Аппарат АИР. Заикание у умственно отсталых детей

ПСИХОТЕРАПИЯ

Многообразные методы психотерапевтического воздей­ствия при лечении неврозов в нашей стране подробно разра­ботаны в трудах К.И. Платонова (1962), С.С. Либиха (1974), Д.В. Панкова (1979), А.М. Свядоща (1982), Б.Д. Карвасар-ского (1980,1985) и др. Их основой является патогенетичес­кая психотерапия (Мясищев В.П., 1960), которая предусмат­ривает изменение системы отношений больного и коррекцию его поведения в результате всестороннего изучения особен­ностей личности и этиопатогенетических механизмов, выз­вавших невротическое состояние.

В настоящее время специально вопросу применения раз­личных методов групповой психотерапии при лечении взрос­лых заикающихся (дискуссия, невербальная коммуникация, проективное рисование, социометрия и др.) посвящены рабо­ты В.М. Шкловского, Л.М. Кроля, Е.Л. Михайловой (1985), монография В.М. Шкловского «Заикание» (1994).

Сочетание различных форм и приемов психотерапевтичес­кого воздействия органично входит в систему логопедичес­ких занятий в процессе курса комплексного лечения боль­ных, страдающих заиканием, который начинается с устано­вочной беседы с большой группой пациентов (до 30 человек). Во время беседы специалисты Центра рассказывают боль­ным об основных особенностях течения заикания и эмоцио­нально значимых ситуациях речевого общения, как бы за­ранее предвидя жалобы многих присутствующих пациентов. Этот прием «угадывания» дает возможность показать боль­ным, что нарушение их речи и связанные с ним пережива­ния хорошо известны специалистам, и лечебные воздействия будут направлены на уже изученные состояния.

Далее излагается содержание этапов курса лечения, разъясняются требования, которые будут предъявлены боль­ным (организация правильного режима, упорная самостоя­тельная работа над речью, принцип партнерства и др.), и проводится демонстрация бывших пациентов, добившихся в процессе лечения и занятий хороших результатов.

Таким образом, уже при первой беседе, реализуя приемы рациональной, разъяснительной, активизирующей психоте­рапии, а также метод лечебной перспективы (Либих С.С., 1974), мы стремимся установить с больными необходимый психологический контакт, вооружаем их нужными знания­ми и, преодолевая представление некоторых пациентов о неизлечимости заикания, укрепляем в них веру в положи­тельные результаты предстоящего курса лечения.

На первых логопедических занятиях подготовительного этапа, когда больные в значительной мере уже овладели пра­вильным произношением речевых эталонов, т. е. эталоны произносят четко, не быстро, плавно и слитно, проводится психотерапевтическая работа, направленная на адаптацию заикающегося к условиям общения в аудитории.

В силу сложившегося неудачного опыта речевого обще­ния в присутствии большого количества людей заикающи­еся, особенно больные с тревожно-мнительными чертами характера, несмотря на отсутствие речевых затруднений при произнесении ряда звуков, различных вариантов сче­та, дней недели, месяцев года, продолжают испытывать чувство страха, с трудом заставляют себя встать с места и начать говорить.

В таких случаях мы разъясняем больным, что боятся они напрасно, так как речевые эталоны в любом случае произне­сут без заикания (здесь мы не имеем в виду отдельных заи­кающихся, у которых возможны затруднения и на этом эта­пе работы), а привычная боязнь аудитории в данной ситуа­ции не имеет под собой почвы в связи с тем, что окружаю­щие испытывают аналогичные ощущения, имеют те же цели и задачи.

Обычно после такой беседы большинство наших пациен­тов чувствуют себя более спокойно и уверенно, а это дает воз­можность сосредоточить внимание на дальнейшей «отшли­фовке» речевых образцов.

В этих случаях специалист несколько усиливает психо­логическую нагрузку. Больного приглашают выйти перед аудиторией (если занятия проходят в зале — то на сцену) и дают ему инструкцию: произнести эталоны с различной ин­тонацией и силой голоса — от шепота до очень громкой речи. Только с помощью образца, без употребления слов, произ­нести восклицательную фразу, похвалить кого-либо из при­сутствующих, поблагодарить или сделать выговор и т. п. Эта работа сопровождается беседой о роли силы голоса и четкой артикуляции в приобретении и тренировке таких качеств характера, как смелость, решительность, уверенность в сво­их силах.

Отработанные на эталонах спокойный темп и четкий ритм, хорошая артикуляция, не напряженный и достаточ­ной силы голос, слитность и плавность, умение сделать в момент паузы диафрагмальный вдох — все эти качества здо­ровой речи больные продолжают закреплять в специальных диалогах и во фразах-образцах.

С этой целью им предлагают придумать и написать ряд простых вопросов и фраз, которыми больные должны пользо­ваться как образцами здоровой речи на протяжении всего курса лечения. При подготовке группы к работе над трени­ровочным диалогом руководитель рекомендует больным воп­росы составлять таким образом, чтобы они по своему содер­жанию не затрагивали бы неприятных для партнеров тем. Непосредственно перед началом работы специалист в инди­видуальном порядке просматривает вопросники и в случа­ях необходимости вносит в них изменения. В дальнейшем, перейдя к тренировке свободного диалога, не ограниченно­го рамками какой-либо узкой темы, больные в большинстве случаев уже подготовлены к коррективному ведению бесе­ды, а руководитель, не прибегая к директивным приемам, незаметно направляет беседу в нужное русло.

Мы считаем, что на первых занятиях в процессе вопросно-ответной беседы очень важно дать возможность каждому па­циенту раскрыть себя с лучшей стороны, т. е. коллектив дол­жен помочь ему говорить о том, что он лучше всего знает и любит. Например, для успевающих учеников и студентов — это вопросы, связанные с наиболее любимыми учебными предметами; для производственника — производственные темы: семейной, заботливой женщине, которая гордится сво­им мужем и удачными детьми, можно задавать вопросы, свя­занные с воспитанием детей, бытом, ведением хозяйствами т.д.

Такой подход к лечебно-коррекционной работе на первом этапе курса лечения дает возможность создать в группе ат­мосферу доверия, взаимоподдержки, психологического ком­форта, помогает больным постепенно избавиться от эмоцио­нальной напряженности, скованности, привычного для мно­гих страха общения.

В речевом отношении больным предъявляются следую­щие требования: вопросы и ответы пациенты должны про­износить четко, ритмично, медленно, достаточно громко, точно так, как они произносят эталоны здоровой речи. При этом собеседник, отвечающий на вопрос, обязательно дол­жен между вопросом и ответом выдерживать двухсекундную паузу, обеспечивая тем самым спокойный темп и четкий ритм всей вопросно-ответной беседы. Партнер, который за­дает вопросы, предупреждается о том, что от качества его речи, т. е. от того, насколько ему удается говорить медлен­но, четко, ритмично и громко, во многом зависит речь его собеседника, так как на правильно заданный вопрос по под­ражанию ответить без речевых затруднений легче, чем на вопрос, сформулированный нечетко и произнесенный с заи­канием. Такое предупреждение как бы обязывает ведущих диалог еще более сознательно и ответственно относиться к проводимой тренировке, вырабатывает у членов группы дух товарищества, умение думать не только о своем успехе, но и о других больных. Отвлечение от собственных ощущений и переживаний, забота о речи партнера особенно важны в пси­хологическом и логотерапевтическом плане для заикающих­ся, у которых речевое нарушение протекает на фоне психа­стенической и истероидной акцентуаций характера.

В процессе тренировки речи большое внимание уделяет­ся и манере поведения больных. Специалисты рекомендуют им сохранять во время беседы непринужденную позу, не со­вершать лишних движений, смотреть в лицо друг другу. Для успешной реализации этих задач пациенты, тщательно кон­тролируя технику своей речи, не должны забывать и о смыс­ловой стороне диалога. Руководитель разъясняет членам группы, что стремление к единству формы и содержания речи даст им возможность говорить с нужной интонацией, пользоваться только смысловыми жестами, приблизит за­нятие к условиям естественного общения.

Фразы-образцы, так же как и набор тренировочных воп­росов, не должны иметь эмоционально значимой окраски. Больным рекомендуется использовать простые фразы раз­ного содержания, не объединенные одной сюжетной лини­ей. Например: «Сегодня на улице хорошая морозная пого­да» и «На столе стоит лампа с зеленым абажуром». Такой подбор дидактического материала дает возможность паци­ентам, у которых в подавляющем большинстве случаев заи­кание протекает на фоне ускоренного темпа и нарушенного ритма, произносить фразы-образцы более плавно и слитно, с завершенной повествовательной интонацией, а «автоном­ное» содержание фраз при моделировании заикающимися монологического высказывания позволяет им достаточно легко ощутить между фразами необходимую двухсекундную паузу. Специалист разъясняет больным, что правильная расстановка пауз в развернутом монологе нужна для созда­ния четкой ритмической структуры речевого потока и осо­бенно представляется важной для пациентов с ускоренным темпом речи и нарушенным ритмом дыхания, так как имен­но во время паузы должен быть сделан глубокий диафраг-мальный вдох. Редуцированная пауза и, соответственно, уко­роченный вдох приводят к недостаточному речевому выдоху, что может спровоцировать судорожную речь на вдохе.

В процессе индивидуальных бесед на подготовительном этапе работы специалисты уточняют данные, полученные в результате анализа биографии больного, а также рассматри­вают вопросы, которые следует решать с каждым больным отдельно в зависимости от его состояния и личностных осо­бенностей (изменения в состоянии больного в связи с прово­димым медикаментозным и физиотерапевтическим лечени­ем, организация самостоятельных занятий в домашних ус­ловиях, отношение к курсу лечения и оценка пациентом пер­спективы лечения, изменения условий жизни, работы и др.)-Во многих случаях оказывается, что только коллективных форм лечебно-педагогического воздействия недостаточно. Неправильные установки больного на лечение, недооценка роли самостоятельных занятии, недоверие к тем или иным терапевтическим приемам, возникшее вследствие неудачно­го лечения в прошлом, психотравмирующие ситуации в се­мье, на работе или в учебном заведении — все это требует индивидуальной психотерапевтической коррекции.

Нередко приходится сталкиваться и с такими явления­ми, когда больной в силу своих нервно-психических и ха­рактерологических особенностей начинает активно мешать членам лечебного коллектива и специалисту, работающему с группой (преимущественно больные с истерическим невро­зом или с истероидной психопатией). В этих случаях с паци­ентами организуется индивидуальная работа, но подгото­вить их к возвращению в группу не всегда удается.

Наблюдаются и другие случаи, когда больные в связи с крайне тяжелой степенью или выраженным страхом речи (3-я группа по В.М. Шкловскому, 1967) уже в начальном периоде курса лечения нуждаются в индивидуальных лого­педических занятиях. Цель таких занятий — в результате проведения логопедических упражнений и психотерапевти­ческих бесед подготовить больного к работе в группе.

В процессе логопедических занятий подготовительного периода больным все время рекомендуют использовать в ре­чевой работе и в жизни навыки мышечной релаксации, ко­торые они приобретают на сеансах аутогенной тренировки, также постоянно осуществляется психотерапевтическая подготовка к предстоящему сеансу внушения в состоянии бодрствования. С этим сеансом в сознании больного связы­ваются преодоление страха речи и эмоциональной напряжен­ности, активизация всех его сил для достижения положи­тельных результатов лечения, а по представлениям настоя­щего времени — «кодирование».

После сеанса внушения в состоянии бодрствования (о ме­тодике проведения сеанса мы подробно расскажем в разделе «Суггестивная психотерапия») и снятия охранительного режима, в период автоматизации навыков улучшенной речи в условиях кабинета (3-й этап курса лечения), мы, продол­жая работу над эталонами, диалогом и фразами-образцами, начинаем активную речевую тренировку на материале ху­дожественной литературы. Больным рекомендуется подби­рать маленькие рассказы либо небольшие отрывки из прозаических произведений. Основные требования, которые не­обходимо учитывать при отборе тренировочных текстов, — это несложный в грамматическом отношении язык писателя и динамичность сюжета (А.П. Чехов, И. Ильф и Е. Петров и др.). Такой материал больному легче запомнить и пересказать в группе, а это очень важно в связи с тем, что в момент пере­сказа ему необходимо тщательно следить за темпом своей речи, слитностью слов во фразе, паузами между фразами или их смысловыми частями, манерой поведения и пр.

На этом этапе курса лечения занятие в небольшой группе (8—10 человек) обычно начинается с произнесения больным речевых эталонов, ответов на тренировочные вопросы, про-говаривания фраз-образцов и пересказа подготовленного дома текста. Стремясь к максимальному раскрытию смыс­ла проводимой тренировки и обучению пациентов навыка­ми и методике активной логопедической работы, в последнее время мы широко применяем прием самостоятельной под­готовки к пересказу. Больному дается следующая инструк­ция: «Произнесите ряд фраз-образцов. Когда вы почувству­ете, что ввели себя в русло хорошей речи, самостоятельно, не предупреждая группу о том, что вы уже подготовились, перейдите к рассказу, сохраняя в речи программу слитнос­ти, нормального темпа, четкого ритма, правильной расста­новки пауз, заложенной во фразах-образах». С помощью это­го приема удается активизировать самостоятельную работу больного, научить его приводить себя в нужную «речевую форму», правильно использовать в логопедической работе ориентацию на автоматизированные речевые образцы.

В середине 3-го этапа курса лечения объем лечебно-кор-рекционной работы возрастает, формы ее становятся более многообразными.

На логопедических занятиях наряду с указанными выше упражнениями больные выступают с сообщениями на задан­ную тему, предлагают выступившему вопросы, связанные с содержанием подготавливаемого материала, обсуждают специально црочитанные книги и просмотренные фильмы. С целью подготовки к этапу закрепления достигнутых ре­зультатов в реальной жизни много времени уделяется ло­гопедической работе на учебном материале — для учащих­ся и производственном — для работающих.

Выступление каждого больного в группе обсуждается чле­нами коллектива: отмечаются его успехи и неудачи, даются советы, направленные на устранение выявленных недостат­ков. Руководитель, не снижая активности пациентов, при­дает обсуждению, а нередко и возникающей дискуссии, нуж­ное направление.

На этом этапе работы в качестве примеров для подража­ния широко используются магнитофонные записи четкой, медленной, лишенной затруднений речи и устраиваются коллективные просмотры отрывков телепередач, в которых принимают участие драматические актеры, чтецы, дикто­ры радио и телевидения. Их манера поведения, особенности речи, умение пользоваться смысловыми жестами, отсутствие какой-либо суетливости при строго нормированном време­ни — все это служит материалом для подробного анализа, обсуждений и активизирующей психотерапии.

Суггестивная психотерапия. Суггестивная психотерапия широко применяется в лечебной практике с давних времен. Феномен внушения, как указывает Б.Д. Карвасарский (1985), присутствует в той или иной степени в каждой беседе врача с больным и является неотъемлемым элементом психотерапии, сочетаясь обычно с убеждением и разъяснением.

В курсе комплексного лечения заикания, возникшего в детстве, мы используем следующие виды суггестивного пси­хотерапевтического воздействия: 1) внушение в бодрствую­щем состоянии; 2) внушение в состоянии гипнотического сна; 3) аутогенную тренировку; 4) косвенное внушение; 5) плацебо-терапию.

Внушение в бодрствующем состоянии. Сеанс внушения в бодрствующем состоянии при лечении заикания в нашей стране применяют психотерапевты и психологи П.И. Буль (1974), В.М. Шкловский (1966, 1967,1979, 1994), Ю.Б. Не­красова (1980) и др. Эта психотерапевтическая процедура, известная под названием сеанса снятия заикания, впервые была предложена К.М. Дубровским и широко рекламирова­лась в открытой печати как одномоментный метод лечения заикающихся подростков и взрослых.

Целесообразность применения указанного психотерапев­тического приема сомнений не вызывает, но говорить об одномоментности лечебного воздействия при устранении такой сложной в этиопатогенетическом и симптоматическом отно­шении патологии речи, как заикание, неправомерно. Уста­новка на одномоментность лечения ориентирует больного и дает ему право надеяться на «чудесное исцеление», которое полностью зависит от мастерства врача. Этому же способ­ствовали и некоторые слишком категоричные, на наш взгляд, формулировки внушения, примененные в свое вре­мя К.М. Дубровским. Например: «Раз и навсегда я сниму с вас заикание, как старый изношенный сюртук».

При таком симптоматическом воздействии не только не учитываются нервно-психические и личностные особенно­сти больных, длительный стаж речевого нарушения, нало­живший во многих случаях болезненный опечаток на систе­му отношений заикающихся, но и возможные последствия рецидива речевого нарушения, которые для многих больных в подобных случаях являются значительной психотравмой ятрогенного характера.

В.М. Шкловским сеанс внушения в бодрствующем состоя­нии был введен в курс комплексного лечения заикания как мощный психотерапевтический прием, направленный на устранение у больных страха речи в эмоционально значимых ситуациях. Им же подробно описана методика проведения сеансов, предусматривающая длительное закрепление до­стигнутых на сеансе результатов.

В общих чертах эта психотерапевтическая процедура сво­дится к следующему. В актовом зале либо в большой ауди­тории в присутствии медработников, родственников боль­ных, а также пациентов, ожидающих в ближайшие дни назначения на аналогичный сеанс, группа в 8—10 человек приглашается на сцену. После установочной психотерапев­тической беседы, в которой коротко раскрываются причины возникновения заикания и вторичных логоневротических на­слоений, проводится проверка речи заикающихся.

Речевые затруднения (начинать опрос нужно с наиболее тя­желого заикающегося) используются для создания эмоцио­нального напряжения и психотерапевтической зависимости больного от специалиста, проводящего сеанс. Это делает паци­ента более восприимчивым к лечебному внушению.

Далее специалист рассказывает группе о психотерапев­тическом значении слова, о том, что слово может заключать в себе огромную силу, им можно обрадовать и огорчить, ра­нить, загипнотизировать, излечить.

После этого можно приступить к проведению демонстра­тивных приемов: одеревенение рук, падение вперед и назад, невозможность разогнуть руку и т. п. Успешное проведение этих тестов оказывает большое психологическое воздействие на участников сеанса, убеждает их в силе слова и тем самым подготавливает к предстоящему лечебному внушению.

Затем следует перейти к короткому коллективному и бо­лее развернутым внушениям каждому больному в отдельно­сти. Сразу же после внушения начинается активная трени­ровка речи.

Начинать работу следует с больным, от которого можно ожидать хорошей отраженной и диалогической речи. Пер­вые фразы, а затем и более развернутые высказывания, про­изнесенные таким больным без заикания, окрыляют не толь­ко его, но и оказывают активизирующее воздействие на ле­чебную группу и всю аудиторию в целом, рождают в паци­ентах чувство уверенности в своих силах и в успехе лечения. Все, что говорится в процессе сеанса, — лечебные внушения специалиста и речь больного — все это должно быть окра­шено положительными, радостными эмоциями — это раз­ряжает состояние психологической напряженности, пред­шествовавшее моменту внушения.

В последнее время, руководствуясь многолетним опытом проведения указанной процедуры, мы формулу внушения, адресованную всей группе, произносим громким, напряжен­ным голосом, а индивидуальное внушение произносим ше­потом, глядя прямо в глаза собеседнику на близком рассто-янии<...>. Такой переход от сильного голоса к шепотной речи помогает длительное время концентрировать внимание лечебной группы и зала на проводимой работе, ни на минуту не позволяет кому-либо отвлечься от того, что делает и гово­рит специалист.

Индивидуальную формулу внушения, которая направлена на устранение у больного страха речи в различных эмоциональ­но значимых ситуациях речевого общения, мы завершаем сле­дующими словами: «Отныне везде и всюду вы будете говорить легко и свободно, четко и не быстро, точно так, как вы произ­носите речевые образцы. Никакого страха речи, никакой бо-

язни вы больше не испытываете. Но вы точно будете выпол­нять все рекомендации специалистов, будете в диспансере и дома много и упорно работать над своей речью, закрепляя до­стигнутые положительные результаты».

Такая концовка индивидуального внушения нацеливает больного на дальнейшую самостоятельную работу, не позво­ляет ему рассчитывать только на «чудодейственную» помощь специалистов, а в случае рецидива заикания не лишает паци­ента веры в возможность улучшения своего состояния.

Успешное достижение психотерапевтической цели сеан­са внушения зависит от ряда факторов, которые необходи­мо предусмотреть в процессе подготовки к этой процедуре.

Прежде всего следует учитывать внушаемость больного. Но на сеанс отбираются лица не только с очень хорошей вну­шаемостью. Это свойство человека обычно значительно уси­ливается на самом сеансе.

Большую роль играют нервно-психические заболевания и личностные особенности больных, обусловливающие у них характер течения нарушения речи. Не следует вводить в группу, назначенную на сеанс, больных с декомпенсирован-ными психопатиями, судорожными припадками и обморо­ками различной этиологии, а также заикающихся с выра­женной психастенической акцентуацией характера. Лица, относящиеся к последней из перечисленных категорий па­циентов, склонные к повышенному самоанализу, скептиче­ски относящиеся ко всему происходящему, неуверенные в себе и в возможностях окружающих, как правило, на сеансе не дают хороших результатов. Для них проводится вместо сеанса психотерапевтическая беседа с последующей трени­ровкой речи без применения демонстративных приемов. Значение имеет и возраст больных.

Опыт показывает, что наиболее высокая эффективность указанного психотерапевтического воздействия достигает­ся у подростков и молодых людей, не слишком отягощен­ных большим жизненным опытом, в частности опытом не­удачного лечения в прошлом.

Большое активизирующее влияние на больных оказыва­ет демонстрация перед сеансом бывших пациентов, излечив­шихся от заикания. Человек, в прошлом заикавшийся, а в настоящий момент хорошо владеющих собой и своей речью, воодушевляет больных личным примером, вселяет в них уверенность в успехе лечения. Также необходимо подчерк­нуть психотерапевтическую роль аудитории. В зале не дол­жно быть равнодушных людей, просто зрителей. Собравши­еся на сеанс люди своим эмоциональным настроем поддер­живают больных, помогают им обрести уверенность в своих силах, уверенность в возможности избавления от страха речи и чувства неполноценности.

Гипнотерапия. Нередко к нам обращаются больные с просьбой вылечить их от заикания гипнозом. Это, видимо, связано с распространенными среди некоторых слоев насе­ления обывательскими представлениями о гипнозе как о таинственной, могущественной силе, способной победить различные недуги, особенно те, которые были вызваны ис­пугом. В таких случаях мы объясняем, что заикание одним лишь гипнозом не лечат. Этот метод суггестивного психоте­рапевтического воздействия с успехом применяется в общем комплексе лечебных мероприятий и направлен в основном на укрепление нервной системы заикающихся. Он помогает им преодолеть боязнь, страх речи, чувство неуверенности при общении с окружающими.

Курс гипнотерапии (10—12 сеансов) проводится на эта­пах автоматизации навыков улучшенной речи и закрепле­ния достигнутых результатов в реальной жизни. В устано­вочной беседе перед началом курса мы разъясняем больным, что гипноз, по определению И.П. Павлова (1951), представ­ляет собой частичный сон, т. е. состояние, промежуточное между бодрствованием и обычным физиологическим сном. При этом состоянии на фоне заторможенных с различной степенью интенсивности участков головного мозга присут­ствует в коре больших полушарий бодрствующий, стороже­вой пункт. Этот пункт обеспечивает так называемый рапорт между больным и гипнологом, т. е. связь, по каналам кото­рой осуществляется лечебное внушение.

В.Е. Рожнов (1979) указывает, что у отдельных пациентов перед началом курса гипнотерапии наблюдается некоторая эмоциональная напряженность, даже боязнь в связи с непра­вильными представлениями о гипнозе. Поэтому мы им объяс­няем, что этот вид лечения совершенно безвреден, не ослаб­ляет волю человека, как об этом иногда говорят непосвящен ные люди, а наоборот, укрепляет ее, оздоровляет нервную систему. Свойство быть загипнотизированным (т. е. гипна-бельность) у людей различно. Одни более гипнабельны, дру­гие — менее; гипнабельность от сеанса к сеансу обычно уси­ливается.

На групповом сеансе гипноза, в котором обычно участву­ют 7—10 человек, помимо внушений общего характера, ад­ресованных всей группе («Ваша нервная система приходит в состояние равновесия, вы чувствуете себя легко и уверен­но, везде и всюду говорите громко, четко, плавно и слитно, точно так, как вы произносите речевые образцы; так вы раз­говариваете в любой обстановке и с самыми различными людьми» и т. п.), мы проводим и индивидуальные внуше­ния, учитывающие особенности личности и речи конкрет­ного больного. Эти внушения произносятся тихим голосом, в непосредственной близости от пациента.

Общую и индивидуальную формулы внушения варьиру­ют в зависимости от этапов логотерапевтической работы и задач, стоящих в данное время перед больными.

В тех случаях, когда возникает необходимость направить лечебное внушение на интимные стороны жизни заикающего­ся, пациенту проводится индивидуальный сеанс гипнотерапии.

После сеансов лечебного гипноза психотерапевт корот­ко опрашивает больных об их самочувствии и рекомендует им в течение 15—20 мин не разговаривать или значитель­но снизить речевую активность. Через указанный проме­жуток времени больные входят в обычный ритм жизни и продолжают активно контролировать свою речь. Сразу же после сеанса, по нашим наблюдениям, уровень самоконт­роля несколько снижается, и частота запинок может воз­расти. Именно поэтому сеансы гипнотерапии с данным кон­тингентом больных целесообразнее проводить после лого­педического занятия.

Противопоказания при назначении пациента на курс ле­чебного гипноза те же, что и для проведения сеанса внуше­ния в бодрствующем состоянии.

На протяжении нашей многолетней работы с заикающими­ся мы неоднократно делали попытки тренировать речь боль­ных с высокой степенью гипнабельности, страдающих невро­тическим заиканием, в процессе сеанса глубокого гипноза. С этой целью отбирались пациенты, у которых заикание воз­никло не ранее 5—6-летнего возраста, т. е. в тот период, ког­да у них была уже сформирована развернутая фразовая речь. Погрузив такого больного в глубокий гипнотический сон, мы внушали ему представления о детских годах и здоровой речи преморбидного периода. Больной, отвечая на наши вопро­сы, как правило, говорил без заикания. Его речь записыва­лась на магнитофон. Затем, после окончания сеанса лечеб­ного гипноза, запись демонстрировалась больному и служи­ла в психотерапевтической беседе доказательством того, что его речевые нарушения являются функциональными, т. е. носят обратимый характер. Другими словами, указанный прием приносит определенную пользу и иногда может при­меняться в лечебной практике. Но установить связь между здоровой речью больного, находящегося в состоянии глубо­кого гипнотического сна, и реальной обстановкой, в кото­рой он оказывался после сеанса, нам не удавалось, так как пациенты не помнят ощущений хорошей речи, вызванной в состоянии гипноза.

Аутогенная тренировка. Вопрос применения аутотренин­га при лечении заикания разрабатывался В.М. Шкловским (1966,1979,1994), Ю.Б. Некрасовой, С.Ф. Орловской (1966), С.М. Любинской (1970), Л.Я. Миссуловиным, В.В. Перво-вой (1973), Л.Я. Миссуловиным (1988), Л.С. Волковой, ред (1995), и др. Общим в работах указанных авторов является то, что аутогенную тренировку (АТ) рекомендуется исполь­зовать в общем комплексе лечебно-коррекционных меро­приятий наряду с другими методами психотерапевтическо­го воздействия, логотерапией, физиотерапией и медикамен­тозным лечением.

АТ, которая проводится у нас на протяжении всего курса комплексного лечения (2—3 сеанса в неделю), начинается с коллективной установочной беседы. Этой беседе придается очень большое значение. От того, насколько больной поймет смысл и принцип лечебного воздействия указанного мето­да, в значительной мере зависят эффективность всей лечеб-но-коррекционной работы и дальнейшее закрепление достиг­нутых результатов.

В процессе установочной беседы специалист объясняет пациентам, что они на собственном опыте знают о связи заикания с возникновением волнения, эмоциональной напря­женности. В таком состоянии подавляющее большинство заикающихся испытывают сердцебиение, напряжение мышц тела; у некоторых больных появляются покраснение или побледнение лица, нарушается ритм дыхания, усили­вается потливость.

Контролировать свою эмоционально-волевую сферу и, соответственно, речь может помочь заикающемуся АТ, т. е. комплекс упражнений, связанных с мышечной релаксаци­ей и психической саморегуляцией. Руководитель разъясня­ет больным, что, активно влияя на свою мышечную систе­му, вызывая в руках, ногах, во всем теле ощущения тяжес­ти и теплоты, человек, овладевший аутотренингом, по свое­му желанию, в короткий промежуток времени может добить­ся приятных физических ощущений, которые испытывают люди в состоянии покоя, душевного равновесия. Эти ощу­щения физического и душевного покоя, расслабленности мышц тела, рук и ног, тяжести и теплоты в конечностях па­циент внушает себе, опираясь на свой жизненный опыт, на наиболее часто встречавшиеся ситуации, в которых он ис­пытывал такие же ощущения. Если сосредоточенно пред­ставлять себе испытанное и пережитое ранее, то по механиз­му условно-рефлекторной связи в определенной мере мож­но как бы восстановить пережитое в прошлом, перенести его в настоящий момент.

Руководитель группы, аргументируя сказанное, приводит ряд убедительных примеров: воспоминания о радостном со­бытии могут вызвать улыбку, о горе — слезы и т. п. Тут же на занятии можно проделать простой, но очень наглядный опыт, вызвав обильное слюноотделение у некоторых боль­ных посредством яркого словесного изображения ощуще­ний, связанных с прожевыванием ломтика сочного, кисло­го лимона.

Ориентируясь на указанные механизмы саморегуляции, уже на первом сеансе АТ больные, полулежа в креслах с за­крытыми глазами<...>, сосредоточивают внимание на «кар­тине покоя», стараясь ярко представить себе хорошо знакомую ситуацию, связанную для каждого из них с ощущением при­ятного отдыха, душевного равновесия и психологического комфорта. Мысленное изображение «картины покоя» строго индивидуально и основывается на личном опыте каждого па­циента. Но формула первого упражнения, соответствующая указанным представлениям («я совершенно спокоен»), для всех одна и та же.

Последующие упражнения («мои руки совершенно рас­слаблены; мои ноги совершенно расслаблены; мышцы брюш­ного пресса, грудной клетки, плечевого пояса, шеи совер­шенно расслаблены и т. д.».) также опираются на мысленное воспроизведение хорошо знакомых физических ощущений тяжести и теплоты в конечностях и во всем теле: ощущение тяжести — поднятие гирь, тяжелого чемодана, хозяйствен­ной сумки; ощущение теплоты — горячая вода, глоток теп­лого чая или супа (по С.С. Либиху). Упражнения, основан­ные на тех же механизмах и направленные на снятие мышечного напряжения в области артикуляционного аппа­рата («жевательная мускулатура расслаблена, язык совер­шенно расслаблен и спокойно лежит на дне полости рта»; обобщающая формула — «мышцы всего речевого аппарата полностью расслабились»), имеют уже самое непосредствен­ное отношение к логотерапевтической работе.

Рекомендации, которые мы даем больным по поводу ды­хания во время АТ, несколько отличаются от развернутой системы дыхательных упражнений Г.С. Беляева (1973) и соответствуют логопедическим задачам подготовительного этапа курса лечения (свободное диафрагмальное дыхание; некоторое, постепенное удлинение выдоха через полость рта, а для контроля уровня аутогенного погружения — глубокий носовой вдох).

Мышечная релаксация повышает внушаемость человека (Любинская С.М., 1970) и способствует реализации форму­лы самовнушения, направленной на преодоление страха речи в различных ситуациях общения и закрепление необ­ходимых речевых навыков. Формула самовнушения груп­пового сеанса АТ отражает этапы курса лечения и наиболее общие задачи, стоящие перед больными. При проведении самостоятельных аутогенных тренировок в домашних усло­виях (2—3 сеанса в день) больным рекомендуют содержание самовнушения индивидуализировать в соответствии с их речевыми особенностями и конкретными жизненными об­стоятельствами.

На 4-м этапе курса лечения в процессе сеансов АТ на фоне мышечной релаксации больные мысленно моделируют раз­личные ситуации речевого общения, представляя себя ак­тивными участниками такой ситуации. Мы рекомендуем эти сюжетные представления (по Г.С. Беляеву) располагать по степени усиления эмоциональной значимости, не сразу включая в сеанс модели максимально сложных для больно­го ситуаций. Сначала пациентам предлагаются индифферент­ные (по С.С. Либиху) представления — подготовка к логопеди­ческому занятию наедине с собой; беседа с хорошо знакомым человеком в спокойных условиях. Затем, по мере накопления опыта улучшенной речи и проведения речевых тренировок в реальных условиях, эмоциональная значимость сюжетных моделей усиливается: речь в магазине, в учебной аудитории, на собрании, выступление с трибуны и др. Сеансы АТ с сю­жетным представлением мы проводим перед логопедически­ми занятиями вне кабинета, тем самым подготавливая па­циентов к успешной реализации намеченных задач. Поэтому и модель предстоящей ситуации должна быть конкретной, ярко отражающей детали именно тех условий, в которых предстоит больному провести речевую тренировку либо раз­говаривать в жизни.

На завершающих этапах курса лечения наряду с раз­вернутыми сеансами АТ проводятся и короткие сеансы (4—5 мин.). Успешно проводить короткие сеансы могут только хорошо тренированные пациенты. Цель такого сеан­са, проводимого иногда с открытыми глазами (взгляд фик­сируется на каком-либо предмете, но этот предмет человек как бы не замечает, сосредоточив внимание на собственных ощущениях), — обучить больного в короткий промежуток времени освобождаться от физического и эмоционального на­пряжения, применяя навыки АТ в жизни. Реализации этой задачи способствует и «поза кучера» (по ^. 8спи11;2)<...>. В такой позе больной может провести короткий сеанс АТ, не привлекая к себе внимания окружающих.

Короткие сеансы АТ с успехом могут быть использованы в сочетании с сеансами гипнотерапии перед началом лечеб­ного гипноза. Они проводятся в обычной для амбулаторного больного позе (человек сидит в кресте с закрытыми глаза­ми, положив голову на подголовник). После такого сеанса больные не выводят себя из состояния аутогенного погруже­ния, которое в процессе сеанса гипноза постепенно перехо­дит в фазовое гипнотическое состояние.

В работе с заикающимися детьми до 12—13-летнего воз­раста обычно аутогенная тренировка в полном объеме не проводится, хотя возраст 10—13 лет, на наш взгляд, не яв­ляется противопоказанием для назначения детям курса АТ. В данном случае определяющее значение имеют уровень ин­теллектуального развития ребенка, его целеустремленность, желание избавиться от заикания. В работе с младшими школьниками мы с успехом используем элементы АТ, кото­рые называем упражнениями на расслабление.

Противопоказанием для назначения курса АТ, помимо тех, которые мы перечислили в связи с применением дру­гих методов суггестивной психотерапии, является понижен­ное артериальное давление.

Элементы косвенного внушения. Б.Д. Карвасарский (1985) указывает на то, что уверенность больного в лечебном эффекте является активным фактором, который постоянно играет важную роль при проведении всех видов терапии. Благоприятная общая обстановка лечения, укрепление ме­дицинским персоналом надежды больного на эффективность лечебной процедуры способны усилить ее действие.

Сказанное полностью относится и к логотерапии, прово­димой с заикающимися. Пациенты, обладающие тревожно-мнительными чертами характера, особенно те, которые не­удачно лечились в прошлом, нередко с недоверием относят­ся не только ко многим приемам лечения и специалистам, но и часто недооценивают положительные сдвиги, наступив­шие в их нервно-психическом и речевом состоянии. В этих случаях слова убеждения и разъяснения, сказанные лого­педом или психотерапевтом непосредственно больному, мо­гут иметь меньший терапевтический эффект, чем фраза, со­держащая оценку состояния пациента и как бы не предназ­наченная для него. Это могут быть отдельные реплики и за­мечания, которыми обмениваются вполголоса сотрудники кабинета в присутствии больного, делая вид, что они его не замечают, либо материал для записи в истории болезни, про­диктованный специалистом медицинской сестре во время группового занятия и проч. Приведем пример.

Больной X., 21 год, студент технического вуза.

Диагноз логопеда: заикание в средней степени на фоне ускоренного темпа речи, артикуляторно-голосовая форма, тонико-клонический тип речевых судорог.

Клинический диагноз: логоневроз у больного, акцентуированного по психастеническому типу.

В результате логотерапевтической работы больной начал в кабинете во время групповых занятий разговаривать без заикания. Но свою речь считал слишком медленной и неестественной, пользовался ею только во время тренировок, вводить в жизнь не хотел. Никакие доводы и убеж­дения не помогали. Фон настроения у больного был снижен. Тогда мы решили прибегнуть к приему косвенного внушения. К началу одного из групповых занятий был приглашен врач-психиатр — сотрудник на­шего учреждения, человек уже немолодой, обладающий очень внуши­тельной, вызывающей доверие внешностью. X. в этот день по нашему указанию начал тренировку первым. Заранее подготовленный врач во­шел в кабинет, когда больной уже приступил к пересказу тренировоч­ного текста. Увидев группу и сделав вид, что не желает мешать работе, доктор повернулся и хотел выйти. Но мы его остановили и попросили немного обождать, чтобы дать возможность X. окончить тренировку. Врач сел и начал внимательно слушать больного. Когда X. закончил выступление, доктор, обращаясь к нам, удивленно сказал: «Это что, у Вас все так говорят? Ну, прямо как диктор телевидения. Вы бы хоть моего внука к себе взяли, а то он вечно торопится куда-то, даже гово­рить толком некогда, слова проглатывает. Да, ведь я по делу зашел. Не могли бы вы мне дать несколько чистых вкладышей для историй болезни?»

После ухода врача настроение у больного заметно улучшилось, а мы, не комментируя случившегося, занялись другими пациентами.

Когда занятие было окончено и больные разошлись, X. задержался и спросил, не пошутил ли доктор по поводу его речи. Мы ответили, что док­тор говорил совершенно серьезно, тем более что он о своем внуке вспом­нил, сравнив хорошую речь X. с неряшливой речью внука. Больной, по­думав, согласился.

Примененный прием косвенного внушения сыграл роль переломного момента в ходе лечения X. Он стал доверчивее относиться к рекоменда­циям специалистов и мнению товарищей по группе. Настроение у него улучшилось, работать над собой начал активнее. Вскоре сообщил, что пытается вводить небыструю, ритмизированную речь в жизнь.

Мы считаем, что специалисты, работающие с больными логоневрозом, должны более широко применять в своей практике приемы косвенного внушения, сочетая их с дру­гими методами лечебно-коррекционного воздействия. Так­же необходимо помнить о том, что любое суждение врача о больном, высказанное в его присутствии либо переданное ему другими пациентами, никогда не является индифферентным, а поэтому несет в себе положительный или отрицательный эмоциональный заряд.

При проведении косвенной психотерапии мы нередко ис­пользуем плацебо.Обычно это порошки сахарной пудры, которые больному выдаются в кабинете медицинской сест­рой. Предварительно специалист проводит с заикающими­ся индивидуальную психотерапевтическую беседу. В процес­се беседы больному сообщают, что ему назначается новый сильнодействующий препарат, имеющийся в настоящее вре­мя только в лечебных учреждениях. Это лекарство, оказы­вая выраженное противосудорожное действие, быстро нач­нет помогать больному, но он обязательно должен соблюдать одно условие — тщательно следить за темпом своей речи или артикуляцией, силой голоса, дыханием и пр. Соблюдая эти условия, пациент добивается снижения выраженности заи­кания, что, в свою очередь, укрепляет его веру в назначен­ное лекарственное лечение, способствует более тщательно­му самоконтролю и в конечном счете еще более улучшает речь больного.