Ошибки, допускаемые при лечении с помощью эджуайз-техники, и их устранение

После организации отечественных фирм, выпускающих стан­дартные наборы несъемной ортодонтической техники и раз­личные приспособления для ее применения, появилась реаль­ная возможность внедрения в клиническую практику прогрес­сивного метода лечения аномалий прикуса с помощью эджу­айз-техники. В процесселечения могут быть допущены следу­ющие ошибки"

1) недостаточный учет показаний к применению эджуайз-техники;

2) неправильный выбор и применение брекетов;

3) незнание противопоказаний к приклеиванию брекетов к эмализубов с помощью композитных материалов;

4) неправильное приклеивание брекетов к эмали зубов,

5) нарушение этапов изготовления индивидуальных колец на опорные моляры, припаивания или приваривания к ним замков-трубок или неправильный подбор стандарт­ных колец;

6) выбор недостаточно эффективных назубных дуг,

7) неправильное наложение и закручивание металлической лигатуры вокруг крыльев брекета.

Показания к применению эджуайз-техники. Ошибки заключа­ются в применении на одной челюсти брекетов различных систем, выпускаемых отечественными фирмами («Пумпа», «Кассис»), брекетов совместного производства («Ортодент-Т»), а также производимых зарубежными фирмами (брекеты систем Александера, Эндрюса, Бурстоне, Хасунда, Хильгерса, Рик-кетса, Твида и др.).

В ряде зарубежных систем брекеты выполнены с пазом в горизонтальном направлении, расположенным под углом к длиннойоси зуба, чем достигаютнормальной ангуляции зубов, т. е. ихрасположения в мезиодистальном направлении, а также инклинациизубов — расположения их продольных осей в вестибулооральном направлении. В связи с этим нет необходи­мостиприменять сложные в изготовлении пружины, изгиба­емые наназубных дугах.

Степень ангуляции и инклинации каждого зуба верхней и нижней челюстей в брекетах различных систем не аналогична. Инклинация более вариабельна, чем ангуляция. Для централь­ных резцов верхней челюсти она составляет от 7° (системы Эндрюса, Бурстоне) до 22° (системы Хильгерса, Риккетса), в то время как ангуляция колеблется от 0 до 5° (0° — система Риккетса; 5° — системы Александера, Эндрюса, Бурстоне, Хасунда, Хильгерса, Рота). Для других зубов верхней и нижней челюстей также характерна более выраженная вариабельность инклинации по сравнению с ангуляцией.

Для обеспечения правильного наклона осей опорных первых или вторых постоянных моляров предусмотрен антиротацион­ный высокий дистальный наклон трубок. Он выполнен для первых постоянных моляров верхней челюсти под углом от 7 до 15°, а для вторых — от 0 до 14°, для первых и вторых постоянных моляров нижней челюсти — от 0 до 12°

Выбор и применение брекетов. Ошибочным является исполь­зование брекетов, предназначенных для зубов правой полови­ны челюсти, на зубах левой половины, а также брекетов, предназначенных для зубов противоположной челюсти Для предотвращения названных ошибок на брекетах имеется мар­кировка в виде точек в их дистальном пришеечном участке Для дистального перемещения клыков верхней и нижней челюстей выпускают брекеты на клыки, выполненные с выступом, за­канчивающимся округлой головкой Такой выступ предназна­чен для зацепления эластичного кольца с целью дистального перемещения клыка или осуществления одно- или межчелюст­ной тяги. Выступ следует располагать на клыках верхней челюсти с д и стальной стороны по направлению кверху, на клыках нижней челюсти — также с ди стальной стороны по направ­лению книзу. Ошибки заключаютсяв расположении крючка с мезиальнойстороны коронки клыка:на клыке верхней челю­сти — по направлению книзу,на клыке нижнейчелюсти —понаправлениюкверху. При расположениикрючка ближе к ме­зиальной поверхностикоронки клыка и применениитяги для дистального его перемещения наблюдаетсянежелательныйповорот зуба по вертикальнойоси. С целью дистального пере­мещения клыка на место удаленного премоляра допустимо располагать брекет не по центру продольнойоси коронки, а с небольшим дистальным сдвигом,что предотвращает поворот зуба пооси в процессе его перемещения.

В комплекты брекетов для стандартной эджуайз-техники и системы Рота входят опорные для концов дуги трубки, которые припаивают или приваривают к вестибулярной поверхности колец, чаще на первые или вторые постоянные моляры При­меняют круглые и четырехгранные трубки.

Отверстия для введения назубных проволочных дуг в щеч­ные трубки на молярах могут сочетаться: прямоугольные для эджуайз-техники с круглыми для лицевых дуг и внеротовой тяги, по два прямоугольных отверстия для частичной дуги и ютилити-дуги в ситеме Риккетса, а также прямоугольные и круглые отверстия для лицевой дуги (диаметр трубки1,15 мм). На такой комбинированной трубке располагаюткрючок для наложения резиновых колец и применения межчелюстной тяги Трубки выпускают двух видов: для приваривания к кольцам на опорные моляры, а также для их приклеивания к эмали зубов.

Приклеенныетрубки фиксируются на опорныхмолярахверхней челюсти недостаточнопрочно, особенно при исполь­зовании лицевой дуги и внеротовой тяги. В связи с этим пред­почтительнее применять кольца на опорные зубы с приварен­ными, а не приклеенными трубками Первые рекомендуются при использовании вестибулярных назубных и оральных дуг иликрючков с оральной поверхности зуба.

Замки-трубки, предназначенные для опорных первых посто­янныхмоляров в стандартной эджуайз-технике, имеют два прямоугольных отверстия, расположенных под прямым углом к продольной осизуба Замки-трубки системыРота той же фирмы имеют два прямоугольных отверстия. Отверстие, нахо­дящееся ближе к жевательной поверхности зуба, расположено под углом —10" по отношению к постоянным молярам верхней челюсти и под углом 25° — кмолярам нижней челюсти

Кроме прямоугольныхотверстий, имеется однобольшоекруглое отверстие для вставления концов лицевой дуги. Замкитрубки системыРота выпускают с круглым отверстиемдлялицевой дугии без него. Для каждой системы следуетисполь­зовать соответствующие ей замки-трубки.

Противопоказания к приклеиванию брекетовк эмали зубов с помощью композитных материалов. Применение бондинг-техни-ки противопоказано при:

1) плохом гигиеническом содержании зубов и полости рта, отсутствии навыков ежедневной добросовестной двукрат­нойчистки зубов — утром и вечером;

2) наличии меловидных пятен на эмали зубов, трещин и кариозных полостей, множественных пломб, в том числе при нетипичной их локализации;

3) пользовании пастой, содержащей фтор, проведении ре-мотерапии за 1 мес до приклеивания брекетов;

4) привычке к употреблению большого количества напитков (кока-колы, пепси-колы), сахара.

Прежде чем приступить к выбору конструкции ортодонти-ческого аппарата для устранения зубочелюстно-лицевой ано­малии, следует определить резистентность зубов к кариесу и выявить пациентов с повышенным риском его возникновения. С этой целью определяют индекс гигиены и рН налета, ско­рость слюноотделения, текучесть и кристаллообразовательную способность слюны, а также ее толерантность к глюкозе (глю-котест). Кроме того, определяют кислотную резистентность эмали зуба, используя для этого тест эмалевой резистентности (ТЭР) и CRT-тест (цветовая реакция во времени).

При использовании несъемных конструкций ортодонтичес-ких аппаратов особое внимание необходимо уделять навыкам гигиены полости рта и ее качеству.

При обучении чистке зубов следует объяснять пациенту значения всех манипуляций и их последовательность:

1) вымыть руки;

2) прополоскать полость рта водой;

3) тщательно промыть зубную щетку проточной водой из-под крана;

4) выдавить зубную пасту на зубную щетку на длину ее головки;

5) чистить зубы каждой половины челюсти в течение 0,5 мин;

6) прополоскать полость рта водой;

7) промыть зубную щетку, намылить ее и оставить намы­ленной в стакане головкой кверху.

Чистку зубов начинают с верхних правых коренных зубов. Рекомендуется делать по 10 движений щеткой на каждом сег­менте зубной дуги: в области моляров, премоляров и передних зубов с их наружной, внутренней и жевательной поверхности,

чередуя вертикальные, горизонтальные и вращательные движе­ния (рис. 20.8).Чистить зубы следует 3—5 мин.

На состояниеполости рта, как известно, оказывают вли­яние техника чистки зубов, ее регулярность, умение подобрать необходимое гигиеническое средство для ухода за полостью рта (профилактическое, лечебное или лечебно-профилактическое). Выполнениеэтой процедуры пациентами, пользующимися ортодонтическими аппаратами,необходимо постоянно конт­ролировать.Зубную щетку желательно подрезатьножницамитак, чтобы еерабочая поверхность имела два выступа крыше-

образной формы, расположенных вдоль щетины. Такая форма щетины облегчает очищение зубов и замковых приспособлений от остатков пищи, зубного налета и слюны. Зубную щетку желательно менять 2—3 раза в год.

Приклеивание брекетов к эмали зубов. Основные ошибки, допускаемые при укреплении брекетов к коронкам зубов, сле­дующие:

1. Плохое механическое очищение эмали с помощью экс­каватора, крючка для снятия зубного камня, щетки с нанесенным на нее абразивным материалом. После того как врач-ортодонт убедится в регулярной чистке зубов пациента, перед приклеиванием деталей следует тщатель­но очистить каждый зуб от налета и зубного камня. Если больной пользовался зубной пастой, содержащей фтор, желательно отложить укрепление брекетов на 1 мес.

2. Незнание методики работы с композитными материала­ми с целью приклеивания брекетов и других приспособ­лений к эмали зубов.

3. Неправильное расположение брекетов на коронках зубов.

Для приклеивания брекетов, кнопок, крючков и других приспособлений к эмали коронок зубов применяют различные композитные материалы: «Стомадент», выпускаемый совмес­тным российско-американским предприятием, «Эвикрол», «Консайз», «ЗМ», а также системы «Каульк-Нува», «Нува-Таш», «Нува-Сил», «Нува-Лайт». Прежде чем начать работу с компо­зитным материалом, необходимо ознакомиться с инструкцией по его применению.

В нашей стране наиболее доступным материалом является «Стомадент», однако в инструкции по его применению нет сведений о возможности его использования для ортодонтичес-ких целей и о методике приклеивания брекетов.

«Стомадент» представляет собой композит, состоящий из основной и каталитической паст. В комплекте материала содер­жится также самозатвердевающий цементный состав, содержа­щий основную и каталитическую жидкости во флаконах. Ком­позитный материал обладает высокими прочностными свой­ствами, цветостабильностью и рентгеноконтрастностью. С ним легко работать при приклеивании брекетов.

При использовании композитных материалов поверхность эмали зуба, к которой приклеивают брекет или другое приспо­собление (специальные кнопки, крючки), должна быть очище­на от зубного налета острым экскаватором, щеткой с зубным порошком или пастой, не содержащими фтора, пемзой, по­рошком зубоврачебного цемента, замешенного на воде и на­несенного на щетку, после чего эмаль зуба следует промыть сильной струёй воды в течение 15—20 с.

Для удобства последующей изоляции зубов от слюны же­лательно пользоваться губорасширителем, удерживающим ват­ные валики, расположенные в преддверии полости рта. Тща­тельное высушивание поверхности эмали теплым воздухом необходимо для достижения надежного приклеивания брекетов к эмали зубов.

Травление эмали гелем. Небольшое количество (3 мм²) травильного геля выдавливают на конец кисточки. За­тем его наносят на хорошо высушенный участок эмали зуба и распределяют на площади, не превышающей площади опорной площадки приклеиваемого брекета или соответствующего при­способления. Через 40 с эмаль протирают ватным шариком или тампоном с целью удаления остатков геля. Протравленную поверхность зуба промывают струёй воды в течение 60 с и высушивают струёй теплого воздуха. Правильно протравленная поверхность эмали должна быть тусклой, как мел. Следует защитить ее от загрязнения слюной. В случае загрязнения трав­ление надо повторить в течение 10 с, затем снова промыть поверхность зуба сильной струёй воды и высушить. Вода для промывания зубов и прополаскивания полости рта не должна содержать примесей, так как они могут затруднить приклеи­вание брекетов к эмали с помощью композитного материала. Воздух для высушивания не должен содержать водяных паров и масла. Чтобы проверить качество струи, следует направить ее на стоматологическое зеркало для определения наличия паров воды, а затем на ватный тампон — для определения примесей масла. Не следует применять для высушивания эмали этиловый спирт и эфир.

Нанесение цементного состава. Выдавливают по одной капле основной и каталитической жидкости на левую половину листа блокнота, прилагаемого к упаковке «Стома­дент». В течение 10 с смешивают их кисточкой и немедленно наносят состав на поверхность протравленной эмали и прикле­иваемую поверхность брекета. Кисточку следует очистить ра­створом «Очиститель для кисточки», желательно до отвердения состава.

Замешивание композитного материала. Рав­ные количества основной (ровным концом шпателя) и ката­литической (закругленным концом) паст помещают на ту же бумагу блокнота с противоположной стороны. Закругленным концом шпателя в течение 10—20 с тщательно смешивают пасты до получения однородной массы. Тем же концом шпателя наносят на брекет. Если паста густая, следует добавить в нее остатки замешанных основной и каталитической жидкостей. Консис­тенция пасты должна соответствовать консистенции геля для обработки зуба, который был применен для протравливания эмали.С помощью пинцета захватывают брекет ичастью смазанной пастой, накладывают его на протравленнуюповер'-хность эмали.Центрируют брекет и уточняют расстояниеего горизонтальной прорези от режущего края резца, буграклыка и бугров премоляра. Брекет прижимают к зубу и удерживают в правильном положении до отвердения композитного мате­риала (3 мин). Следуетпрочно удерживать брекет наповерх­ности зуба, исключить его смещение за счет дрожанияфик­сирующей его руки. Нужно следить,чтобы композитныйма­териал не проник под крылья брекета и не находился в виде капель на границе опорной площадки Излишки композитного материала убирают угловым зондом. Накладывать назубную дугу и фиксировать ее в пазах брекетов желательно через 2—3 ч после их приклеивания или на следующиесутки

Меры предосторожности Композитный материал (основная и каталитическая пасты, цементный состав) может вызвать раздражение кожи. Следует избегать контакта материала с глазами, кожей и одеждой. После работы с материалом нужно тщательно вымыть руки Гель для протравливания содержит свободную фосфорную кислоту, поэтому важно избегать кон­такта геля с кожей, слизистой оболочкой полости рта, глазами. При попадании его на эти поверхности необходимо немедлен­но промыть их водой, при попадании в глаза — промыть водой и обратиться к врачу.

Хранение. Комплект композитного пломбировочного материала при длительном хранении следует держать в про­хладном месте при температуре не выше 24°С; срок годности 1 год. При хранении в холодильнике при температуре 4°С срок годности метериала составляет 2 года. При ежедневном исполь­зовании можно хранить материал в комнатных условиях Если композитный материал хранится в холодильнике, то перед использованием его надо выдержать при комнатной темпера­туре.

Техника приклеивания замковых приспособлений независи­мо от вида материала включает тщательную чистку зубов (как описано выше), применение губорасширителя, промывание зубов сильной струёй воды и последующее их высушивание Для работы необходимы слюноотсос, фиксирующий пинцет или иное фиксирующее приспособление, а также приспособление для правильного выбора уровня расположения горизонтального паза брекета.

При использовании материала «Консайз» зуб очищают, промывают, высушивают, протравливают эмаль на вестибуляр­ной поверхности зуба (кроме пришеечного участка) в течение 1,5—2 мин, затем тщательно промывают зуб в течение такого же времени. Высушивают зуб, его десневой карман и два рядом расположенныхзуба при условии хорошейизоляции от слюныЗамешивают жидкие компоненты «А» и «Б»этой клеевой композиции и наносят смесь на эмаль, атакже опорнуюплощадку брекета. Затем замешиваютпастообразные части «А» и «В» в течение 30 с нажидком остаткекомпонентов. Получаютпасту, которая может быть хорошо распределенана опорнойплощадке брекета благодаря текучести.Прижатием брекета к зубу обеспечивается его надежная фиксацияВажно, чтобы кле­евая прокладка была тонкой. Через 15—20 минможно накла­дывать назубную дугу и укреплять ее в бре кетах

При приклеивании брекетов к эмали зубов спомощью«Стомадента» могут наблюдаться следующиеошибки:

1) недостаточное травление эмали зуба фосфорной кисло­той- при первичном приклеивании брекета — менее 40 с, при повторном — менее 10 с Травление фосфорной кислотой должно обеспечить минимальное растворение эмалевых призм и максимальное удаление поверхностных органических веществ и образование достаточной площа­ди поверхности эмали для соединения с композитным материалом;

2) чрезмерное травление эмали зуба (более 100 с),что можетвызвать значительные изменения структурыэмали;

3) травление всей вестибулярной поверхностиэмали зуба,а не только того участка, на котором будетукрепленбрекет;

4) недостаточное промывание водойкаждого зуба послетравления эмали фосфорной кислотой Сначала следует снять остатки кислоты ватным тампоном, затем промыть эмаль сильной струёй воды в течение 60 с;

5) попадание фосфорной кислоты на слизистуюоболочкудесневого края и ееожог;

6) недостаточноевысушивание эмали зубаперед приклеи­ванием брекета, попадание на эмаль с воздушнойструёйчастиц воды и масла;

7) неправильная установка брекета в вертикальном и гори­зонтальном направлениях;

8) неправильное расположение вертикальной и горизонталь­ной прорези брекета по отношению к коронке каждого зуба

Вертикальная прорезьбрекета стандартнойэджуайз-техникидолжна совпадать с продольнойосью коронки зуба, а горизон­тальная — находиться на определенном расстоянии от режу­щего краякаждого резца, а также бугров остальныхзубов(рис 209, 20.10)

Брекеты укрепляют наэмали зубов с помощью композит­ных материалов и стекломерных це ментов.Различают компо-

Рис 20 9. Позиционер для брекетов по Бооне

а 1 — накладка, 2 — держатель марки ровоч но го штифта, 3 — маркировочный штифт, б — правильное наложение позицией ёра на режущий край зуба

Рис 20 10 Расстояние в миллиметрах между прорезью брекета, режу­щими краями резцов и вершинами бугров остальных зубов, а также трубкой и щечными буграми моляров

зитные материалыхимического отверждения и светоотвержда-ющие

К материалам химического отверждения относится «Эвик-рол», который хорошо прилегает к краям брекетов, однако изменяется в цвете и с трудом снимается с эмали «Селюкс» и «ЗМ» эстетичны, имеют гладкую поверхность

В России выпускается «Стомадент». Его недостаткамиявля­ются наличие шероховатой поверхности и в связи свысокой прочностью затруднение при его снятии. Удобны для работы «Гелиопрогресс», «Геркулайт», «Бриллиант-эстетик».

Композитом химического отверждения является также «No-Mix» С целью его полимеризации не смешивают мономер и полимер Инициатор (жидкость) наносят на протравленную поверхность эмали и приклеивающую часть брекета, а слой полимера, содержащий активатор, наносят только на основа­ние брекета. Такая технология обеспечивает тонкий слой ком­позита и его плотное прилегание к эмали.

Рис 20 11 Расположение двойных брекетов на зубах правильное на резце — параллельно продольнойоси зуба (1), правильное на пре-моляре — сплошная линия (2) и неправильное — пунктирная линия

(2, 3)

При использовании светоотверждающихкомпозитов приме­няют лампы гелий-неонового света.Пучок света следует на­правлять с каждой из четырех сторон брекета, а также по центру с оральной стороны Общее время отверждения составляет 100 с на один брекет.

Стекломерные цементы («Ortho-Bond, «Ortho-Lok») в сто­матологической практике применяются реже.

Для резцов нижней челюсти предназначены более узкие брекеты, чем для верхних. Каждый брекет должен располагаться под прямым углом к длинной осизуба. Зубы-антагонисты не должны накусывать на брекеты противостоящих зубов.Приповороте зубов по оси следует правильно приклеивать брекеты к вестибулярной и оральной поверхностям зубов

Фирма «Шой-Дентал» разработала измерительный прибор, облегчающий приклеивание брекетов, — позиционер поБоонеПозиционер выпускает и фирма «Пумпа». На 4 его ножках имеются маркировки 3,5; 4; 4,5 и 5 мм.

На эмаль зубов после протравливания ее фосфорной кислотой острым карандашом наносят уровень расположения брекета, что значительно облегчает правильную его ориентацию.Фиксациябрекета пинцетом обратного действия перед прижатием к зубу и приклеиванием с помощьюкомпозитного материала обеспе­чивает четкуюработу врачаПосле прижатиябрекета к зубу уровень его расположения и направлениеможно корригировать путем введенияв паз обратного плоского конца пинцета.

Одной изошибок в ортодонтической практике является н вклеивание брекета на несоответствующий ему зуб в случаях потери больным отклеившегося брекета. Если брекет сместил­ся, то его следует снять и приклеить в правильномположении(рис 2011)

Рис. 20.12. Раздвигание первых постоянных моляров с помощью ли­гатурных повязок и специальных резиновых прокладок.

1 — этапы ошибочного наложения повязки с мезиальной стороны моляра при прорезывании вторых постоянных моляров; 2, 3 — правильное наложение повязки с дистальнои, а затем с мезиальной стороны; 4 — неправильное придесневое расположение концов лигатурных повязок; 5 — га нтеле видные прокладки.

Коронки зубов, принадлежащих к различным функциональ­ным группам верхней и нижней челюстей, имеют разные размеры, форму и кривизну вестибулярной поверхности. В связи с этим брекеты для зубов верхней и нижней челюстей, правой и левой сторон различаются между собой. Произвольный под­бор брекета не обеспечивает его прочной фиксации с помощью композитного материала на зубе. Необходимо избрать брекет, предназначенный для определенного зуба соответствующей челюсти исоответствующей стороны зубного рада. В случаеостройнеобходимостибрекеты, предназначенные дляклыка и премо-ляров верхней челюсти справа, допустимо приклеивать к эмали аналогичныхзубов нижней челюсти слева инаоборот, а бре­кеты, предназначенные дляклыков верхнейчелюсти слева, — на аналогичныезубы нижней челюсти справа инаоборот.

Изготовлениеиндивидуальных колец на опорныемоляры,припаивание илиприваривание к ним замков-трубокили подбор стандартныхколец. Стандартные кольца на опорные моляры, выпускаемые фирмой «Кассис», недостаточно эффективны. В свя­зи с этим в клинической практике их изготавливают из ин­дивидуально отштампованных стальных коронок на зубы. Для раздвижения опорных зубов используют сепарационные брон-зоалюминиевые лигатуры диаметром 0,2 мм, которые устанав­ливают на 1—2 нед. Ошибки состоят в нарушении после­довательности наложения сепарационных лигатур (рис. 20.12). Сначала следует установить лигатуру между зубом, избран­ным для опоры и позади стоящим, а затем между ним и впере­ди стоящим. Попытка провести лигатуру с дистальнои сто­роны зуба, если уже установлена лигатура с мезиальной его стороны, не всегда бывает успешной, особенно в случаях частичного прорезывания коронок вторых постоянных моляров (рис. 20.13).

Прокалывание слизистой оболочки при проведении лигату­ры междузубами недопустимо,так как при закручивании лигатурывозникают боль, травма и воспалительный процесс. Избежать такогоосложнения можно, изогнув полукругом ко­нец лигатуры перед ее проведением между зубами.

Скручивать лигатуру следует плоскогубцами или иглодержа­телем, концыкоторых устанавливают на расстоянии 7 мм от жевательной поверхностимоляров. Излишки проволоки отре­зают, отступя5,5—6 мм от начала скрученной проволоки, укладывают в продольную борозду жевательной поверхности моляра и прижимают к ней. Не следует располагать скрученный конец с вестибулярной сторонызуба. Такая лигатурная повязка не обеспечивает эффективного раздвижения зубов.

На опорныемоляры для фиксации концов назубных дуг надевают металлические кольца, к которым припаяны или приваренытрубки дляфиксации концов назубных дуг. Коронки изготавливаютпутем штамповки из стандартных металлических гильз. Для ортодонтических целей желательно использовать тонкие гильзы (0,18 мм).После изготовления коронки, припа-ивания или приваривания трубок и по показаниям крючков с оральной поверхностикоронки ее отбеливают, после чего об­резают, превращая вкольцо. При примерке колец следят, чтобы они не препятствовалисмыканию зубных рядов. Оставляют небольшие окклюзионные накладки в области фиссур, чтобы кольца не смещались в сторону десневого края. Превращать коронку в кольцо до примерки на соответствующих зубах не­желательно, поскольку во время примерки, пайки, термообра­ботки, шлифовки и полировки кольцо может деформироваться.

Примерку коронок проводят после раздвигания зубов с помощью сепарационных лигатур. Если после потери одной или двух лигатур зубы сблизились, то при примерке коронок и последующем укреплении колец на зубах с помощью фосфат-или висфат-цемента недопустимо укорачивать границы колец с проксимальных сторон или истончать металл, расположен­ный между зубами, путем его опиливания. Такие ошибки при­водят к расцементировке колец в связи с их недостаточным схватыванием зуба, а также к перелому кольца в области ис­тонченного металла.

К опорным кольцам на моляры важно правильно приварить или припаять трубки с целью фиксации концов назубных дуг.

Выпускают замки-трубки на опорные постоянные первые или вторые моляры правой и левой стороны обеих челюстей. Крючок на трубке должен находиться ближе к мезиальной поверхности зуба, быть открытым кзади и приближаться к десневому краю, а не к жевательной поверхности зуба (рис. 20.14). Его используют для укрепления одно- и межчелюстной тяги. Ошибка состоит в неправильном расположении крючка. Если используют трубку, предназначенную для моляра верхней челюсти, и укрепляют ее на моляре нижней челюсти на той же стороне, то крючок будет открыт кпереди, а не кзади. Следовательно, он непригоден для наложения одно- и межче­люстной тяги. Аналогичная ошибка наблюдается в случае, если трубка с крючком с правого моляра укреплена на левом моляре или с левого моляра на правом той же челюсти (верхней или нижней). Допустимо укреплять трубку с правого моляра вер­хней челюсти на левом моляре нижней и елевого моляра верхней челюсти на правом моляре нижней.

Трубка не должна препятствовать смыканию зубных рядов в центральной, передней и боковых окклюзиях, чтобы не рас-цементировалось кольцо и не наступила перегрузка пародонта опорных зубов. До укрепления кольца на зубе важно проверить возможность введения конца дуги в трубку и уточнить, нс травмирует ли крючок, укрепленный на трубке, слизистую оболочку десны и альвеолярного отростка. В случае необходи­мости его следует отогнуть. Если щеки травмируются концами трубок, то их укорачивают, опиливают карборундовой голов­кой и полируют резиновым диском.

Особое внимание уделяют расположению трубок в мезио-дистальном, вертикальном и трансверсальном направлениях

Рис. 20.13 Наложение металлических пружин для раздвигания моляров (1—3), их удаление (4) Наложение эластичных колец, растянутых нитями (5)

Рис. 20 14 Правильное расположение трубки на 6J (1) и 6"| (2) зубах Поворот опорного моляра (3) и стабилизация его положения при дистальном перемещении клыка за счет применения вестибулярной и оральной резиновой тяги и стопорного изгиба на вестибулярной Дуге (4).

Рис 20 15 Изменение расположения осей резцов (!) и моляров (2, 3) под воздействием четырехгранной дуги

(рис 20 15) Неправильное направление трубок приводит к ошибкам при лечении различных зубочелюстных аномалий, развитию открытого или глубокого прикуса.

Если направление трубок на опорных молярах неправильное (они расположены не параллельно их окклюзионной поверх­ности), то нитиноловая дуга, вставленная в такие трубки и укрепленная в брекетах впереди расположенных зубов, вызы­вает наклон опорных зубов, изменяя их вертикальное положе­ние, а также положение других впереди находящихся зубов Это может привести к углублению резцового перекрытия (рис 20.16).

В результате снятия колец с опорных моляров, установления трубок в правильном положении, укрепления колец на зубах и применения нитиноловых дуг можно достигнуть правильного смыкания зубов и зубных рядов.

Выбор назубных дуг. Для эджуайз-техники используют орто-донтическую проволоку различного сечения'

1) в начале лечения в фазе нивелирования круглую, в том числе нитиноловую, отечественную флекс сечением 0,43 и 0,47 мм (0.017" и 0 019"), а также импортную — твист-флекс или дентафлекс, скрученную из трех и большего количества нитей диаметром 0,38, 0,45 и 0,50 мм (0.015", О 018", 0.020");

2) круглую преформированную, в том числе идеальные дуги Генри диаметром 0,40; 0,45 и 0,50 мм (0 016", 0 018", О 020");

3) прямоугольную сечением 0,41х0,41 мм (0.01б"х0 016"), 0,41х0,56 мм (0016"х0022").

Рис 20 16 Расположение трубок на первых постоянных молярах

а — неправильное, б — правильное Расположение, не параллельное окклю­зионной поверхности зубов (1, 2) Крючки напрамены в окклюзионную сторону (3) Кольцо на | 6 зубе препятствует смыканию зубов (4)

Для клинической практики удобны заготовки круглых и прямоугольных дуг, изогнутых поформе верхнего и нижнего зубных рядов, различных типов и размеров. С целью подбора формы стандартнойкруглой нитиноловой или реверсивной дуги целесообразно определять сумму мезиоди стальных размеров коронок резцов верхней челюсти.Фирмы России выпускают круглые нитиноловые дуги диаметром 0,4; 0,45 и 0,5 мм с различным овалом переднего участка, соответствующим выяв­ленной сумме (28, 30, 32 и 34 мм)При выборе дуги следует ориентироваться наформу лица вфас (рис 20 17) Различают лицо средней ширины (фациальный морфологический индекс по Изару 96—103),лицо узкое (индекс 104 и больше), лицо широкое (индекс 95 и меньше).При ортогнатическом прикусе

Рис. 20.17. Форма и размеры вестибулярных назубных дуг с учетом формы лица.

различным типам лица соответствует различная ширина зубных дуг, что особенно важно учитывать при определении ортодон-тических показаний к удалению отдельных зубов при индиви­дуальной макродонтии (рис. 20.18). С целью предотвращения дистального скольжения концов дуги в замках-трубках нанихмогут быть надеты стопоры или сделаны штыкообразные изгибы.

При лечении с помощью стандартной эджуайз-техники необходимо делать компенсационные изгибы на стальных дугах (рис. 20.19).

Заготовки прямоугольных дуг диаметром: 1) 0,41х0,54мм(0.016"х0.022"); 2) 0,45х0,54 мм (0.018"х0.022"); 3) 0,54х0,54мм(0.022"х0.022"); 4) 0,54х0,64 мм (0.022"х0.026") фирма «Пумпа»

Рис. 20.18. Разновидности ортодон-тической проволоки.

1 — круглая; 2 — квадратная; 3 — пря­моугольная; 4 — прямоугольная с зак­ругленными углами; 5—7 — твист-флекс проволока, скрученная из трех (5), шести нитей (6—7); 8 — прямоугольно­го сечения; 9 — приспособление (по Бооне), облегчающее изгибание симмет­ричной дуги.

Рис. 20.19. Компенсационные изги­бы на дугах для верхнего и нижнего зубных рядов, выполняемые при лечении стандартной эджуайз-тех-никой.

выпускает с маркировкой концов дуги различным цветом — соответственно: красным, черным, зеленым и синим, что удобно для практики. Кроме таких дуг, выпускаются отрезки аналогич­ной проволоки длиной 180 мм и устройство для формирования стальных ортодонтических дуг.

Преформированные дуги, т. е. изогнутые с учетом наиболее типичной нормальной формы зубных дуг, должны быть подо­браны с учетом индивидуальных размеров зубов и зубных рядов пациента. Важно следить за совпадением срединной маркиро-вочной точки на дуге со срединной точкой зубного ряда (рис. 20.20).

Использование трафаретов назубных дуг, нанесенных на прозрачную жесткую пленку, облегчает подбор стандартной дуги (см. рис. 20.18).

Рис 20 20 Наложение преформированной зубной дуги на зубной ряд

а — неправильное (срединная маркировочная точка смешена в сторону), б — правильное

Рис 20 21 Широкая дуга, отстоящая от боковых зубов на 6 мм и больше, приведет к чрезмерному расширению зубной дуги (а) или при отстоянии более чем на 10 мм — к ее перелому (б) чаще между клыками и первыми премолярами

При показаниях к расширению или сужению зубной дуги пациента избирают заготовку нитиноловой дуги соответственно шире или уже имеющейся у него в среднем до 5 мм и через 1,5—2 мес по показаниям ее заменяют на новую, так как она теряет пружинящие свойства Применяют дугу шире или уже предыдущей для достижения нормальной ширины зубной дуги и коррекции ее овала.

Если избирают слишком широкую дугу, отстоящую от боковых зубов на 7—10 мм, то могут возникнуть осложнения:

чрезмерное отклонение боковых зубов в вестибулярном направ­лении, образование перекрестного прикуса, поворот опорных моляров по оси — мезиально и внутрь, перелом дуги, чаще на уровне вторых премоляров Если при этом больной свое­временно не явится на прием к врачу-ортодонту, то может развиться резкая деформация зубного ряда (рис 2021)

Следует учитывать расположение передних зубов- их ораль­ное или вестибулярное отклонение, смещение, повороты по оси. Во время фиксации назубной дуги в брекетах с помощью лигатур при резко выраженном аномальном положении пере­дних зубов наблюдаются деформация назубной вестибулярной дуги и усиление действия ее концов на опорные боковые зубы Последние отклоняются чаще в вестибулярном направлении. Как и при использовании чрезмерно широкой дуги, может произойти поворот их по оси, что нежелательно и приводит к чрезмерному расширению зубного ряда, а иногда к перелому дуги

Важно тщательно контролировать перемещение зубов, из­мерять ширину зубной дуги в области премоляров и моляров между точками Пона и записывать в истории болезни сведения о скорости и направлении перемещения зубов. Удобно приме­нять метод окклюзографии с помощью восковых прокладок между зубными рядами. Хорошо охлажденные восковые ок-клюзограммы следует сохранять в прохладном месте в конвер­тах, установленных в вертикальном положении в специальных коробках или ящичках с перегородками, чтобы предотвратить деформацию воска. На конверте следует указать фамилию, имя пациента, его возраст, дату исследования.

На окклюзограммах видны точки Пона, между которыми измеряют ширину зубных дуг На восковом отпечатке хорошо различим резцовый сосочек верхней челюсти, а также первая пара небных складок слизистой оболочки переднего участка. Ориентация на эти анатомические образования в процессе лечения эджуайз-техникой помогает определять в миллиметрах перемещение зубов в мезиодистальном и трансверсальном направлениях

Получение слепков с челюстей при наличии брекетов на зубах и укрепленной в них вестибулярной назубной дуги может привести к срыву деталей с зубов, т. е. к их отклеиванию, что затрудняет лечение.

При наложении дуги и ее фиксации в брекетах в случае резко выраженного аномального положения передних зубов сле­дует в начале лечения контролировать перемещение зубов 1 раз в 2—3 нед, предупреждать больного о необходимости самосто­ятельного анализа положения зубов. При возникновении не­приятных ощущений, боли в области зубов, нарушений мно­жественных контактов между зубными рядами необходимо обратиться к врачу-ортодонту с целью уменьшения давления дуги, ее замены или удаления.

Если расширение зубного ряда не показано, то избирают дугу, соответствующую его форме, и не заменяют ее на новую в процессе ортодонтического лечения

Выбор длины ни тиноловой дуги Фирмы выпус­кают преформированные дуги из сплава с эффектом памяти формы 4 размеров, а именно длиной 90, 95, 100 и 110мм Варианты длины дуг как для верхней, так и для нижней че­люсти одинаковы

При абсолютной и индивидуальной макродонтии избирают более длинные дуги (100—110 мм), чем при нормодонтии (95— 100 мм), при микродонтии — короткие (90 мм). Более длинную дугу можно укоротить, а короткую удается использовать не всеща.

Если в результате рентгенологического исследования первых постоянных моляров, избранных для опоры концов дуги, вы­являют изменения в их периапикальных тканях, то изготавли­вают опорные кольца на вторые постоянные моляры. Следо­вательно, требуется более длинная дуга, чтобы ее концы можно было ввести в трубки, укрепленные на опорных вторых посто­янных молярах. Аналогичный выбор делают после одно- или двусторонней потери первых постоянных моляров.

Выбор диаметра нитиноловой дуги. Префор-мированные нитиноловые дуги с круглым сечением выпускают диаметром 0,40 мм (0.01 б") и 0,45 мм (0.018") для верхней и нижней челюстей (табл. 20.1).

В начале лечения следует применять нитиноловые дуги меньшего диаметра (0,40 мм), а через 2 мес после привыкания

Таблица 20.1. Размеры дуг

'Дюйм равен 25,400 мм. 704

Рис. 20.22. Реверсивные дугиотечественного производства. В начале лечения дугиукрепляют в брекетах на премолярах (а), послеулучше­ния окклюзионной кривой — в брекетах на клыках (6),при завер­шениилечения — также в брекетах на резцах.

пациента к давлению и тяге на зубы их заменяют дугами большего сечения (0,45 мм).