ЛЕЧЕНИЕ НА РАННИХ ЭТАПАХ БОЛЕЗНИ

Лечение больных может осуществляться в стационаре или в домашних условиях. Пациентам часто становится лучше только оттого, что они оказываются вне психотравмирующей домашней ситуации и освобождены от забот повседневной жизни, особенно если в стационаре непринужденная спокойная обстановка. Вследствие своего болезненного состояния больные могут испытывать замешательство и чувство неуверенности в себе, в окружающей жизни и в их отношении к другим; особенно могут быть нарушены отношения с матерью и отцом. Четко построенный распорядок повседневной жизни, включая подъем, умывание, бритье, макияж, одевание и другую деятельность по самообслуживанию, прием пищи и выполнение посильной работы, семейная и трудовая терапия помогают больному возвратиться в реальную действительность и чувствовать себя более активным и уверенным в себе. Попустительство, наоборот, может углублять дальнейшую несостоятельность пациента.

Одна — две медицинских сестры должны приложить особые усилия, чтобы подружиться с больным; установление хороших взаимоотношений с ним, даже если, на первый взгляд, очень незначительных, поверхностных или затруднительных, всегда становится терапевтическим фактором при условии, что эти отношения не переходят в слишком близкие. Это означает, что медицинский персонал отделения должен быть постоянным изо дня в день, неделю за неделей и не подвергаться частому перераспределению, сотрудники отделения должны правильно идентифицироваться больными.

Появившееся доверие к медицинскому персоналу позволяет больному с уверенностью войти в жизнь отделения и сотрудничать в процессе лечения, в значительной степени освобождая себя от страданий и насилия. Все это относится и к тем больным, которые лечатся в дневном стационаре или амбулаторно, но, чтобы убедить больного регулярно посещать врача, могут потребоваться особые усилия. Регулярное посещение больного участковой медицинской сестрой для наблюдения за ним играет существенную роль в поддерживающем лечении и дает возможность членам семьи и товарищам сообщать о прогрессировании или об обратном развитии заболевания.

Первичное обследование больного включает в себя: а) необходимость убедиться в том, что у больного действительно шизофрения, а не острый органический психоз или атипичное маниакально-депрессивное расстройство, которые имеют различный прогноз и требуют разного лечения; б) определение симптомов — иллюзий, галлюцинаций, ощущений постороннего воздействия, нарушения сосредоточения, параноидного мышления, на которые можно воздействовать лекарственными веществами; последующее утяжеление психопатологической симптоматики определяет величину назначаемых доз; в) определение, насколько благоприятен ближайший прогноз, оцениваемый по остроте начала заболевания, наличию провоцирующих психотравмирующих ситуаций, включая прием наркотиков (особенно стимуляторов), наличию аффективной и другой позитивной психопатологической симптоматики; г) определение семейных и социальных психогенных факторов, которые могут способствовать выздоровлению или замедлять его.

Если у больного нет эмоциональных расстройств, назначают нейролептик без седативного действия, например, трифлюоперазин (по 10 мг 2 раза в день), сульпирид (по 400 мг 2 раза в день) или пимозид (по 8 мг 2 раза в день) в течение одной или двух недель, к этому времени симптомы болезни должны уменьшиться. Если же улучшение не наступает, дозу препарата постепенно повышают (сульпирид; до 2400 мг) и еженедельно проверяют ее эффективность. Больным с эмоциональными расстройствами обычно назначают фенотиазины или бутирофеноны с более выраженным седативным действием. Лечение нужно начинать с назначения хлорпромазина или тиоридазина (по 100 мг 3 раза в день) тоже в течение одной или двух недель, а затем эти дозы периодически пересматривать. Приобретая опыт, каждый врач, исходя из тяжести заболевания, обучается определять дозу препарата, которая, вероятно, потребуется, и постепенно повышать ее, возможно, даже до 800 мг хлорпромазина или 20 мг флюфеназина, наиболее мощных по силе действия лекарств этой группы. Лечение можно начинать с назначения меньших доз препарата и постепенно их наращивать, чтобы избежать побочных явлений, особенно дистонических реакций, проявляющихся в тяжелой форме, если больному не было предоставлено достаточно времени для адаптации к лекарствам. Высокие дозы лекарств часто вызывают паркинсоновский синдром, требующий назначения антипаркинсонических препаратов.

Некоторые больные, не желающие принимать лекарства в таблетках, готовы пить сироп, который более быстро и равномерно всасывается, кроме того, параноидные больные не могут тайком избавиться от лекарства. Лечение можно начать с назначения всей дневной дозы в виде «снотворного средства» на ночь, на что некоторые больные соглашаются, в то время как от дневного приема лекарств они отказываются. Реже больные предпочитают внутримышечные инъекции, отказываясь принимать таблетки и сироп. Назначая таблетки, никогда нельзя быть уверенным в том, что больной действительно глотает их, а именно это может оказаться причиной неэффективности лечения фенотиазинами. Даже если больной не вызвал явного беспокойства в этом отношении, все же стоит, не настораживая, расспросить его о побочных явлениях, вызванных лекарствами.

Отсутствие успеха в лечении шизофрении обычно бывает обусловлено следующими причинами: а) больной не принимает лекарство; б) врач оказывается сверхосторожным и не назначает достаточно высокую дозу лекарства; в) врач не назначает лекарство достаточно долго (хотя бы в течение недели), чтобы дождаться улучшения; г) врач дает всеобъемлющую оценку состояния больного только по улучшению его поведения, вместо того чтобы наблюдать за видоизменением основных признаков болезни (галлюцинации становятся реже, улучшается способность концентрировать внимание, уменьшается беспокойство). Даже если нет глобального улучшения, лекарства могут вызвать изменения в структуре симптома, свидетельствующие о том, что они действуют и, вероятно, могут повысить свою эффективность в больших дозах, при изменении графика или способа их приема. Больным, которым не помогают фенотиазины, становится лучше после лечения бутирофенонами. Можно начать лечение, Например, с назначения 3 мг галоперидола 3 раза в день и постепенно повышать дозу до 60 мг в день в несколько приемов, прежде чем прийти к выводу о его неэффективности; можно применить пимозид (8 мг и более с постепенным повышением дозы до 20 мг). Некоторым больным могут понадобиться антипаркинсонические лекарства.

У тех больных, у которых активная психопатологическая симптоматика не устраняется в результате проведенной лекарственной терапии, улучшение может наступить после курса ЭСТ на фоне продолжающегося приема лекарств. Дефектное состояние не поддается ЭСТ. Не стоит проводить больше 5 сеансов ЭСТ, если после каждого из них нет четкого улучшения в состоянии больного, но не следует и отменять его, если после первых двух сеансов покажется, что эффекта нет. Самостоятельное применение ЭСТ обычно оказывает только временное (48 часов) подавляющее действие на психопатологическую симптоматику, исключая случаи острой кататонии и острого нарушения мышления. Сочетание ЭСТ с приемом фенотиазинов дает длительный положительный эффект, Следует обратить внимание, что сочетание лития с нейролептиком также может усилить подавление психопатологической симптоматики. Ранние признаки улучшения состояния больного определяют по видоизменению симптомов. Более поздняя оценка эффективности лечения дается на основании способности больного к общению с людьми, его умении сосредоточивать внимание и принимать реалистические решения, а также брать на себя определенные обязательства и выполнять их. При этом важное значение имеют наблюдения медицинских сестер и родственников. При появлении признаков улучшения дальнейшее повышение дозы лекарств нецелесообразно.

Как только наметится улучшение, нужно постепенно и осторожно снижать суточную дозу лекарства каждые две-три недели, наблюдая, не возвращаются ли психопатологические симптомы, что является сигналом к прекращению дальнейшего снижения дозы. Появление спутанности сознания, неистового возбуждения, насильственных движений, чувства внутреннего беспокойства (акатизии) или сонливости днем служит сигналом для уменьшения количества употребляемых лекарств. Прекращать их употребление после первого приступа болезни можно в тех случаях, когда больной остается в хорошем состоянии в течение трех месяцев и предполагается благоприятный прогноз. Необходимо внимательно следить, не возвращаются ли признаки болезни в следующие 12 недель после отмены лекарств.

Нужно помнить, однако, что шизофрения — это болезнь, которая накладывает роковой отпечаток на всю жизнь человека, например, на перспективу сделать карьеру и вступить в брак. Время для отмены лекарств нужно выбирать продуманно, чтобы в случае, если (не дай бог) не повезет и наступит рецидив заболевания, отмена лечения не совпала с крайне напряженным периодом жизни для больного. Например, учащемуся выпускного класса колледжа, страдающему шизофренией, следует дать возможность сдать экзамен и успешно поступить на работу, прежде чем решиться на отмену лекарств.

Если оказывается, что лекарства даже в высоких дозах не приводят к заметным изменениям в динамике болезни, самое большее, через 2 месяца приема, их следует постепенно (в течение недели или около этого) отменить. Внезапное прекращение приема лекарств может вызвать рвоту и общее недомогание.

Из-за уменьшения средств, отпускаемых на стационарное лечение, становится все больше больных, живущих в обществе, лечением которых нужно руководить, возможно, в дневном стационаре или осуществлять тщательный амбулаторный контроль над проводимым лечением с помощью участковых медицинских сестер с психиатрической подготовкой. В таких случаях очень важны советы членам семьи по организации взаимоотношений с больным дома. Но принципы лекарственной терапии остаются те же, что и в стационаре. Особенно важно, чтобы за больным велось регулярное наблюдение, например, вначале еженедельно, затем ежемесячно. При этом необходимо регулярно расспрашивать живущих рядом с больным людей о его состоянии.