ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Гибкость и разнообразие методов групповой психотера­пии, широкие возможности модификации их в соответствии с конкретными клиническими задачами и прежде всего принципиальная ориентация на личность больного и его микросоциальную среду, новые возможности психологичес­кой реабилитации вызывают все усиливающийся интерес к ним в различных областях медицинской науки и клиничес­кой практики (психотерапия неврозов и алкоголизма, вос­становительные лечение и реабилитация психически боль­ных, детская и семейная психотерапия и др.).

Наибольшее число работ в нашей стране посвящено лич-ностно-ориентированной (реконструктивной) групповой психотерапии неврозов, опирающейся на психологию отно­шений (В.Н. Мясищев, 1960; Б.Д. Карвасарский, 1985; Б.Д. Карвасарский, С. Ледер, 1990).

Теоретическое и практическое развитие эта тенденция нашла в работах В.А. Мурзенко (1975), Г.Л. Исуриной (1984), В.М. Шкловского (1985), В.А. Ташлыкова (1986), Л.М. Кроля (1986), Е.В. Кайдановской (1987), Е.Л. Михай­ловой (1988) и др.

Последние десятилетия отмечены интенсивной разработ­кой теоретических и методических аспектов групповой пси­хотерапии в трудах отечественных и зарубежных авторов, появлением значительного числа клинико-пихологических исследований, внедрением методов групповой психотерапев­тической и психокоррекционной работы в различные отрас­ли практической медицины и психологии. Широко приме­няется групповая психотерапия при неврозах за рубежом (K. Hock, W. Konig, 1979; J.Aleksandrowitz, 1983; S S. Kratochvil, 1983; S. Leder, 1983; и др.). Большие число работ посвящено использованию группо­вой психотерапии при неврозах представителями психоди-намическрй и др. школ (S. Slawson, 1964; А. Heilg-Evers, 1970; I. Yalom, 1975; и др.).

Многофакторная обусловленность заикания, наличие в его клинической картине не только речедвигательных, но и вто­ричных эмоциональных расстройств (прежде всего у взрослых больных), дезорганизация системы отношений личности, из­менения в коммуникативной сфере определяют сложность этой проблемы и требуют комплексного подхода к ее анализу и ре­шению. Клинические проявления заикания не исчерпывают­ся «нарушениями плавности и слитности речи». Существен­ную роль в их формировании играет возникающий у пациента страх речи (логофобия), невротическая переработка имеюще­гося дефекта, ведущая к возникновению «порочного круга», когда эмоциональная реакция на речевые затруднения ведет к их усилению (В.М. Шкловский, 1975, 1979).

Процесс общения у заикающихся изменен в ряде звеньев: эмоциональном (логофобия), когнитивном (понимание и оцен­ка коммуникативной ситуации, представление о себе как субъекте общения), поведенческом (избегание ряда ситуаций, сужение круга контактов).

Разработанная нами комплексная медико-педагогическая система лечения заикания, включающая логопедическую коррекцию, суггестивную и рациональную психотерапию, аутогенную тренировку, фармако- и физиотерапию, функ­циональные тренировки, наиболее полно учитывала раз­личные стороны клинико-психологической картины забо­левания (В.М. Шкловский, 1979). Однако традиционные методы лечения, успешно выполняя свои задачи, не зат­рагивают в достаточной мере сферу самосознания пациен­та, систему его отношений и, в частности, отношение к себе как субъекту общения и к общению в целом. Методом, наи­более адекватным задачам коррекции нарушенных систем отношений и психологических характеристик субъекта об­щения, а также формирования полноценной коммуника­ции, является групповая психотерапия (Б.Д. Карвасар­ский, А.В. Петровский, 1974; А.В. Петровский, 1985, 1988; М.М. Кабанов, А.Е. Личко, В.М. Смирнов, 1983; Г.Л. Исурина, 1984; Б.Д. Карвасарский, 1990).

Специфика групповой психотерапии и психокоррекцией-ной работы заключается в осознанном и целенаправленном использовании всей совокупности взаимодействий и взаимо­отношений, возникающих между участниками группы (включая психотерапевта). В этом плане в лечении заикания существует определенная традиция, связанная с самой при­родой этого заболевания. Работа с заикающимися в группе является исторически сложившейся формой, возникшей естественно в силу того, что дефект речи проявляется, как правило, в ситуациях общения. Групповая психотерапия, однако, предполагает иную функцию группы, становящей­ся для пациентов не только условием терапевтического про­цесса, но и непосредственным лечебным фактором. Внедре­ние в практику комплексного лечения групповой психоте­рапии привело к качественным изменениям медико-педаго­гической системы в целом, поскольку взаимодействие паци­ентов приобрело собственный терапевтический потенциал (В.М. Шкловский, 1979).

В диссертационных работах наших сотрудников Л.М. Кро­ля (1987), Е.Л. Михайловой (1988) и в наших методических рекомендациях по применению методов групповой психоте­рапевтической работы с больными, страдающими заиканием (В.М. Шкловский, Л.М. Кроль, Е.Л. Михайлова, 1985), пред­ставлены различные аспекты групповой психотерапии при заикании; методы, технические приемы, учитывающие осо­бенности клинических проявлений заикания и личности больных, а также роль групповой психотерапии в реализа­ции общих целей и задач комплексной системы лечения за­икания.

Переходя далее к описанию содержания групповой пси­хотерапии при заикании, следует отметить, что группа, со­стоящая из больных с заиканием, обладает рядом специфи­ческих черт, затрудняющих реализацию данного подхода. Так, относительная гомогенность состава пациентов в соче­тании с их фиксацией на дефекте речи создает почву для повышенной псевдосплоченности на основе внешне похожих жалоб и проблем; таким образом, тормозится развитие мо­делирующей и коррекционной функций группы. Ожидания заикающихся в отношении лечения, зачастую подкреплен­ные опытом предыдущих обращений за помощью, обычно предполагают логопедическую коррекцию, иногда суггес­тивную психотерапию, но никак не конфронтацию со свои­ми личностными проблемами и конфликтами. Кроме того, нарушения устной коммуникации у больных искажают смысл дискуссии как опорной методики групповой психо­терапии при неврозах: заикающиеся не только испытывают речевые и эмоциональные затруднения, но и отличаются тенденцией к монологическому высказыванию, своеобраз­ным «коммуникативным эгоцентризмом». Все эти особен­ности группы, состоящей из заикающихся, требуют учета и специально организованного воздействия со стороны психо­терапевта.

Помимо задач коррекции неадекватных отношений, ус­тановок и эмоциональных реакций (общих для работы с лю­бым контингентом больных) групповая психотерапия при заикании должна гораздо большее внимание уделять самой проблеме общения как наиболее актуальной и острой.

У пациента — участника группы, как и у любого челове­ка, есть имплицитное представление о себе как о носителе некоторого спектра особенностей общения. Оно может быть расплывчато и нереалистично, редуцировано и искажено, однако оказывает прямое влияние на сам процесс общения, оценку его успешности, восприятие других участников вза­имодействия. Содержательная сторона представления о себе как субъекте общения является одной из важных проблем практической психологии. Сложность этой проблемы опре­деляется рядом моментов. Одним из них является объектив­ная необходимость учитывать значительное количество ха­рактеристик взаимодействия, далеко не всегда осознаваемых субъектом.

Так, индивидуальные особенности интонационно-мелоди­ческого рисунка, мимического реагирования, жестикуля­ции, пантомимики, способов структурирования коммуника­тивного пространства и времени и другие невербальные па­раметры, играя большую роль в коммуникативном поведе­нии, обычно ускользают от внимания и не становятся пред­метом рефлексии. В то же время они являются не просто фоном для содержательной, смысловой стороны общения, а оказывают на нее существенное влияние. Разворачивание спектра конкретных, в том числе и невербальных, особенностей коммуникативного взаимодействия в доступной на­блюдению и анализу форме может представить интерес как исследовательского, так и практического характера. Про­цесс групповой психокоррекционной работы с заикающими­ся, в свою очередь, может рассматриваться как разновид­ность естественного эксперимента, раскрывающего ряд та­ких скрытых сторон общения.

Упомянутые характеристики невербального поведения обычно не принимаются заикающимися во внимание, так как не связываются для него с его основной проблемой. Наблюде­ние свидетельствует об измененных, редуцированных невер­бальных составляющих коммуникативного акта у больных с заиканием. Без достаточной опоры на них, без их спонтанно­го, интуитивного учета и использования трудности в реализа­ции речевого общения усиливаются. Чем больше пациент фик­сирован на дефекте и вербальной сфере в целом, чем больше он склонен понимать всякое общение как состоящее преимуще­ственно «из речи», тем больше он лишает себя естественной опоры на невербальные составляющие коммуникации, обед­няя свои экспрессивные возможности и сосредоточивая все внимание на речи, которая при этом страдает еще сильнее.

Многолетний практический опыт лечения заикания позво­ляет думать, что, дифференцируя и развивая невербальное коммуникативное поведение больных с заиканием, удается одновременно решать ряд задач. В их число входит коррек­ция представлений пациентов об их индивидуальных особен­ностях в общении, восстановление структуры нормальной устной речи (для которой, как известно, обязательна значи­тельная опора на невербальные характеристики), ослабле­ние фиксации на дефекте речи, преодоление стереотипов невротического поведения. Психотерапевтическая группа при этом становится одновременно условием и средством активного формирования более гибкого и адекватного ком­муникативного взаимодействия.

Актуализация и проработка множества конкретных со­ставляющих общения не проводятся в форме тренинга или дидактического разбора. Скорее всего, это было бы и невоз­можно ввиду отсутствия структурированной «грамматики» коммуникации. Кроме того, наличие внешнего контроля и оценки, необходимых при таком обучении, не позволяло бы проявляться целому ряду индивидуальных коммуникатив­ных особенностей. Скорее, происходящее на занятиях мож­но сравнить — по аналогии с интенсивными формами обуче­ния языкам — с непосредственным «погружением в языковую среду». Такая возможность создается введением в групповой психотерапевтический процесс (особенно в его начале) значительного объема невербального взаимодей­ствия. Важно последовательное использование различных его возможностей: пантомимических, жестовых, интонаци­онно-мелодических, мимических, связанных со структури­рованием пространства, темпоритмических и др. В специ­ально разработанных сериях упражнений, носящих для больных достаточно легкий игровой характер, незаметно для них достигается значительное увеличение объема и вариа­тивности невербальных проявлений в общении. Одновремен­но за счет привлечения внимания к различным сторонам коммуникативного поведения изменяется восприятие парт­неров по взаимодействию, видение коммуникативной ситу­ации в целом, представление о себе как носителе определен­ных особенностей.

Участниками группы все в большей мере начинают осоз­наваться их индивидуальные свойства и отличия уже на уровне элементарного действия. Постоянное внимание ко множеству конкретных составляющих общения вызывает своеобразную «расфокусировку», ослабление фиксации на дефекте речи и вербальной сфере в целом. Кроме того, не­словесное общение лишено у заикающихся привычных для речевых ситуаций негативных эмоций, не вызывает столь сильного страха и напряжения и позволяет свободнее про­являться коммуникативным установкам личности. В интен­сивном невербальном взаимодействии значимые для данной личности поведенческие позиции и отношения приобрета­ют наблюдаемый, интерпретируемый характер, давая об­ширный материал для последующих обсуждений.

Психологическая коррекция, осуществляемая через ин­тенсивное взаимодействие в группе, позволяет оказывать влияние на все основные компоненты личности заикающе­гося: познавательный, эмоциональный, поведенческий — и способствует восстановлению личного и социального стату­са больных, т. е. их психологической реабилитации. Вместе с тем проведение групповой психотерапии при заикании имеет свою специфику и требует учета особенностей груп­пы, состоящей из заикающихся (ориентация пациентов на определенный тип лечения и стиль руководства группой, степень выраженности речевых затруднений и фиксация на дефекте речи, возрастной и половой состав и т. д.). Пеихо-коррекционная работа с группой заикающихся выдвигает ряд требований к построению занятий, модификации и со­отношению применяемых методов, их роли в лечебном про­цессе. Соответственно весь курс групповой психотерапии, проводимый с больными заиканием в амбулаторных услови­ях, может быть разделен на 3 периода, или этапа. Эти этапы отличаются по целям и задачам, те или иные методические аспекты приобретают на каждом из них различный удельный вес, изменяются формы участия психотерапевта в занятиях группы, которая в своем развитии проходит новые фазы.

Методы групповой психотерапевтической и психокоррекци-онной работы отличаются значительным разнообразием и пред­ставляют широкие возможности для их развития и дифферен­циального применения в соответствии с конкретными запро­сами, выдвигаемыми клинической практикой. Из всего объе­ма методов, техник, приемов в данном разделе подробно ана­лизируются групповая дискуссия (как наиболее характерная и во многом опорная форма взаимодействия в группе), про­ективное рисование, ряд невербальных методик и несколь­ко вариантов проведения социометрии в психотерапевтичес­кой группе. Описания даются на конкретных примерах и в соответствии с тем местом, которое данная форма работы занимает на различных этапах.