ПУНКЦИЯ

Пункция (лат. punctio - укол) - прокалывание тканей иглой или троака­ром с диагностической или лечебной целью.

В лечебных целях пункции применяют для введения лекарственных средств в ткани (в мышцу, подкожную клетчатку, кожу), в полость или со­суд при проведении местной анестезии; для удаления из полостей патоло­гического содержимого и др.

Диагностические пункции применяют для забора патологического ма­териала (жидкости, крови, опухолевой ткани); для введения реитгеноконг-растных веществ в сосуды; пункции в целях введения в полости газа (пнев-моперитонеум, пневмоторакс). При проведении всех пункции необходимо строгое соблюдение правил асептики и антисептики. Поверхностные пунк­ции проводятся без обезболивания. Пункции глубоких образовании необ-

ГЛАВА V. УХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

ходпмо производить под местной анестезией или наркозом. Методика пункции зависит от цели манипуляции и области ее проведения

Катетеризация подключичной вены. Показания: длительные внутривенные вливания лекарственных веществ, измерение центральною венозного давления (ЦВД).

Техника: положение больного на спине. В зоне ключицы обрабаты­вается операционное поле с обкладыванием его стерильным материалом. Производится анестезия кожи, подкожной клетчатки в области между II ре­бром и средней третью нижнего края ключицы. Под углом 30-45° к поверх­ности грудной клетки вводится толстая игла в пространство между ключи­цей и I ребром в направлении к верхнезадней поверхности Грудыно-клю-чичного сочленения. При попадании иглы в вену отмечается проваливанпс и при оттягивании поршня назад шприц заполняется кровью. Отсоединив шприц от иглы, через ее просвет вводят проводник, игла извлекается и по проводнику на глубину 10-15 см проводится катетер. Проводник извлека­ется (катетеризация по Сельдингеру). Убедившись, что катетер расположен в вене, его фиксируют к коже шелковой лигатурой, накладывают асептиче­скую повязку. Снаружи катетер закрывается специальной резиновой проб­кой (заглушкой). Просвет катетера заполняется раствором гепарина на изо­топическом растворе («гепариновая пробка») для профилактики его тром-бпрования.

Осложнения: повреждение иглой легкого с образованием пневмо­торакса, гидроторакса, отрыв и миграция катетера по вене, тромбофлебит и др.

В настоящее время вместо катетеризации подключичной вены доволь­но часто используют наружную яремную вену.

Пункция артерий. Показания: введение лекарственных вещееiв при лечении громбоблптерпрующнх заболеваний нижних конечностей, воспалительных заболеваний мягких тканей и костей.

Техника: производится обработка операционного поля, отграниче­ние его стерильным материалом. Пальпаторно определяется пульсация пе­риферической артерии. Артерия фиксируется пальцами левой руки. Тонкая игла проводится перпендикулярно через кожу, подкожную клетчатку до ар­терии, а затем резким движением прокалывается ее передняя стенка. После ощущения проваливания в шприц через иглу начинает поступать пульси­рующей струей кровь. Надавливанием на поршень лекарственное вещест­во медленно вводится в артерию:После извлечения иглы из артерии место прокола кожи прижимается шариком со спиртом, который на некоторое время туго фиксируется лейкопластырем

О с л о ж и е н и я : образование гематом

ГЛАВ V Л . УХОД ЗА XIПЛ ГГПЧГ-СКИМИ БОЛЬНЫМИ

Ичюсскциж Это оперативное вмешательство, включающее обнажение вены, вскрытие се просвета, введение в нее иглы или катетера.

Показание: введение лекарственных средств, если пункция вены технически не выполнима.

Техн ика: в проекции вены соответствующим образом обрабатывает­ся операционное поле и изолируется стерильным материалом. Делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2-3 см, тупо выделяется вена с подведением под нее 2 лигатур из шелка (капрона). Дистальную лпгату-р\ завязывают. Степку вены подсекают в поперечном направлении на 1/3 ее диаметра, в просвет вводят иглу или катетер и фиксируют их верхней лигатурой. Рана ушивается. Одной из кожных лигатур игла или катетер фиксируется дополнительно. Катетер в вене может находиться до 7 дней.

Пункции полостей. Показания: проколы полостей проводятся с щагносгнческой и лечебной целью - удаление патологических жидкостей, крови, газа и т.д. или введение лечебных препаратов.

Тех н и ка: для прокола полостей используются игла, троакар. Прокол каждой полости имеет свою специфику. Из общих правил при пункции по­лостей всегда следует учитывать.

• Анатомо-топографическне соотношения в этой области, чтобы избе­жать повреждения органов, крупных сосудов и нервов.

• Путь прокола должен быть наиболее коротким.

• Прокол кожи и глубжележащих тканей не должен совпадать.

• Прокол должен проводиться строго с учетом правил асептики и анти-

септики.

• Кожа в месте прокола к глубжележащие ткани по пути прокола долж-

ны быть обезболены.

Пункция коленного сустава. Показания: аспирация жидкости, 1 ноя, крови, введение лекарственных веществ.

Техника: после обработки операциоиною поля определяют место в гола по контуру надколенника. Анестезируется кожа, делается ее прокол, затем направление иглы меняется соогветсюенно наиболее заполненному чаворогу Вхождение иглы в сустав сопровождается чувством прокалива­ния. При подтягивании поршня на себя жидкость начинает поступать в шприц, что и подтверждает правильность пункции. После пункции конеч­ное! ь иммобилизуется и находится в состоянии покоя 2-3 ч

Пункция tun причиной полости. Показания: введение лекарствен­ных средств, удаление крови, гноя, воздуха и т д.

Техника: больной обнажает туловище до пояса и усаживается на операционный стол с подставкой под нош, а иногда с упором под спину Хирург обрабатывает руин как для операции. Кожа на грудной клетке соог-

ГЛЛНЛ V. УХОД ЧЛХПРУРГИЧГГКИМП ВОЛЬНЫМИ

ветствующей половины обрабатывается спиртом, йодонатом и повторно спиртом. Производи гея анестезия, чаще всего в VIII межреберном проме­жутке по задней подмышечной линии. Прокол осуществляют по верхне­му краю нижележащего ребра, чтобы избежать ранения межреберных го­судов. Ппльпаторно определив верхний край ребра, беру г толстую иглу с полихлорвиниловой трубочкой, соединенной герметично со шприцем, бы­стрым голчком прокалывают iрудную клетку в перпендикулярном направ­лении. Проникновение иглы в плевральную полость определяется по ощу­щению проваливання ее в пустоту пли появлению жидкости при вытягива­нии поршня шприца.

О с л ож н е н и я: повреждение межреберных артерии с кровотечением в плевральную полость, прокол диафрагмы, легкого, печени, селезенки, желудка, толстой кишки и др.

Пункция живота. Показания: удаление жидкости из брюшной полости с лечебной целью при сердечной декомпенсации, капцеромагол-брюшины, циррозе печени; необходимость исследования характера и со­става жидкости (наличие крови, цитология, микрофлора и др.).

Техника: больного с обнаженным животом усаживают па стул, на­клоняют туловище слегка назад с упором на спинку стула. Нижняя часть туловища, ноги покрываются фартуком, который опускается в таз. Кожа обрабатывается йодонатом. Место пункции (середина расстояния между пупком н лоном) анестезируется 0,25% раствором новокаина. Кожа в этой области рассекается скальпелем. Вращающимися движениями троакаром прокалывается передняя брюшная стенка Извлекается стилет и через ка-нюлю троакара жидкость вытекает наружу. Жидкость выпускают медлен­но. Рели внутрибрюшной просвет канюли прикрывается петлей кишки, сальником, то несколько изменяют положение канюли или стерильным пу-говчатым зондом отодвигают сальник, кишечник от просвета. При появле­нии v больного головокружения, общей слабости ему необходимо придать горизонтальное положение и временно прекратить выпускание жидкости. После окончания процедуры канюля троакара извлекается. На кожный pai-ре* накладываются 1-2 шелковых шва. Рана обрабатывается йодонатом с наложением асептической повязки

Пункция перикарда. Показание: наличие жидкости в полости пе­рикарда Пункция может быть диагностической и лечебной. Различают пункцию но методу Ларрея, Марфана и др.

Техи нка: положение больного полусидячее. Производятся обработ­ка операционного поля и анестезия в месте прокола. По методу Ларрея пункция выполняется из укола в области угла, образованного левой ребер­ной дугой и мечевидным отростком. По методу Марфана укол осуществля-

ГЛАВА V. УХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

ется под верхушкой мечевидного отростка. После прокола внутреннего края левой прямой мышцы живо га или белой линии шприц прижимают к передней брюшной стенке, а иглу продвигают по задней стенке 1рудины квер\\ п кнугри. При прохождении иглой перикарда ощущается провали-ванне. Поршень шприца оттягивается назад. Получение жидкости говорит о нахождении иглы в перикарде. Жидкость извлекается медленно. Случай­ное колющее повреждение миокарда не опасно.

Катетеризация мочевого пузыря. Показания: острая и хроничес­кая задержка мочи.

Техника: врач или средний медицинский работник моет руки с мы­лом и надевает стерильные перчатки. Больной укладывается на спину с разведенными ногами, между бедрами ставят емкость для сбора мочи. Ли­цо, производящее манипуляцию, стоя с правой стороны от больного, берет левой рукой его половой член, обернутый салфеткой, обнажает головку по­лового члена, правой рукой производит обработку головки полового члена, вход в мочеиспускательный канал ватным тампоном, смоченным раство­ром фурацилина 1:5000, а затем просушивает стерильным марлевым шари­ком. Правой рукой с помощью стерильного анатомического пинцета берут резиновый катетер (рис. 11) на 2-3 см выше его проксимального конца, а дистальный конец катетера удерживают между IV и V пальцами. После

этого проксимальный конец катетера вводят в уретру и с помощью пинцета проталки­вают катетер по уретре, одно­временно натягивая на него половой член. Появление из катетера мочи указывает на нахождение его в мочевом пузыре (рис. 12, 13).

Катетеризация мочево­го пузыря металлическим катетером. Это врачебная процедура. Она проводится при безуспешности катетери­зации мочевого пузыря мяг­кими резиновыми катетерами. Техника: головка по­лового члена и вход в уретру обрабатываются как и при ка­тетеризации мягким кагете-

ГЛАВА V УХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

Рис. 12. Катетеризация мочевого пузыря у мужчины

^: 13. Катетеризация мочевого пузыря у женщины

ГЛ \ВА V. ^ ХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

ром. Метзишмческий катетер в мочевой пузырь вводится в 4 момента. Пер­вый момент: врач держи г головку половою члене левой рукой, а правой вво­дит клюв катетера в мочеиспускательный капал; второй момент: надвигая половой член на катетер, последний держат параллельно пупартовой связке; третий момент: катетер устанавливаю! вдоль средней линии и при этом при­поднимают от живота и клюв продвигается в мембранозную часть мочеис­пускательного канала; четвертый момент: половой член выпускают из левой руки, а свободный конец катетера опускают вниз, продвигая его в глубину, что дает возможность клюву катетера проникнуть в мочевой пузырь.

Пункция мочевом пузыря. Показания: острая задержка мочеиспу­скания, когда невозможно выпустить мочу резиновым или металлическим катетером.

Те\ и и к а : в надлобковой области по средней линии обрабатывается ко­жа и производится местная анестезия линии прокола 0,25% раствором новока­ина. Затем длинной толстой иглой перпендикулярно прокалываются кожа, глубжележащне ткани и стенка мочевого пузыря. Обычно через иглу струй но выделяется моча. После эвакуации мочи иглу извлекают. Место пункции об­рабатывают спиртом, йодоиатом и накладывают асептическую повязку