ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТРЕНИРОВКИ

Функциональные тренировки, описанные в работах А.И. Захарова (1977), Н.М. Асатиани (1979), А.С. Слуцкого (1979), являются составной частью поведенческой психоте­рапии (Свядощ А. М., 1982; КарвасарскийБ.Д., 1985;идр.), основная часть которой — практическая адаптация больно­го к ситуации, вызывающей опасения.

В работе с заикающимися функциональные тренировки мы начинаем проводить на 3-м этапе курса лечения и прово­дим их преимущественно в условиях кабинета. На 4-м (за­вершающем) этапе этот прием лого- и психотерапевтической коррекции проводится как в кабинете, так и в реальных жизненных условиях.

Применяя методику функциональных тренировок, мы придерживаемся принципа постепенного усиления эмоцио­нальной значимости ситуации речевого общения или «ступен­чатого приближения к объекту страха» (по Н.М. Асатиани).

Уже в начальном периоде 3-го этапа курса лечения, когда больные приступают к тренировке подготовленных дома коротких сообщений, в процессе группового логопедическо­го занятия реализуются некоторые приемы имаготерапии (ВольпертИ.Е., 1979, 1981).

Имаготерапия — метод психотерапевтической коррек­ции, основанной на создании больным в условиях функцио­нальной тренировки образа человека, качествами и черта­ми характера которого хотел бы обладать пациент. Много­кратное воспроизведение в игровых ситуациях недостающих больному качеств постепенно дает ему возможность в опре­деленной мере приблизиться к своему идеалу, стать на него похожим.

На первых логопедических занятиях 3-го этапа курса ле­чения, пересказывая подготовленный материал и стремясь говорить, по возможности, без заикания, пациент тщатель­но контролирует свою речь, следит за слитностью слов, пау­зами, темпом и применяет приемы ритмизации. Поэтому выступление больного, даже лишенное видимых затрудне­ний, на первых порах напоминает ответ ученика в школе, а весь облик заикающегося, мимика и жесты соответствуют его ролевому поведению.

После того как большинство членов группы начинают го­ворить на занятиях без выраженного заикания, перед паци­ентами ставятся следующие задачи: 1) в процессе короткого сеанса АТ нужно ярко представить себе любимого преподава­теля, у которого когда-либо учился больной (условие — речь и движения этого человека небыстрые, плавные, уверенные, манера поведения очень авторитетная; весь его облик не до­пускает мысли о том, что он может быть неточным или не­справедливым, каждое его слово воспринимается с чувством доверия, знает он намного больше окружающих); 2) во время выступления постараться быть похожим на этого человека не только какими-то внешними особенностями поведения, но и «увидеть» окружающих его глазами, стараться так же, как и он, передать аудитории свои знания и опыт, т. е., пересказы­вая текст, из ученика превратиться в преподавателя, не отве­чать урок, а учить; 3) для этого необходимо не только следить за формой речи, но и сосредоточиваться на содержании, смот­реть на аудиторию, заставить ее себя слушать.

Не всем больным в равной мере удается реализовать по­ставленные задачи. Лучше получается у заикающихся «художественного типа». Пациенты с психастенической ак­центуацией характера, с неврозоподобным и органическим заиканием обычно с таким заданием справляются хуже. Но стремление к выполнению указанных упражнений, размыш­ления по поводу поставленных задач — это уже само по себе заставляет больного активнее работать над собой и своей ре­чью, отказаться от механического выполнения заданий. В за­висимости от нервно-психических и личностных особенностей больного сложность задания может меняться, а в случаях не­удач руководитель с помощью положительных лидеров из чис­ла членов группы всячески подбадривает заикающегося, под­держивает в нем уверенность в том, что систематическая тре­нировка поможет ему успешно справляться с поставленными задачами.

Следующим по сложности этапом в системе функциональ­ных тренировок является моделирование различных ситуа­ций речевого общения. Этот прием по своей сути напомина­ет психодраму, которая впервые была предложена в 30-х гг. нашего столетия австрийским психологом и психотерапев­том ^. Могепо как диагностический и корригирующий ме­тод групповой психотерапии. При моделировании тех или иных ситуаций наши пациенты также полнее себя раскры­вают в личностном плане и получают от специалиста реко­мендации, направленные на преодоление нежелательных характерологических и речевых особенностей и автомати­зацию нужных для больного навыков речи и поведения.

На занятиях разыгрываются сцены на темы: «покупа­тель — кассир — продавец; начальник — подчиненный; со­брание; экзамены; конфликт с соседями» и др. План разыг­рываемой ситуации и конкретные задачи, поставленные пе­ред тем или иным пациентом (с учетом его особенностей), на­мечаются руководителем.

Применение приема моделирования, так же как и других видов лого- и психотерапевтической работы, основаны на принципе постепенного усиления эмоциональной насыщен­ности упражнений, которые варьируются в диапазоне: приятная ситуация — эмоционально индифферентная ситу­ация — конфликтная ситуация. К разыгрыванию наиболее сложных в эмоциональном плане сцен допускаются больные, справившиеся с предыдущим заданием.

Непосредственно перед занятием руководитель проводит с участниками в присутствии всей группы установочную психотерапевтическую беседу. Больным напоминают о не­обходимости использовать те или иные логопедические при­емы (моноритмизация, расстановка пауз и пр.), и в зависи­мости от нервно-психического фона, на котором протекает нарушение речи, даются рекомендации по поводу общей линии поведения в процессе «игры». Например, при разыг­рывании конфликтной ситуации «начальник — подчинен­ный» (задание: подача заявления о предоставлении внеоче­редного отпуска) больным с гиперстенической формой неврастении рекомендуется не повышать голоса, тщатель­но следить за темпом речи, все время выдерживать тон вос­питанного уравновешенного человека, путем логических до­водов убеждать «начальника» в необходимости срочного предоставления отпуска.

Больным с истероидной акцентуацией характера в сцене «отчет о своей производственной работе» мы предлагаем не давать речевых «отказов», так как такой «отказ» может дезо­риентировать «собрание» и поставить под сомнение «работу» больного, что может значительно осложнить всю его дальней­шую «деятельность». В этих случаях, учитывая определенные эгоцентрические тенденции указанной категории больных, мы советуем пациенту сосредоточить внимание «собрания» на об­щественной значимости проведенной им «работы».

Подготавливая к «игре» заикающихся с неврозом навяз­чивых состояний или акцентуированных по психастеничес­кому типу и страдающих выраженной логофобией в ситуа­циях «покупатель — кассир», мы стараемся отвлечь боль­ного от неприятных переживаний с помощью следующего приема: ожидая своей очереди, больной громко читает сти­хотворение, стараясь максимально сосредоточить внимание на его содержании (в реальной ситуации такой прием мож­но использовать, читая стихотворение про себя). Громкое, ритмичное, по возможности эмоциональное чтение стихов отвлекает больного от предстоящего обращения к «кассиру», немного его успокаивает и является как бы «трамплином» для начала речевого акта. В более сложных ситуациях чте­ние стихотворений можно заменить произнесением речевых эталонов.

После занятия организуется обсуждение проведенной ра­боты. Члены группы анализируют «игру» своих товарищей, отмечают успехи и неудачи. Руководитель подводит итог и дает рекомендации по внедрению достигнутых результатов в жизнь.

Еще одной ступенькой вверх по лестнице усложнения за­даний в системе функциональных тренировок является учас­тие в концертах художественной самодеятельности, которые организуются силами членов лечебного коллектива. В каче­стве зрителей приглашаются родственники и друзья больных, медицинский персонал диспансера, пациенты, лечившиеся ранее, в некоторых случаях — заикающиеся, ожидающие начала лечения в очередной группе.

Программа концерта составляется с учетом нервно-пси­хических и речевых особенностей исполнителей. Так, напри­мер, легковозбудимому больному с ускоренным темпом речи поручается выступить с чтением художественного произве­дения, содержание и форма которого помогают ему говорить плавно, небыстро, слитно; В этом случае подходит отрывок из повести Н.В. Гоголя «Страшная месть», «Чуден Днепр при тихой погоде...».

Пациенту, плохо чувствующему ритм, предлагается подготовить к концерту чтение стихов А.С. Пушкина, М.Ю. Лермонтова, Н.А. Некрасова. С больными, акцен­туированными по астеноневротическому типу, отличающи­мися неуверенным слабым голосом, стеснительностью, эмо­циональной скованностью, проводится работа над жизнеут­верждающими произведениями, насыщенными яркими об­разами и эмоциями.

В тех случаях, когда у заикающихся наблюдается выра­женная боязнь аудитории, можно с небольшой группой боль­ных подготовить к концерту литературный монтаж с хоро­вым чтением стихов. В него вводится самостоятельное чте­ние каждым больным 2—3 стихотворных строчек.

Больные, умеющие петь или играть на музыкальных ин­струментах, выступают с музыкальными номерами. При этом они обязательно предваряют свое выступление развер­нутыми пояснениями.

Заранее подготовленная и доброжелательно настроенная аудитория, как правило, тепло принимает самодеятельных артистов, помогая им обрести чувство уверенности в своих силах и без излишнего волнения реализовать стоящие перед ними задачи. После концерта по нашей просьбе несколько зрителей высказывают свое мнение о речи выступавших. Непрофессиональная оценка выступлений, которая обычно сводится только к похвалам больных, в такие минуты так­же оказывает большое активизирующее влияние на лечеб­ную группу, создает эмоциональный стимул для дальнейшей работы над речью. Детальный разбор речи пациентов, осно­ванный на приобретенных ими знаниях методики самосто­ятельной логопедической работы, проводится в условиях так называемых лечебно-тренировочных конференций.

Конференции также проводят в актовом зале в торже­ственной обстановке, максимально приближенной к услови­ям проведения подобного рода мероприятий<.. .> . В процес­се подготовки к такому занятию заблаговременно 3—4 боль­ным поручают подготовить доклады, рассчитанные на 15— 20 мин. Темы докладов выбираются пациентами по своему усмотрению и утверждаются руководителем. Доклад должен быть подготовлен таким образом, чтобы он был понятен и интересен аудитории (больные всего потока — 3 группы). Только в этом случае слушатели получают возможность во время доклада подготовить ряд вопросов по содержанию выступления. Вопросы докладчикам задаются в устной форме. При этом используются навыки, полученные на групповых занятиях в процессе тренировки диалогической речи.

Каждому докладчику из числа больных заранее назнача­ется рецензент, который должен проанализировать речь выс­тупавшего товарища. Помимо рецензентов в обсуждении при­нимают участие все желающие члены лечебного коллектива. Задача руководителя — направлять обсуждение в нужное пси­хотерапевтическое русло. Хорошая речь докладчика, спокой­ная манера поведения на трибуне, умение четко ответить на поставленный вопрос (задаются вопросы различной степени сложности с учетом образования больного) — все это дает воз­можность выступающему хорошо подготовиться в речевом и психологическом отношении к участию в подобных меропри­ятиях в реальной обстановке и является положительным при­мером для остальных пациентов. Затруднения, иногда воз никающие во время доклада, подробно анализируются боль­ными и руководителем. В процессе обсуждения вскрывают­ся причины затруднений и намечаются меры по их преодо­лению.

Еще одним видом функциональной тренировки являют­ся занятия, посвященные автоматизации навыков улучшен­ной речи в условиях телефонного разговора. В таких заня­тиях нуждаются больные, отличающиеся тревожно-мни­тельными чертами характера, у которых обычно выражен страх речи перед началом разговора по телефону, когда им нужно кому-либо позвонить<...> .

Примерно за неделю до начала активных тренировок в кабинете с отобранной группой пациентов проводится ус­тановочная психотерапевтическая беседа. В процессе бе­седы специалист разъясняет больным, что в основе бояз­ни телефона лежат механизмы патологической условно-рефлекторной связи, закрепляемые неудачной попыткой речи в данной ситуации. Для угашения патологического условного рефлекса и воспитания качественно новых эмо­циональных и речевых реакций можно прибегнуть к сле­дующему приему: создать модель телефонного разговора, в котором будет отсутствовать основной отрицательный ус­ловно-рефлекторный раздражитель — голос живого собе­седника. С этой целью мы рекомендуем больному звонить в службу точного времени (номер телефона в Санкт-Петер­бурге — 08), где на вызов отвечает автомат. Таким обра­зом, несмотря на совершение ряда движений, ранее все­гда совпадающих по времени с возникновением эмоцио­нального напряжения (снятие трубки, прослушивание гудка, вращение диска), больной понимает, что будет го­ворить наедине с собой, т. е., как правило, без заикания. Пока в телефонной трубке слышатся гудки, он четко, рит­мично, без привычного волнения, задает вопрос: «Скажи­те, пожалуйста, сколько сейчас времени?» Услышав от­вет, спокойно благодарит. При многократном повторении этого упражнения у больных на фоне чувства эмоциональ­ного покоя вырабатывается навык четких, свободных дви­жений, связанных с осуществлением телефонного разго­вора. Теперь эти движения, регулярно подкрепляемые хо­рошей речью, начинают постепенно входить в положительную двигательную условно-рефлекторную цепочку и яв­ляются отправной точкой для спокойного начала разгово­ра с реальным собеседником.

Располагая ситуации общения по телефону по степени усиления эмоциональной значимости, пациент последова­тельно разговаривает со справочными службами (мысль, успокаивающая больного: «Меня там никто не знает»), с род­ственниками, друзьями, в ситуации официальных телефон­ных разговоров.

Перед занятием в кабинете больным еще раз напоминают о необходимости в телефонном диалоге соблюдать слитность слов во фразе, спокойный темп, паузы между вопросами и ответами.

Больных делят на две подгруппы. По желанию каждый выбирает себе партнера для предстоящей тренировки речи. Больные намечают примерный круг вопросов, который бу­дут обсуждать во время беседы. Затем подгруппы во главе со специалистами расходятся по разным кабинетам, оснащен­ным телефонами. Партнеры во время занятия беседуют друг с другом 2 раза. Это необходимо для того, чтобы каждый из них мог вызвать другого к телефону (наиболее сложная для многих ситуация) и ответить на вызов.

Больные, находящиеся в разных кабинетах, звонят друг другу по очереди. На первых занятиях очередность разгово­ров заранее не намечается, ее устанавливает руководитель. Это помогает несколько снизить уровень эмоций ожидания начала беседы по телефону. В дальнейшем, когда больные к предстоящей работе начинают относиться достаточно спо­койно, очередность бесед намечается заранее. Ожидая оче­реди, больной по своему желанию может провести короткий сеанс АТ, подготавливая себя к предстоящему разговору, либо отвлекает свое внимание он телефона, читая книгу или просматривая журнал.

В процессе тренировок специалисты, находящиеся рядом с собеседниками, контролируют их речь, не дают им торо­питься, в случаях необходимости берут их за руку и отбива­ют пальцами четкий ритм.

В подавляющем большинстве случаев при условии ак­тивного участия больных в занятиях и организации са­мостоятельной работы описанный выше вид функциональной тренировки приводит к успеху. Для многих проблема обще­ния по телефону постепенно утрачивает актуальность.

Ближе к окончанию курса лечения мы проводим ряд заня­тий по закреплению достигнутых результатов в реальной об­становке — на улице, в магазинах<...>, в транспорте. К это­му виду работы привлекаются больные, у которых речь в об­щественных местах вызывала значительные затруднения.

Специфика такого рода функциональных тренировок за­ключается в том, что занятия организуются в небольших группах (2—3 человека), иначе пациенты начинают привле­кать к себе внимание окружающих. Первые занятия прово­дятся под руководством специалиста. По его указанию боль­ные обращаются к окружающим людям с теми или иными вопросами, соответствующими ситуациям. Присутствие со­трудника кабинета должно восприниматься пациентами не как проверка их работы, а как определенная моральная «сила», которая может оказать реальную помощь в нужный момент. При наличии хорошего психотерапевтического кон­такта с руководителем некоторые больные отмечают, что им легче начать общение с посторонними, когда руководитель находится рядом (держит их под руку, стоит за спиной, при­касается к руке, незаметно отбивая речевой ритм). В случае неудачи руководитель активно вступает в беседу, отвлекает внимание постороннего человека от больного. Все это стано­вится известно пациентам заранее из установочной беседы, проводимой перед занятием. Поэтому во многих случаях они чувствуют себя во время тренировки достаточно уверенно и справляются с поставленными перед ними задачами. Та­ким образом, специалист помогает больному разорвать па­тологические условно-рефлекторные связи, возникшие на эмоционально значимые раздражители, и заложить осно­ву в создании системы положительных речевых условных рефлексов.

При успешном проведении первых занятий в реальной обстановке руководитель начинает постепенно уходить как бы на второй план, предоставляя больше самостоятельности больному, затем руководителя может заменить медицинская сестра или положительный лидер из числа членов группы. Далее пациентам рекомендуется по указанной методике про­должать эти тренировки самостоятельно.

На этом этапе курса лечения и после его завершения ис­ключительно важное значение мы придаем введению навы­ков улучшенной речи в жизнь, особенно в тех ситуациях, в которых больным ранее было трудно разговаривать.

Учащимся и студентам необходимо перешагнуть психо­логический барьер и начать пользоваться хорошей речью в наиболее сложных для многих условиях — во время уроков и групповых занятий, т. е. из больного, страдающего заика­нием, в том же самом учебном коллективе «превратиться» в человека с хорошей речью. Сразу начать говорить без заика­ния, отвечая преподавателю на оценку пройденный матери­ал, трудно. Тут пришлось бы сразу следить за многими ве­щами: правильно излагать учебный материал, отвечать на вопросы, применять приемы, улучшающие речь. Практичес­ки это редко кому удается.

Поэтому мы рекомендуем учащимся заранее попросить пре­подавателя, объяснив ему суть просьбы, дать возможность вы­ступить в классе или аудитории с маленьким хорошо подго­товленным, почти выученным наизусть материалом. Препода­ватель должен стать союзником нашего пациента и позаботить­ся о том, чтобы его выступление естественно вошло бы в канву занятия, не вызывая ни у кого из присутствующих каких-либо подозрений. В такой ситуации нередко нашим больным удает­ся говорить так, как они говорят на логопедических занятиях в кабинете, т. е. значительно лучше, чем до начала курса лече­ния. А преподаватель, правильно понявший отведенную ему роль, может закрепить успех своего ученика, сказав как бы вскользь, что больной не только хорошо знает материал но, на его взгляд, не напрасно тратил время на лечение и теперь гово­рит хорошо. Улучшенная речь в аудитории, ненарочитая мо­ральная поддержка педагога, дружеская заинтересованность товарищей создают условия для дальнейшей автоматизации навыка улучшенной речи в учебном заведении.

Работающим пациентам мы рекомендуем в качестве «пе­рекидных мостиков» использовать выступления, к которым они могут тщательно подготовиться дома (доклад на собра­нии, лекция, и пр.). Желающие закрепить достигнутые ре­зультаты должны не только не отказываться от такого рода поручений, но и использовать любой повод для тренировки речи в ситуациях, бывших ранее трудными.