуществляется ладонью и пальцами всей кисти в вытянутом положении. Глубокая пальпация проводится всеми пальцами кисти в положении их сгибания с учетом акта дыхания. Рука исследующего должна двигаться вместе с брюшной стенкой, проникая в глубь брюшной полости только во время акта выдоха. Пальпаторно можно определить феномен ундуляции, который является разновидностью флюктуации и выявляется при асците. Для тгого левая рука ладонью прикладывается к боковой поверхности живота или краю выбухания, а с противоположной стороны согнутыми пальцами правой руки делаются легкие удары по коже. При наличии жидкости ощущается передача толчка. Плотные опухолевидные образования толчка не дают.
При глубокой методической скользящей пальпации но Образцову-Стражеско дается характеристика всем отделам толстой кишки, печени, селезенки, почек, выявляются опухолевидные образования в брюшной полости, определяются их размеры, консистенция.
Пальцевым исследованием прямой кишки определяют тонус сфинктеров, содержимое ампулы, наличие опухолей и других образовании, состояние стенок прямой кишки, изменение в параректальной клетчатке, аденому или рак предстательной железы. Важное значение в диагностике ряда заболеваний имеет пальцевое влагалищное исследование. Оно позволяет определить у женщин состояние шейки, тела матки, ее придатков, наличие инфильтратов и образований в малом газу и др.
Захватывая пальцами кожу в складку, можно судить о ее тургоре, состоянии подкожно-жировой клетчатки. При исследовании лимфатической
ГЛАВА VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
системы пальпируют следующие группы лимфатических узлов: подчелюстные, подбородочные, зачелюстные, шейные, затылочные, лимфоузлы в области сосцевидного отростка, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные и подколенные. Пальпацию их производят путем поглаживания в поперечном направлении к цепочке лимфоузлов, проникая глубоко, чтобы определить их величину, плотность, эластичность, взаимоотношение с кожей (рис. 2) и окружающими тканями, болезненность и подвижность.
77//Щ//, |
7W//W/? |
шштттштщщ
Ш/////ШЩ//Ш//Щ//М
^^^ттт^Ш^' |
б
в
Рис. 2. Подвижность опухоли по отношению к коже и подлежащим тканям: а -подвижна; б-сращена с кожей; в сращена с подлежащими тканями; ? - сращена с кожси и подлежащими тканями, изъязвлена
Плотные, увеличенные, безболезненные лимфатические узлы встречаются при раке, лимфосаркоме, лимфогранулематозе. Болезненные на ощупь увеличенные лимфоузлы характерны для лимфаденита. Исследование периферических артерий начинают с определения пульса. Пульс на общей сонной артерии определяется в положении больного на спине, голова повернута в противоположную сторону исследуемого сосуда. На брюшной аорте пульс определяют глубокой пальпации живота в области пупка, прн-
ГЛАВА VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
а
Рис. 3. Места исследования пульса ил артериях: а - теменной; б - сонной; в бедренной;г - лучевой
давливая переднюю брюшную стенку к позвоночнику. Па бедренной артерии пульс пальпируется па границе средней и внутренней третей пупартовой связки и ниже ее (рис. 3). При пальпации подколенной артерии голень должна быть согнута иод углом 90-120°, положение больного - на животе. Артерия тыла стопы определяется на тыле стопы между I и II плюсневыми
ГЛАВА VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
костями. Пульс на задней боль-шеберцовой артерии определяется ниже и кзади от внутренней лодыжки.
В характеристику пульса должны входить его напряжение (сопротивление артерии при нажатии на нее пальцами) и наполнение (нормальное, слабое).
Вены исследуются II, III, IV и V пальцами, пальпируются в поперечном направлении к сосуду. Обнаружение в венозных узлах безболезненных уплотнений в виде шнуров свидетельствуем о перенесенных тромбофлебите, флеботромбозе. При остром тромбофлебите кожа над венами гиперемирована, вены при пальпации резко болезненны, плотные, с инфильтратом вокруг них (рис. 4, 5).
Рис. 4. Пальпация v. saphena magna. Поверхностная v. saphena magna, проходящая по внутренней стороне голени и бедра, должна пальпироваться особо осторожно (движения пальцев можно сравнить с «пианиссимо» при игре на фортепиано). Место впадения этой вены в глу-оокую v femoralis, расположенное прямо под паховой связкой, обычно хорошо доступно для пальпации |
1.4.3. ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Мышечная система человека представлена поперечнополосатой, или произвольной, мускулатурой и гладкой, или самопроизвольной. Развитие произвольной мускулатуры оценивают при наружном ocMoipe телосложения больною, что определяется понятием «конституция».
Дряблая мускулатура характерна для лиц, мало занимающихся физическим трудом и физической культурой. Атрофия мышц наблюдается у тяжелых и истощенных больных при алиментарной дистрофии, раке, туберкулезе, хронических гнойных инфекциях и др.
Нарушение функции мышц может проявляться судорогами икроножных мышц, что часто наблюдается у больных с нарушением кровообраще-
ГЛАВА VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ния (венозного, артериального) в нижних конечностях Тетанические судороги встречаются при менингите, тетанические в сочетании с клоническими при столбняке. Судороги могут быть при эклампсии, хлорпении, нефрите, печеночной недостаточности и др. При судорожном сокращении диафрагмы появляется икота. Параличи мышц возникают при утрате ими свойства сокращаться. Различают полные и неполные параличи (парезы).
Необходимо сравнивать мышечную систему правой и левой сторон. Атрофированные мышды дряблые, уменьшены в размерах. Степень атрофии мышц определяется измерением окружностей конечностей.
Мышечная сила устанавливается путем преодоления мышечного сопротивления сгибателей бедра, плеча. Мышечная сила кисти определяется динамометром или больного просят сжать руку исследующего. Разница в силе сдавлення указывает, где больше ослаблена сила мышц.
Рис. 5. Пальпация v saphena parva. Поверхностная v. saphena parva с ее многочисленными ветвями и поперечными соединениями расположена подкожно на задней стороне икры. Она хорошо пальпируется на всем своем протяжении. Только короткий участок в подколенной ямке перед впадением v. saphena parva в глубокую v. poplitea расположен субфаецналь-но. Для облегчения пальпации места впадения в v. poplitea больной при обследовании должен принять позу «греческой статуи», при которой полусогнутое состояние коленного сустава обеспечивает расслабление фасции
1.4.4. ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ
При осмотре обращается внимание на деформацию конечностей, грудной клетки, позвоночника, газа. Осмотр костей черепа позволяет выяснить, нет ли дефекта после травмы или трепанации. Искривление позвоночника встречается после перелома, перенесенного туберкулезного спондилита, при юношеском сколиозе. По остистым отросткам спины проводят с силой большим пальцем кисти, вследствие чего на коже остается красная полоса, по отношению к которой можно узнать искривление позвоночника
ГЛАВА VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
в бок (сколиоз). Искривление кзади и кпереди (кифоз, лордоз) заметно при осмотре сбоку.
Место болезненности в области повреждения пли заболевания позвонка можно выявить путем нагрузки по оси позвоночника. Подвижность позвоночника определяется путем сгибания, во время которого больной пытается кончиками пальцев достать пола.
При осмотре конечностей можно выявить деформацию костей, их искривление, укорочение, нарушение конфигурации суставов, уплощение сводов стоп. При исследовании суставов необходимо установить степень активного и пассивного движения в них. Виды движения: сгибание, раз1 и-бание, ротация (супинация и пронация), отведение и приведение. Для измерения амплитуды движении применяют угломеры.
Важное значение имеет антропометрия конечностей. Окружности бедра (рис. 6), голени, плеча, предплечья измеряются в верхней, средней и нижней третях на одинаковом расстоянии от суставов. Для ориентира используют наиболее выступающие костные образования (надмышелки, бугорки и т.д.). Различают абсолютную и относительную длину конечностей. Абсолютная длина верхней конечности измеряется расстоянием от большого бугорка плечевой кости до кончика III пальца кисти, относительная о г акромиального отростка лопатки до кончика III пальца (рис. 7). Относи-
1 "с. 6. Измерение окружности ноги при атрофии: сравнительное измерение на •5 см выше от верхнего края коленной чашечки или на 10 и 20 см выше щели коленного сустава по внутренней поверхности, на середине коленной чашечки в месте наибольшей толщины икроножных мыши пли на 15 см ниже щели коленного сустава, в самом тонком месте голени, на уровне лодыжки и вокруг стопы
ГЛЛБА VI ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
а
б
Рис. 7. Измерение длины верхней конечности (а), длины плеча (о) и длины предплечья (в)
тельная длина нижней конечности представляет собой расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до наружной лодыжки голени, абсолютная - от верхушки большого вертела до наружной лодыжки (рис. 8). Все данные, полученные при измерении поврежденной конечности, обязательно сравниваются с данными здоровой конечности.
Линия Розен-Нелатона проходит через переднюю верхнюю ость подвздошной кости и седалищный бугор. При переломах шейки бедра и при вывихах эта линия будет нарушена (рис. 9).
Треугольник Бриана определяется следующим образом. К оси бедра в горизонтальном положении восстанавливают перпендикуляр через верхнюю переднюю ость подвздошной кости. Вершину большого вергела соединяют с передней остью подвздошной кости, вследствие чего получается прямоуюльный треугольник с равными катетами (рис, 10).
При исследовании больного по поводу травмы производят надавливание одним пальцем или легкое доколачивание по оси кости для выявления болей в области повреждения. Пальпацией при данной патологии можно
ГЛАВА VI ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
• S. Измерение длины нижней конечности (а), длины бедра (0) и длины голени (в)
ГЛАВА VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
выявить очень важные симптомы: патологическую подвижность, крепитацию. Крепитация в мягких тканях отмечается у больных с подкожной эмфиземой при повреждении легкого и анаэробной инфекцией.
1.4.5. ПЕРКУССИЯ
Рис. 9. Линия Розен-Нелатона, на которой в норме лежит вершина большого вертела бедра |
В зависимости от цели, которую ставит исследователь, перкуссия может быть сравнительной и топографической. Сравнительной перкуссией пользуются при исследовании области с патологическим процессом и для сравнения с областью, расположенной симметрично. Такая перкуссия применяется при эмпиеме плевры, абсцессе легкого, диафрагмальной грыже и т.д.
Рис. 10. Треугольник Бриана при нормальных отношениях в области тазобедренного сустава |
При топографической перкуссии определяют топографию органов, их размеры (легких, сердца, печени, селезенки, желудка мочевою пузыря и т.д.). При повреждениях грудной клетки, паренхиматозных органов брюшной полости выявленное притупление перкуторного звука указывает на скопление жидкости, а следовательно, на возможное внутриполостное кровотечение
Исчезновение печеночной тупости и появление тимпанического звука над верхним этажом брюшной полости при острых болях в животе, при травмах живота свидетельствуют о скоплении свободного газа в брюшной полости и указывают на наличие перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки или разрыв полого органа.
Обнаружение при перкуссии грудной клетки тимпанического звука вместо легочного позволят заподозрить пневмоторакс.
ГЛАВА VI ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Дата добавления: 2015-02-23; просмотров: 2049;