Направления лечения

Существует два основных направления лечения больных с синдромом Золлигера-Эллисона: ликвидация гиперсекреции кислоты в желудке и лечение злокаче­ственной опухоли. За последние тридцать лет мнения относительно главных задач лечения изменились. Раньше для предотвращения возможного летального исхода от язвенной болезни единственно эффективным методом лечения считалась гастр­эктомия. Внимание к удалению опухоли было гораздо меньше, поскольку многие больные умирали от осложнений язвенной болезни раньше, чем появлялись опас­ные для жизни нарушения, связанные с самой опухолью. Появление возможности высоко эффективного антисекреторного лечения, например Н2-антагонистами и антагонистами Н⁺,К⁺-АТФазы, значительно уменьшило смертность, вызванную осложнениями язвы. В этих случаях главной причиной смертности при синдроме Золлингера-Элиссона становится метастазирование опухоли. Раннее выявление и удаление опухоли в настоящее время стали основой лечения.

ТАБЛИЦА 3-1. В КАКИХ СЛУЧАЯХ НЕОБХОДИМО ИССЛЕДОВАТЬ УРОВЕНЬ ГАСТРИНА У БОЛЬНЫХ С ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВОЙ

При множественных язвах

При язвах необычной локализации

При язвах, сочетающихся с тяжелым эзофагитом

При язвах, не поддающихся лечению, с частыми обострениями

Перед хирургическим лечением язвы

При семейном анамнезе язвенной болезни

При рецидивах язвы после хирургического лечения

При базальной гиперхлоргидрии

При необъяснимой диарее и стеаторее

При гиперкальциемии

При выявлении семейного анамнеза по опухолям гипофиза, паращитовидных желез, островков Лангерганса поджелудочной железы

При выявлении гипертрофированных складок слизистой оболочки желудка или две­надцатиперстной кишки

Терапевтическое лечение. Основной целью консервативного лечения при синдроме Золлингера-Эллисона является ликвидация гиперсекреции желудочного сока. Развитие фармакологии, в частности появление Н2-антагонистов, значитель­но помогло в достижении этой цели.

Циметидин — первый из этой группы препаратов, являющийся очень эффек­тивным для снижения гиперсекреции кислоты и заживления язв; причем положи­тельный эффект наблюдается более чем у 80 % больных с синдромом Золлингера-Эллисона. Однако через какое-то время этим больным необходимо увеличение дозы и частоты приема препарата. Для достижения лучших результатов в качестве до­полнительного лечения используются и антихолинергические препараты, хотя они имеют побочные эффекты. Основное значение имеют Н2-антагонисты более силь­ного и продолжительного действия, такие как ранитидин и фамотидин.

В настоящее время для лечения синдрома Золлингера-Эллисона стали при­менять производные бензимидазола и, прежде всего, омепразол. Как упоминалось ранее, это наиболее сильный ингибитор секреции соляной кислоты, который кова­лентно связывается с Н⁺,К⁺-АТФазой — ферментом, отвечающим за продукцию ионов Н⁺ париетальными клетками. Препарат способствует снижению кислотнос­ти желудочного сока, уменьшению диспептических расстройств и ускорению за­живления язв даже у больных с гастриномой. Выраженная активность, большая продолжительность действия, отсутствие побочных эффектов позволяют приме­нять производные бензимидазола наравне с другими средствами лечения больных с синдромом Золлингера-Эллисона.

Таблица 3-2. гипергастринемия: дифференциальная диагностика

Гипохлоргидрия или ахлоргидрия при пернициозной анемии или без нее

Повышенный тонус антрального отдела желудка

Гиперплазия G-клеток

Почечная недостаточность

Резекция больших отделов тонкого кишечника

Обструкция выходного отдела желудка

Прочие: ревматоидный артрит, витилиго, диабет, феохромоцитома

Известно, что сильным ингибитором секреции кислоты желудочного сока и высвобождения гастрина является соматостатин. Биохимически стабильный ана­лог соматостатина — октреотид — также иногда используется для лечения гастри­ном, хотя и с неоднозначными результатами. Этот препарат применяется редко и не относится к группе основных лекарственных средств при лечении синдрома Золлингера-Эллисона.

Хирургическое лечение. До появления сильных антисекреторных препаратов методом выбора для лечения синдрома Золлингера-Эллисона была гастрэктомия. С появлением этих препаратов необходимость в гастрэктомии практически отпа­ла, хотя иногда этот метод может быть применен в случаях, когда не удается уда­лить гастриному и когда консервативная терапия не эффективна или пероральный прием препаратов невозможен.

Основной способ хирургического лечения синдрома Золлингера-Эллисона — это осторожное удаление опухоли. Ранее вероятность полного излечения после иссечения опухоли не превышала 10 %. Однако в настоящее время положительные результаты наблюдаются более чем в 30 % случаев. Новые возможности диагнос­тики позволяют не только уменьшить вероятность безуспешных операций у боль­ных гастрином с метастазами, но также обнаружить опухоли внепанкреатической локализации.

Хирургическое вмешательство при синдроме Золлингера-Эллисона должно включать обнаружение и удаление узелков опухолей. Необходимо осторожное об­следование всей поджелудочной железы и окружающих тканей. Кроме того, необ­ходима тщательная оценка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки либо с помощью дуоденотомии, либо ее эндоскопии во время операции. Любые опухоли, обнаруженные в области поджелудочной железы, должны быть вылущены, а лока­лизованные в других областях — иссечены с большой тщательностью.

Больные с гастриномой при синдроме МЭН-1 представляют более сложную проблему для хирурга: из-за множественности опухолей и их внепанкреатической локализации оперативное лечение практически невозможно. Хотя это спорный вывод, но диагноз "синдром МЭН-1" закрывает вопрос о хирургическом лечении, если только опухоль не одиночная. Существует мнение, что хирургическое лече­ние необходимо проводить во всех случаях, кроме случаев с метастазами в печень. В ходе операции удаляют все дуоденальные опухоли, вылущивают все опухоли в головке поджелудочной железы и выполняют дистальную панкреатэктомию. Этот метод направлен на предотвращение развития опухолей поджелудочной железы в будущем. Отдаленные результаты такого подхода пока мало изучены.

Лечение гастриномы с метастазами. Хотя терапевтические и хирургические методы с успехом используются для лечения синдрома Золлингера-Эллисона, при наличии метастазов они становятся менее эффективными. Метастазы бывают у 25-40 % больных с гастриномами и являются основной причиной смертности при дан­ном заболевании. Химиотерапия практически не использовалась для лечения ме­тастатических гастрином, поэтому вопрос ее применения остается открытым. Сред­ний срок выживаемости больных с метастазами — 5 лет, хотя в отдельных случаях он достигает 20 лет.