ДЛИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ И ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ

Некоторые больные, страдающие шизофренией, полностью выздоравливают. Человек, впервые заболевший шизофренией, у которого болезнь длилась недолго и никаких симптомов болезни не осталось, при этом он свободно живет в обществе, может быть снят с психиатрического учета через 12 недель после отмены всех лекарств. Другим больным нужно продолжать прием лекарств для подавления их галлюцинаторных переживаний, патологической подозрительности по отношению к окружающим их людям. Иногда у больных может развиться депрессивное состояние, требующее назначения антидепрессантов. В некоторых случаях психотические переживания смягчаются, но остаются снижающие трудоспособность резидуальные симптомы, с большим трудом поддающиеся лекарственному лечению.

Резидуальные симптомы могут быть трех типов. Наиболее распространенные из них — недостаток энергии, недостаток мотивации и неспособность последовательно мыслить. Выражая самые лучшие намерения и будучи на вид вполне здоровым, больной с Чрезвычайно тяжелым течением заболевания оказывается совершенно неспособным ничего делать, а во многих менее тяжелых случаях не Может выполнять повседневную работу в нормальном темпе. Вторая группа резидуальных симптомов — бедность чувств, особенно безразличие к другим людям, невосприимчивость к чувствам других в результате чего теряется тонкость нюансов поведения в обществе. В третью группу входят следующие симптомы — охваченность эксцентричными идеями (странными представлениями, фантазиями), которые могут заставить больного, а возможно, и членов его семьи жить с определенными ограничениями или вести необычный образ жизни.

Большинство больных, продолжающих принимать лекарства из опасений ухудшения состояния, будут продолжать жить вне стационара, «в обществе», некоторые будут работать, ведя жизнь, внешне сходную с жизнью здоровых людей. У некоторых больных исчезнут симптомы заболевания, у других отдельные симптомы останутся, причем бывает непросто решить, являются ли эти симптомы результатом побочного действия лекарств или это действительно резидуальные симптомы болезни. Например, медлительность в движениях и монотонность (притупление) мышления могут быть следствием неполного подавления симптомов паркинсонизма, сонливость и рассеянность — результатом приема чрезмерной дозы фенотиазина или следствием болезненного процесса.

Если больной длительно получает лекарственную терапию, нужно время от времени оценивать, насколько эти лекарства эффективны. Необходимо просматривать историю болезни с самого начала: изучить ранние симптомы болезни, возникшие до начала лечения, данные наблюдения больного в динамике. Особое внимание следует обратить на антипаркинсонические лекарства, которые, очевидно, сейчас уже не нужны — когда их назначали, обстоятельства были иными. Малые транквилизаторы и антидепрессанты, полезные на ранних этапах лечения, могут уже не понадобиться. Антипсихотический препарат — самый главный элемент поддерживающей лекарственной терапии — может оказаться в несоответствующей состоянию больного дозе или же время его приема плохо согласуется с образом жизни больного. Изменения графика приема лекарства с одновременным наблюдением за изменениями психопатологической симптоматики и поведения в лучшую или в худшую сторону могут наглядно показать, что на самом деле дает этот график. Немало больных продолжают принимать разнообразные лекарства, например, одновременно получают фенотиазин внутрь и в виде депо, бензодиазепин и антипаркинсоническое лекарство, возможно, еще антидепрессант, и при этом иногда на протяжении нескольких лет. Лекарственная терапия не должна превратиться в застывший шаблон, ее нужно регулярно пересматривать и сокращать, исходя из целесообразности. Уменьшать количество принимаемых лекарств нужно медленно, при этом следует отдавать себе отчет в том, что инициальные ключевые симптомы рецидива могут быть у каждого больного индивидуальными (см. стр.184).

Важно помнить, что апатия, отсутствие энергии часто являются признаками самой шизофрении, а не следствием госпитализма или действия лекарств; лекарства не оказывают благоприятного влияния на эти симптомы.

У больных шизофренией бывают приступы депрессивного состояния, которые можно лечить трициклическими антидепрессантами точно так же, как лечат другие депрессии. Но иногда симптомы депрессии появляются в результате снижения дозы антипсихотического препарата и исчезают снова, как только повышается его доза, то есть без дополнительных назначений.

Обязательный прием таблеток несколько раз в день может оказаться трудным для больного. Легче принимать в таблетках те лекарства, которые нужно назначать только один раз в сутки, как например, пимозид, но еще лучше перевести больного на депо-инъекции препаратов пролонгированного действия — производных фенотиазинов (например, флюфеназин деканоат), тиоксантенов (например, флюпентиксол деканоат) или бутирофенонов (галоперидол деканоат). Безболезненная внутримышечная инъекция, возможно, одна в месяц, часто может быть достаточной для поддерживающего лечения. Такое лечение препаратами пролонгированного действия не только подавляет психопатологическую симптоматику, но и предотвращает рецидив заболевания. Когда начинают вводить лекарства в инъекциях, таблетированные препараты постепенно отменяют. Однако одноразовый прием пимозида или сульпирида внутрь может быть более предпочтительным для поддерживающего лечения из-за меньшей выраженности побочных явлений.

Больные шизофренией часто полностью не осознают свою болезнь или проявляют к ней равнодушие. Вследствие этого они могут беспечно относиться к регулярности приема эффективных препаратов или не обращаться за дальнейшими назначениями. Они не приходят к врачу, который сам должен разыскивать их, если требуется поддерживающее лечение; они не склонны посещать врача в назначенное время, и тогда врач, сестра или социальный работник должны идти к ним домой. Кстати, вот когда важны взаимоотношения между врачом и больным для достижения непрерывности лечения. Ежемесячные посещения клиники, во время которых такие взаимоотношения могут укрепляться, становятся правилом.

Лечение больного шизофренией — это долговременная работа, которую нельзя превращать в рутинное исполнение обязанностей Участковыми медицинскими сестрами или сменяющими друг друга младшими врачами. Несмотря на то, что этот персонал играет важную роль в лечении больных, регулярно через каждые 4-6 месяцев лечение больного должен проверить ответственный консультант. Часто только консультант и общепрактикующий врач в состоянии обеспечивать преемственность, непрерывность лечения в течение многих лет болезни. Поскольку заболевание у многих больных хоть и медленно, но развивается, воздействие лекарств на них тоже становится другим. Следует систематически расспрашивать о действии лекарств на больных их родных и друзей.

Во время лечения больных шизофренией в стационаре или вне его важно постараться выяснить их наиболее уязвимые места. Систематическое подбадривание и мягкое поощрение удерживают их от слишком глубокого погружения в пассивное, бездеятельное состояние. Больные нуждаются в общении с людьми, но без предъявления высоких требований как на работе, так и в домашней жизни. Эмоциональные переживания предрасполагают к последующему ухудшению состояния, и молодым пациентам может становиться лучше вне дома. Члены семей больных шизофренией часто нуждаются в многочисленных советах и поддержке, что также является частью дальнейшего лечения больного.

Нужно подумать, оправдывает ли себя длительное применение фенотиазинов или бутирофенонов. Они могут оказывать вредное действие на больного, например, вызывать позднюю дискинезию, а терапевтический эффект бывает сомнительный. С другой стороны, шизофрения может оказаться настолько разрушительной для больного, что их применение на протяжении длительного периода с целью профилактики рецидива или минимизации ее клинических проявлений оправдано. Единственный приступ острой шизофрении обычно не служит оправданием длительному медикаментозному лечению, в то время как два приступа с интервалом в два года или меньшим, или три приступа в 5 лет почти определенно требуют длительного лечения.

Очевидно, что больному, у которого галлюцинации и обострения параноидного синдрома подавляются лекарствами, нужно продолжать их прием. Возникает проблема с больными с непрерывным течением заболевания, приводящего их к потере трудоспособности вследствие преобладания в клинической картине признаков падения энергети­ческого потенциала и эмоционального оскудения поскольку эти резидуальные симптомы не поддаются лекарственной терапии. Нужно ли этим больным назначать длительное лечение? Ответ находим при решении таких вопросов: если их состояние является стационарным, длительное применение лекарств бессмысленно, если же в анамнезе есть указания на периоды ухудшения, т.е. вкрапления эксцентричного и беспокойного поведения, усиливавшуюся рассеянность или спутанность, — длительное лечение может быть полезным. По-видимому, поддерживающее лечение в течение длительного периода позволяет больным шизофренией лучше функционировать и предупреждать рецидивы заболевания. Проведение депо-инъекций и регулярные посещения участковых медицинских сестер, имеющих психиатрическую подготовку, — ключевые части лечения, но систематическая оценка количества принимаемых лекарств и возможных побочных явлений очень важна. Если состояние больного стабильное, можно постепенно снижать дозу лекарств примерно через каждые три месяца (см. стр.184). Независимо от того, получают лечение больные шизофренией или нет, желательно осуществлять за ними регулярное наблюдение.

Текущая практическая работа сталкивает врача с большим количеством больных шизофренией, живущих в обществе, состояние которых постепенно ухудшается. Они очень уязвимы в отношении эксплуатации и общественных давлений, могут испытывать трудности в приобретении друзей и при поисках социальной поддержки. Часто они несостоятельны в ведении своих собственных домашних дел и в занятиях бизнесом, терпят неудачи в покупках и в приготовлении пищи для себя, не могут потребовать деньги, на которые имеют право. Сотрудничество с добровольными организациями, например, с Национальным товариществом по проблемам шизофрении, может обеспечить поддержкой и консультациями больных и их родственников. Клиника должна иметь регистр всех больных шизофренией в районе ее обслуживания, представитель клиники или тот, кто посещает больного, отмечает даты произведенных осмотров больного и назначает даты будущих посещений клиники. В то же время необходимо соблюдать четкое равновесие между вмешательством в жизнь пациента и побуждением его к независимому существованию в дальнейшем. Больным, выписавшимся из больницы, часто требуется время для полного восстановления своей способности к самостоятельной жизни. С другой стороны, слишком мало примеров шизофрении, которая исчезает бесследно.