Хирургическое лечение

При резко выраженных деформациях или аномалиях развития зубных дуг, челюстей и нарушениях прикуса не всегда можно вылечить больного только ортодонтическими методами. В этих случаях хирургический метод может быть вспомогательным или ведущим, позволяющим достигнуть устойчивых результатов.

Хирургические мероприятия заключаются в: 1) пластике укороченной уздечки языка; 2) перемещении места прикреп­ления уздечки губы (верхней или нижней); 3) пластике в области тяжей слизистой оболочки и углублении преддверия полости рта; 4) выравнивании супраментальной кожной складки; 5) об­нажении коронки ретенированного зуба; 6) одномоментном повороте зуба вокруг оси; 7) реплантации или трансплантации зуба; 8) удалении отдельных зубов; 9) компактостеотомии.

В руководстве изложены в основном показания к хирурги­ческому лечению, техника их проведения шире освещена в специальной литературе.

Пластика укороченной уздечки языка. Ограничение подвиж­ности языка в результате укорочения его уздечки или прикреп­ления близко к его кончику нередко является причиной ано­малии прикуса. Ограничение подвижности языка затрудняет сосательные движения у детей грудного возраста. Матери от­мечают, что во время сосания такие дети щелкают языком, быстро утомляются, не высасывают достаточное количество молока, ведут себя неспокойно. Это вынуждает некоторых матерей прибегать к искусственному вскармливанию ребенка. Недостаточная подвижность языка может нарушить процесс глотания и произношение звуков. Под влиянием механического препятствия в виде укороченной уздечки языка в процессе речи возникают его атипичные движения.

По форме и плотности уздечки языка, а также особенностям соединения ее волокон с мышцами языка различают пять видов уздечек, ограничивающих подвижность языка [Хорошилки-наФ.Я., 1965].

К первому виду относят тонкие, почти прозрачные уз­дечки, нормально прикрепленные к языку, но ограничиваю­щие его подвижность в связи с незначительной протяженно­стью. Второй вид — также тонкие, полупрозрачные уздечки, но прикрепленные близко к кончику и имеющие незначитель­ную протяженность. При поднятии кончика языка в центре его образуется желобок. Уздечки третьего вида представляют собой плотный, короткий тяж, прикрепленный близко к кон­чику языка. При выдвижении языка в результате натяжения уздечки кончик его подворачивается, а спинка выбухает. 06-лизывание верхней губы затруднено, а иногда невозможно. При

пальпаторном исследовании такой уздечки выявляют, что ограничение подвижности языка обусловлено фиксацией его кончика соединительнотканным тяжем. Под тяжем, имеющим форму шнура, располагается тонкая дупликатура слизистой оболочки. Уздечки четвертого вида характеризуются тем, что их тяж выделяется, но сращен с мышцами языка. Такие уздечки нередко наблюдаются у детей при врожденной расще­лине губы и неба. Уздечки пятого вида отличаются тем, что тяж малозаметен, его волокна переплетаются с мышцами языка и ограничивают его подвижность.

Укороченная уздечка языка выявляется иногда у родителей или близких родственников детей, что можно считать семейной особенностью. При этом и аномалии прикуса бывают аналогич­ными. Произношение букв «р», «л», «с», а также шипящих при укороченной уздечке обычно нарушено.

При укороченной уздечке языка возникают различные ва­рианты приспособления ребенка к данной аномалии, характе­ризующиеся определенными видами движений языка, его про-кладыванием между зубными рядами во время функции и в состоянии покоя. Эти варианты приспособления обусловливают возникновение типичных аномалий прикуса. При нормальной уздечке в состоянии физиологического покоя кончик языка прилегает к небной поверхности верхних передних зубов При укороченной уздечке язык поднимается недостаточно, вслед­ствие чего не оказывает нужного давления на верхний зубной ряд, не противостоит давлению мышц губ и щек. Под воздей­ствием губы верхние резцы могут наклоняться в небном на­правлении; при этом развивается мезиальный прикус за счет уплощения переднего участка верхнего зубного ряда.

Давление малоподвижного языка передается на передний участок нижней челюсти и способствует его росту. При огра­ниченной подвижности кончика языка гипертрофируются мышцы его корня, что может нарушать проходимость воздуш­ной струи через носоглоточное пространство. Открытый прикус при укороченной уздечке языка может быть как в переднем, так и в боковых участках зубных рядов. В переднем участке он возникает как следствие расположения кончика языка между зубами в связи с невозможностью поднять его к небной по­верхности верхних резцов. В боковых участках открытый прикус развивается вследствие постоянного распластывания языка между боковыми зубами, что препятствует их смыканию.

Аномалии прикуса, развившиеся в результате нарушения функции языка, отличаются значительной устойчивостью. Даже длительное пользование ретенционным аппаратом после уст­ранения аномалии прикуса не всегда обеспечивает стойкие результаты ортодонтического лечения. После снятия ретенци-

Рис 192 Этапы операции при укороченной уздечке языка (а) и низком прикреплении уздечкиверхней губы (б)

онного аппарата под влиянием привычной неправильной функ­ции языка может наступить рецидив аномалии.

Укороченная уздечка языка затрудняет фиксацию съемных протезов. Ограничение подвижности языка может привести к функциональным нарушениям, возникновение которых можно предупредить своевременным и несложным хирургическим вмешательством. Многие авторы (Н. И. Агапов, А. И. Бетель-ман, Г. А. Васильев, А. И. Евдокимов, В. Ю- Курляндский и др.) рекомендуют рассекать укороченную уздечку или отсекать ее от нижней поверхности языка. После рассечения уздечки у детей младшего возраста легче происходит перестройка функции мышц языка; в более старшем возрасте труднее преодолеть укоренив­шиеся привычки. Рассечь укороченную уздечку языка лучше в первые дни жизни ребенка. После смазывания слизистой обо­лочки раствором дикаина или внутримышечного введения 1% раствора новокаина уздечку рассекают ножницами или скаль­пелем в поперечном направлении (рис. 19.2). Иногда для обес­печения большей подвижности языка вторым поперечным разрезом отсекают уздечку от поверхности альвеолярного от­ростка. Широкие уздечки оперируют путем перемещения встреч­ных треугольных лоскутов по Лимбергу. После рассечения уз­дечек первого, второго и третьего видов наложения швов у новорожденных не требуется.

В более старшем возрасте многие дети после рассечения укороченной уздечки языка не могут самостоятельно поднять его кончик, несмотря на то что механическое препятствие устранено. Это можно объяснить недостаточной тренировкой мышц. Через неделю после операции нужно рекомендовать гимнастические упражнения для мышц, поднимающихкончикязыка. Одно из таких упражнений — присасываниекончикаязыка к небу, а затем быстрое открываниерта и щелканье языком. Пациенту предлагают пересчитатькончиком языка зубына верхней челюсти, достать языком верхнюю инижнюю губы, кончик носа. В результате тренировки и занятий с логопедом дети обучаются поднимать язык.

Ранняя пластика уздечки языка предупреждает нарушение функций сосания, жевания, глотания, произношения звуков, а также возникновение зубочелюстных аномалий. Ортодонти-ческое лечение таких детей сочетают с лечебной гимнастикой. Нормализация функции мышц языка способствует устойчиво­сти результатов ортодонтического лечения. Пластика уздечки языка в старшем возрасте и у взрослых улучшает егофункцию,способствует нормализации положения языка. После множе­ственной потери зубов облегчается замещение дефектов зубных рядов съемными пластиночными или бюгельными протезами.

Перемещение уздечки губы. Низкое прикрепление уздечки верхней губы принято считать одной из причин диастемы на верхней челюсти (рис. 19.3). Однако практика показывает, что, несмотря на распространенность этой анатомической особен­ности, она не всегда сочетается с диастемой. В связи с этим значение низкого прикрепления уздечки верхней губы как основного этиологического фактора диастемы не вполне под

тверждается и, следовательно, показания к ее хирургическо­му перемещению в периоде временного прикуса должны быть ограничены. .Для уточне­ния этих показаний рекомен­дуется рентгенологическое исследование альвеолярного отростка в области корней центральных резцов.

Если на рентгенограмме в передней части срединного небного шва между корнями верхних центральных резцов выявляют узкую полосу, сви­детельствующую об отсут­ствии костной ткани, то это является признаком вплете­ния волокон уздечки верхней губы в срединный небный шов, что обусловливает диа-стему. В таких случаях следует перемещать уздечку верхней

губы.При проведении этого несложного оперативного вмеша­тельства недостаточно поперечно рассечь уздечку; необходимо иссечь ее волокна, вплетающиеся в срединный небный шов, иначе результаты операции будут неудовлетворительными. После местной инфильтрационной анестезии по сторонам уздечки де­лают разрез V-образной формы до кости. Затем иссекают вер­шину межзубного сосочка и волокна, вплетающиеся в средин­ный небный шов. В ряде случаев с целью ускорения ортодон-тического лечения нарушают компактный слой костной ткани в этой области. Операцию заканчивают наложением кетгутовых швов.

Показаниями к перемещению места прикрепления уздечки нижней губы являются хронический локализованный гингивит и пародонтоз. Прикрепление уздечки губы близко к вершине межзубного сосочка, особенно на нижней челюсти, при неглу­бокой переходной складке слизистой оболочки может способ­ствовать развитию заболеваний пародонта. В связи с натяжением мягких тканей во время функции губ происходит отслоение десневого края от шеек резцов. Такое нарушение усугубляет вредная привычка оттягивания губы пальцами. В случаях непра­вильного прикрепления уздечки при оттягивании нижней губы межзубной десневой сосочек отслаивается от шеек центральных резцов. Формируется зубодесневой карман, разрушается круговая связка зуба, появляются отложения зубного камня, разру­шается вершина межальвеолярной перегородки. Развитию па-родонтопатий в этой области могут способствовать также до­полнительные тяжи уздечки губы, имеющие обычнокосоенаправление. В таких случаях рекомендуется операция иссечения дополнительных тяжей с целью углубления переходной склад­ки слизистой оболочки. Обычно нарушения прогрессируют с возрастом, особенно при аномалиях размеров челюстей (ниж­нечелюстная микрогнатия, уменьшенная величина нижнече­люстных углов), тесном расположении нижних передних зубов, плохом гигиеническом содержании полости рта, хронических заболеваниях, эндокринопатиях и др.

Перечисленные явления наиболее выражены в препубертат-ном периоде.

Пластика в области тяжей слизистой оболочки и углубление преддверия полости рта. Т. Ф. Виноградова, В. Ю. Курляндский, Г. Ю- Пакалнс подчеркивают, что низкая переходная складка и сильно развитые уздечки губ, языка, щечно-десневые тяжи способствуют развитию заболеваний пародонта. Г. Ю- Пакалнс считает низкой такую переходную складку, при которой рас­стояние от нее до середины десневого края центральных резцов на нижней челюсти при горизонтальном оттягивании нижней губы составляет: наименьшее — 5 мм, среднее — от 5 до 10 мм, наибольшее — свыше 10 мм.

Сильно выраженными тяжами слизистой оболочки считают такие, которые прикрепляются к межзубным десневым сосоч­кам и при натяжении губ или щек смещают их. По данным Т. Ф. Виноградовой, при значительно выраженных щечно-дес-невых связках у 43,1% детей наблюдаются заболевания паро­донта. Методика оперативных вмешательств для коррекции аномалий преддверия полости рта и применяемые после них фиксирующие аппараты разработаны Т. Ф. Виноградовой, В. С. Чмыревым и В. Ю. Прокушевым.

Перед пластикой уздечки нижней губы выполняют инфиль-трационную анестезию, затем полуовальным разрезом отсека­ют уздечку от губы. Отсепаровывают лоскут слизистой оболочки с подслизистым слоем, укладывают его на альвеолярный от­росток до переходной складки и укрепляют формирующим тампоном или ортодонтическим аппаратом, заготовленным до операции. Дефект слизистой оболочки на губе ушивают.

Если преддверие полости рта мелкое и губодесневые связки (тяжи) сильно развиты, то производят несколько продольных разрезов по вершинам тяжей. Расслаивают волокна тяжа у места его соединения с надкостницей челюсти. Проверяют, улучши­лась ли подвижность нижней губы, углубилось ли преддверие полости рта. Затем фиксируют съемный формирующийортодонтический аппарат, который снимают через 30—40 мин после операции. В сформированном преддверии полости рта оставля­ют тампоны с йодоформом, накладывают давящую повязку. Пациента назначают на прием к врачу на следующий день. Производят антисептическую обработку зубов, слизистой обо­лочки полости рта и раны, заменяют формирующий тампон. С 3-го по 5-й день после операции проводят гидролечение, на 3—4-й день надевают ортодонтический аппарат, на 4—5-й день дополняют лечение электрофорезом для предотвращения руб­цевания. Дальнейшее наблюдение осуществляют пародонтолог и ортодонт; последний регулирует формирующий аппарат

Выравнивание супраментальной кожной борозды. После окон­чания ортодонтического лечения резко выраженного дисталь-ного прикуса у подростков, несмотря на достижение правиль­ных межокклюзионных контактов между зубными рядами, иногда сохраняется глубокая супраментальная борозда. У таких паци­ентов при электромиографическом исследовании в покое на­блюдается повышение биопотенциалов, отведенных от подбо­родочной мышцы и мышц нижней губы. Это свидетельствует о неустраненных функциональных нарушениях

С целью нормализации формы нижней части лица, удлине­ния нижней губы, улучшения ее смыкания с верхней показана пластическая операция в переднем участке альвеолярного от­ростка нижней челюсти со стороны преддверия полости рта. Она заключается в выравнивании углубления на альвеолярном отростке нижней челюсти путем поднадкостничного введения костного, хрящевого или пластмассового имплантата Для моделировки имплантата, подбора его формы и размеров снимают маску с лица и после отливки ее гипсовой модели моделируют на ней имплантат Оперируют больных в стацио­наре по методике, разработанной для костно-пластических операций

Обнажение коронки ретенированного зуба. Ретенированньши называют зубы, которые находятся в челюсти по истечении сроков их нормального прорезывания и у которых формиро­вание корней завершается Чаще других зубов ретенированными бывают центральные резцы, клыки, вторые премоляры и тре­тьи моляры, а также сверхкомплектные зубы Диагноз ставят на основании клинического обследования, данные которого подтверждают рентгенографически. Глубоколежащие ретениро-ванные зубы могут оставаться в челюсти продолжительное время Если они не оказывают давления на корни соседних зубов, не вызывают их резорбцию или смещение, не являются причиной невралгических болей, то обнажать их не следует

При расположении ретенированного зуба близко к поверх­ности альвеолярного отростка в направлении прорезывания его коронку следует обнажить и укрепить на ней колпачок, кольцо с крючком, брекет для последующего вытяжения с помощью ортодонтического аппарата. Перед операцией оценивают нали­чие места в зубной дуге для ретенированного зуба. Если его недостаточно, то решают вопрос о создании его за счет раздви-жения соседних зубов, расширения зубной дуги или удаления отдельных зубов.

Одной из причин ретенции верхних центральных резцов являются сверхкомплектные зубы, расположенные на пути их прорезывания В таких случаях сначала удаляют сверхкомплект­ные зубы и зашивают рану. Одновременно обнажить коронку глубокорасположенного зуба трудно Кроме того, имеется опас­ность инфицирования костной раны. После устранения препят­ствия резец приближается к поверхности альвеолярного отро­стка, что определяют пальпацией и рентгенологически

Через 2—4 мес во время повторной операции обнажают коронку ретенированного зуба путем иссечения мягких тканей и удаления части прилегающей к нему костной ткани Стре­мятся освободить коронку до шейки зуба Пространство межцу зубом и костной лункой туго тампонируют турундой, смочен­ной йодоформом, которую оставляют сроком на 7—8 дней После ее удаления укрепляют ортодонтический аппарат и начинают зубоальвеолярное вытяжение, используя для опоры ту же или противостоящую челюсть. Ортодонтическое лечение ускоряет­ся, если при обнажении коронки ретенированного зуба про­изведена компактостеотомия в области альвеолярного отростка у его проксимальных сторон

Одномоментный поворот зуба по оси. Одномоментно можно повернуть однокорневые зубы, чаще верхние резцы или клыки, имеющие неискривленные корни Одномоменгный поворот зуба вокруг оси рекомендуют при наличии для него места в зубном ряду, повороте на 40° и больше, правильном положении ан­тагонистов Перед операцией снимают оттиски с челюстей, от­ливают их модели, вырезают на гипсовой модели неправильно расположенный зуб, устанавливают его в правильном положе­нии и укрепляют клеем Затем готовят ретенционный аппарат — чаще съемную пластинку с вестибулярной дугой и кламмерами После поворота зуба вокруг оси и установления его в зубном ряду припасовывают пластинку в полости рта По показаниям ее корригируют самоотвердеющей плас1 массой Обращают внимание на контакты повернутого зуба с противостоящими В случае повышения прикуса устраняют окклюзионную травму путем избирательного пришлифовывания зубов

Выключать из прикуса перемещенный зуб не следует, так как возможны его выдвижение и травмирование при смыкании зубных рядов

Реплантация или трансплантация зубов. Кроме общих пока­заний к реплантации и трансплантации зубов, различают ор-тодонтические показания, включающие установление отдель­ных неправильно расположенных зубов в зубном ряду. Основ­ными условиями для проведения такой операции являются наличие достаточного места в зубной дуге для правильного установления зуба, возможность создания для него лунки с учетом наклона и расположения корней соседних зубов, а также обеспечения правильных межокклюзионных контактов Если лун­ка, созданная для трансплантированного зуба, плотно охваты­вает его корень и зуб, правильно контактирует с антагонис­тами, то ретенционный аппарат не требуется

Удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям.Применяется как самостоятельный способ лечения зубочелю-стных деформаций и аномалий, а также в сочетании с другими методами Правильный выбор зубов, подлежащих удалению, позволяет достигнуть множественных устойчивых контактов между зубными рядами и нормализовать функции зубочелю-стной системы

Для определения показаний к удалению отдельных зубов проводят клиническое обследование, фото- и антропометрию лица, изучение диагностических моделей челюстей, рентгено­графию зубов, челюстей, черепа

На основании клинического обследования и данных анам­неза выясняют по возможности причины зубочелюстных ано­малий и деформаций, возраст, в котором были потеряны отдельные зубы, наличие вредных привычек, парафункций и их длительность При ротовом дыхании следует ознакомиться с заключением оториноларинголога Определяют наличие ано­малий зубочелюстной системы у близких родственников, пе­редачу отдельных признаков (величины зубов, челюстей) по наследству С этой целью сопоставляют форму лица, величину зубов, их расположение и величину челюстей у пациента и его родителей

Изучение формы лица, определение его особенностей, связанных с неправильным расположением зубов, развитием зубоальвеолярных дуг и челюстных костей, по показаниям дополняют данными фотометрического исследования лица и антропометрического исследования головы Фотометрические исследования проводят для выявления причин возникновения зубочелюстных аномалий Оно позволяет значительно расши­рить представление о семейных особенностях величины и формы лица, облегчает диагностику, составление плана и определение прогноза лечения Наиболее ценные сведения могут быть по­лучены при исследовании лица в фас и профиль у детей и их родителей и сопоставлении полученных данных Если у ребенка лицо более узкое, чем у родителей (сравнивают индексы фациальные, морфологические по Изару), а коронки зубов больше средней величины, то при аномалиях прикуса это является одним из показаний к удалению отдельных зубов

Сходство и различие формы лица у детей и родителей определяют путем сопоставления формы полигонов, вычерчен­ных на фотографиях лица в фас и профиль по Андрезену. Сравнивают величину выпуклости лица или его вогнутости на основании оценки угла выпуклости по Донсу (n sn pg) При изучении лица в профиль определяют величину носа, распо­ложение его корня, контуров верхней и нижней губ, форму и величину супраментальной борозды и подбородка Эти све­дения нужны для определения показаний к удалению отдель­ных зубов с целью улучшения формы лица Если нос большой, то меньше показаний к удалению зубов на верхней челюсти, так как уплощение верхней губы вследствие удаления отдель­ных зубов подчеркивает величину носа, что неблагоприятно с эстетической точки зрения.

При осмотре зубных рядов определяют стадию формирования прикуса и сопоставляют паспортный и зубной возраст Удалять отдельные зубы по ортодонтическим показаниям целесообразно в период сменного прикуса и в начальном периоде постоянного, т е в возрасте от 7 до 13 лет После удаления зубов в старшем возрасте для закрытия дефекта зубной дуги больше показаний к применению несъемных ортодонтических аппаратов

Прорезавшиеся сверхкомплектные зубы в периоде грудного вскармливания ребенка подлежат удалению. В периоде посто­янного прикуса хорошо развитые сверхкомплектные зубы, имеющие нормальную форму коронки, расположенные в зуб­ном ряду, вытеснившие и повернувшие вокруг оси постоянные зубы, могут быть сохранены, а удалены комплектные зубы

При решении вопроса об удалении зубов имеют значение величина и форма их коронок У детей и подростков в переднем участке верхней зубной дуги иногда имеются гигантские зубы, чаще верхние центральные резцы, сросшиеся со сверхкомплек­тными. Наблюдаются также уродливые зубы с чрезмерно боль­шими коронками или мелкие, шиловидные, рудиментарной формы, чаще верхние боковые резцы В ряде случаев они подлежат удалению Важно оценивать состояние коронок зубов, степень их разрушения, возможность восстановления, состояние тка­ней пародонта — воспалительные изменения слизистой обо-ючки полости рта, обусловленные тесным расположением зубов, нарушением функций зубочелюстной системы и другими при­чинами

В случае врожденного отсутствия зачатков отдельных зубов на одной из челюстей (верхних боковых резцов, вторых премоляров, третьихмоляров) целесообразно уменьшить количе­ствозубов на противоположной челюсти. Такое лечебноеме­роприятие называют «выравнивающей экстракцией». Определя­ютразновидность аномалий положения отдельных переднихили боковых зубов, недостатк места для неправильно расположен­ногозуба в зубной дуге на '/^, '/у '/у ^}/^ ширины егокоронки, недостаток места длязуба с егомедиальной (мезиальной)или латеральной (дистальной) стороны, а также отсутствиеместа. Необходимо уточнить,обусловлено ли тесное расположение переднихзубов сужением зубных дуг, индивидуальной макро-дентией (несоответствиевеличины зубов величине апикального базиса зубных дуги ширине лица) или оно возникло в резуль­татемезиального смещения боковых зубов и последующегоуко­рочения зубного ряда.Важно выяснить, имеется ли корпусное смещение зуба в зубной дуге или его наклон, а также опреде­лить местоположение корня зуба. Решение о целесообразности удаления зуба должно быть принято с учетом способа переме­щения соседнихзубов. Если эти вопросы не могут быть решены наосновании клинического обследования, то их уточняют путем оценки данных дальнейшихисследований.

Изучение диагностических моделей челюстей, особенно гнатостатических, облегчает установление показаний к удале­ниюотдельных зубов. Измерение диагностических моделей челюстей заключается в определении размеров зубов, зубных рядов, площадейзубных дуг и неба, соотношений различных размеров. На диагностических моделях челюстей можно выявить зубочелюстные аномалии, обусловленные тесным расположе­ниемзубов в результате:

1) наличия широких коронок зубов (чаще верхних централь­ныхрезцов);

2) несоответствия суммы ширины коронок отдельных групп зубов на одной челюсти или на обеих;

3) сужения зубных дуг и их апикального базиса;

4) мезиального смещения боковых зубов.

Если зубы расположены тесно, то учитывают эндо- и эк­зогенные факторы таких нарушений, в том числе задержку роста челюсти после ранней потери отдельных зубов.

Устанавливая показания кудалению отдельных зубов, при­нимаютво внимание биологические и генетические соображе­ния, а среди генетических — несоответствие размеров базиса челюсти и коронок зубов, что может наблюдаться в результате дисгармониипри генетических рекомбинациях.

Ширина коронок верхних резцов более вариабельна, чем ширина коронок нижних резцов.Верхние боковые резцыот­носятся к числу рудиментирующихзубов, поэтому сумма ширины коронок верхних резцов является величиной более изменчивой, чем нижних, что отражается на высчитываемой должной ширине зубных рядов и длине переднего отрезказубных дуг. В связи с этим применение индексов Тонна,Герлаха и Ма­лыгина в практической ортодонтии позволяетвыявить тесноеположение верхних передних зубов,обусловленное диспропор­цией величин верхних инижних резцов.

Аномальные размеры могут иметьвсе зубы, зубы однойчелюсти или отдельные группы зубов.При несоответствии раз­меров зубов и челюстей рекомендуется последовательное уда­ление зубов по Хотцу. При нарушениях соотношения размеров верхних и нижних зубов (чащеэто относится к группе резцов) удаляют отдельные зубы на одной челюсти. Удаление отдельных зубов показано в тех случаях, когда при тесном расположении передних зубов центральные резцы шире 10 мм, а боковые — шире 7,5 мм, когда сужение зубного ряда в области премоляров и моляров превышает 6 мм, сужение его апикального базиса — 5 мм, в случаях, когда сумма ширины коронок верхних резцов равна 35 мм или больше. Однако при узком лице сумма ши­рины верхних резцов, превышающая 33 мм, можетбыть при­знаком индивидуальной макродентии, при которой с целью устранения аномалий прикуса показано удаление отдельных зубов.

Обращает на себя внимание соотношение ширины зубной дуги и ее апикального базиса. Расширение зубной дуги при узком апикальном базисе приводит к вестибулярному откло­нению зубов, а следовательно, к нарушению правильной пе­редачи жевательного давления на зубы, нарушению артикуля­ции зубов и последующему рецидиву. По даннымA. Howes,подтвержденным Н. Г. Снагиной, процентное соотношение суммы ширины коронок 12 верхних и 12 нижних зубов и апикальных базисов зубных дуг позволяет судить о степени сужения апикального базиса и объективно решать вопрос о показаниях к удалению отдельных зубов.

Выбор зубов, подлежащих удалению, может быть сделан после оценки зубных рядов и их смыкания в трех взаимно перпен­дикулярных направлениях. Определяют величину сагиттальной щели между резцами, наличие привычного смещения нижней челюсти вперед, в сторону, а также глубину резцового пере­крытия или степени выраженности открытого прикуса. Выяв­ляют нарушения функции дыхания, глотания, речи, жевания, определяют особенности движений суставных головок в сустав­ных впадинах, чтобы решить вопрос о возможности устранения этих нарушений после удаления отдельных зубов и нормали­зации прикуса.

При рентгенологическом исследовании выявляют сверхком­плектные зубы, адентию (в том числе верхнихбоковых резцов,вторых премоляров, третьих моляров), оценивают размеры кариозных дефектов коронок зубов, состояние их периапикаль-ных тканей, при ретенции отдельных зубов — расположение их зачатков (правильное — в направлении прорезывания или неправильное), степень формирования коронок и корней за­чатков зубов и аномалии их формы, степень рассасывания корней молочных зубов, соотношения корней молочных и коронок постоянных зубов Особое внимание уделяют состоянию первых постоянных моляров, положению клыков и их зачатков, на­клонам и смещениям этих зубов Определяют расположение зачатков клыков, что помогает решить вопрос об удалении клыков, первых премоляров или боковых резцов, особенно в случаях резорбции их корней под давлением неправильно рас­положенных зачатков клыков. С этой целью изучают внутриро-товые близкофокусные рентгенограммы зубов и альвеолярных отростков, панорамные снимки челюстей или их ортопанто-мограммы

Для решения вопроса о показаниях к удалению зубов целе­сообразно при анализе боковыхТРГ головы учитывать положе­ние длинной оси боковых зубов, особенно первых премоляров, по отношению к «стресс-оси» по Бимлеру С этой целью проводят полуокружность по середине резцового перекрытия, жеватель­ным поверхностям зубов и через середину суставных головок. Центр этой полуокружности обозначают как точку Се Ее соеди­няют с наиболее выпуклой точкой на внутреннем контуре под­бородка (точка Me) Если лицо развито гармонично и прикус сформирован нормально, то такая линия проходит через вер­хушки первых премоляров и совпадает с их длинной осью

Первые премоляры целесообразно удалять при аномалиях прикуса, сочетающихся с мезиальным наклоном первых премо­ляров и пересечением их осей со «стресс-осью» Такие науршения могут быть обусловлены мезиальным смещением или наклоном зубов, а также бимаксилярной протрузией резцов Оценка вели­чины углов треугольника Твида, образованного франкфуртской горизонталью (FH), мандибулярной плоскостью (МР) и про­дольной осью нижних центральных резцов (i), помогает ориен­тироваться при определении показаний к удалению отдельных зубов В норме по Твиду угол FHMP равен 20—30°, угол FH I — 65°, "imp — 90±5°; при таких величинах углов удаление отдель­ных зубов не показано Если угол FHMP составляет от 30 до 40°, то показано удаление отдельных зубов, если более 40°, то прогноз лечения при различных способах неблагоприятный А М Schwarz, W Wjlie и R. Fiankel считают, что метод, пред­ложенный A Tweed, недостаточно информативен

Аномалии положения зубов чаще наблюдаются в переднем участке верхней челюсти, т е. в области межчелюстной кости,ортодонтическое воздействие на которую затруднено В связи с этим на основании данных изучения боковыхТРГ головы оце­нивают потенциал роста верхней челюсти по отношению к скуловой кости, что определяют по величинесубъюгулярногоугла Этот угол образуется при пересечении линий, соединя­ющих точки N—A и N—Zy (Zy — нижняя точкаскуловогоотростка на скуловерхнечелюстном шве) В периоде половой зрелости су&ьюгулярный угол составляет в среднем 29°Призначительном развитии верхней челюсти и глубоком прикусе он больше нормы (до 36°), при недоразвитии — меньше (до 19°) Сочетание нарушений в виде отклонений от нормы в величине субъюгулярного угла на ±6° и тесного расположения передних зубов в периоде завершения активного роста челю­стей свидетельствует о целесообразности удаления отдельных зубов на верхней челюсти

Комплексная диагностика, включающая по показаниям клиническое обследование больных, фотометрию лица, иссле­дование диагностических моделей челюстей, рентгенограмм зубов, ортопанто мо грамм челюстей и боковых ТРГ головы, позволяет уточнить показания к удалению отдельных зубов с целью нормализации прикуса. Вопрос о выборе зубов, подле­жащих удалению, следует решать индивидуально с учетом пе­риодов роста и развития зубочелюстной системы.

L J Ban me изучил смещение соседних зубов после удаления первых моляров и первых премоляров и описал его закономер­ности Они заключаются в следующем"

1) после раннего удаления первых постоянных моляров со­седние зубы перемещаются корпусно в сторону дефекта премоляры — дистально, вторые моляры — мезиально;

2) на верхней челюсти перемещение зубов происходит быстрее, чем на нижней;

3) прорезывающиеся премоляры смещаются дистально мед­леннее, чем вторые моляры мезиально Причины неодновременного перемещения зубов, по мне­нию L J Байте, заключаются в следующем

1) зачатки зубов смещаются в сторону удаленного зуба быстрее, чем прорезавшиеся зубы и зубы, установивши­еся в окклюзию;

2) смещение зубов ускоряется при прорезывании зубов, расположенных через один или два зуба по отношению к удаленному,

3) зубы с несформированными корнями перемещаются быстрее, чем зубы с окончательно сформированными корнями

При лечении в периоде сменного прикуса устойчивых ре­зультатов можно достигнуть после удаления отдельных зубов

Рис. 19.4. Последовательное удаление верхних и нижних зубов по Хотцу. а (1—4) — при нейтральном прикусе

В 1919г. было предложено удалять сначала временные клыки для исправления положения резцов, а затем первые премо-ляры для исправления положения клыков, что было названо «последовательной экстракцией». R. Hotz назвал такое мероп­риятие «управлением прорезывания зубов посредством экст­ракции». Эффективность такого метода лечения подтвердили Г. К. Спатару, Ф. Я. Хорошилкина, В. П. Норкунайте, Н. Briickl, В. Е. Dewel, С. F. A. Moon-ees и др. R. Hotz рекомен­довал управлять прорезыванием зубов в основном при ано­малиях I класса Энгля (рис. 19.4), а в дальнейшем и при сагиттальных аномалиях прикуса, открытом и перекрестном прикусах.

Последовательное удаление отдельных зубов или их групп включает следующие мероприятия: 1) удаление временных клыков при неправильном прорезывании боковых резцов. При этом происходит саморегуляция положения боковых резцов в результате применения массажа или их положение и аномалию прикуса исправляют с помощью ортодонтических аппаратов;

Рис. 19.4. Продолжение.

б (1—4) — при мезиальном прикусе и частичном сошлифовывании коронок верхних вторых молочных моляров с целью нормализации смыкания зубных рядов

2) удаление первых временных моляров при приближении зачатков первых премоляров к поверхности альвеолярного отростка, что ускоряет их прорезывание; 3) удаление преждев­ременно прорезавшихся первых премоляров, что способствует изменению расположения зачатков постоянных клыков и их правильному установлению в зубном ряду. Если на основании рентгенологического контроля можно ожидать прорезывания второго премоляра раньше, чем первого, то не следует удалять первый премоляр, так как после этого наступает нежелательное мезиальное смещение второго премоляра и первого постоян­ного моляра, в результате чего в зубной дуге уменьшается место для клыка. В таких случаях первый премоляр нужно удалить после установления в зубной дуге второго премоляра и перед прорезыванием клыка. Если можно ожидать прорезывания клыка перед прорезыванием второго премоляра, то следует быстрее удалить первый премоляр, чтобы создать условия для правиль­ного установления клыка в зубном ряду; 4) наблюдение за прорезыванием клыков и вторых премоляров и их установле­нием в зубных рядах.

Одним из ранних признаков недоразвития зубоальвеолярной и базальной дуг является тесное расположение передних зубов. Его следует выявлять у дошкольников в начальном периоде смены зубов и стремиться путем последовательного, серийного удаления зубов предупредить развитие стойких нарушений прикуса и деформаций лица после смены временных зубов постоянными. Применение этого метода показано при сужении челюсти, тесном расположении передних зубов, несоответствии величины зубов и челюсти, макродентии и малом резцовом перекрытии, открытом прикусе. Начинать лечение с примене­ния метода последовательного удаления зубов нужно после про­резывания центральных и боковых резцов на обеих челюстях, т. е. в возрасте от 7,5 года до 9 лет. Допустимо начинать лечение и в конечном периоде временного прикуса в отсутствие трем между временными зубами и при наличии широких коронок постоянных резцов, измеренных на рентгенограмме альвеоляр­ного отростка. При прорезывании каждого такого резца про­исходит рассасывание корней двух рядом расположенных вре­менных зубов В связи с этим наблюдается недостаток места для последовательно прорезывающихся резцов, а затем клыков

Последовательное удаление отдельных зубов с целью управ­ления прорезыванием остальных показано при следующих условиях

1 Абсолютная макродентия, когда сумма ширины коронок 4 верхних резцов (SI) равна 35 мм и больше, а нижних (Si) — 27 мм и больше, передние зубы расположены тесно, место для двух или большего количества зубов отсутствует в зубной дуге или не хватает до '/^ ширины их коронок, лицо узкое или средней ширины При нейтральном со­отношении клыков, первых постоянных моляров и тес­ном расположении передних зубов целесообразно удалять отдельные зубы как на верхней, так и на нижней челю­сти, при дистальном прикусе обычно на верхней, при мезиальном — на нижней челюсти. 2. Относительная (индивидуальная) макродентия, когда SI=33—34 mm, Si=26—27 мм, лицо узкое, длинное, место для двух зубов (чаще боковых резцов) на каждой челюсти отсутствует или его не хватает на '/, ширины их коронок, а также при тесном расположении зубов и узком лице у того родителя, на которого похож ребенок При нейт­ральном соотношении боковых зубов показано последо­вательное удаление зубов на верхней и нижней челюсти. 3 Значительное несоответствие размеров временных моля­ров и премоляров на одной или обеих челюстях и нарушение смыкания боковых зубов (II или Шкласс по Энглу), требующее сошлифовывания проксимальных поверхнос­тей коронок временных клыков и моляров для обеспе­чения мезиального сдвига первых постоянных моляров и достижения нейтрального прикуса, что не исключает последовательного удаления отдельных зубов.

4. Ранняя потеря временных зубов, множественное кариоз­ное разрушение проксимальных поверхностей их коро­нок и последующее укорочение зубного ряда на 4 мм и больше в результате мезиального перемещения боковых зубов.

5. Мезиальный наклон зачатков клыков и премоляров от 35° и больше по отношению к срединной плоскости, опре­деляемый при изучении ортопантомограмм челюстей, и тесное расположение резцов.

6. Недоразвитие нижней челюсти, чрезмерное развитие верхней при дистальном прикусе с протрузией верхних передних зубов и сомнительных результатах ортодонти-ческого лечения. При планировании лечения таких боль­ных с сагиттальной щелью между резцами целесообразно применять клинические функциональные пробы Ильи-ной-Маркосян, Эшлера—Битнера и др со смещением нижней челюсти вперед до нейтрального соотношения первых постоянных моляров. Если после выдвижения нижней челюсти форма лица ухудшается, то дистальный прикус обусловлен мезиальным смещением боковых зу­бов. В таких случаях необходимо либо переместить боковые зубы дистально, либо удалить последовательно отдельные зубы на верхней челюсти.

7 Недоразвитие верхней челюсти, чрезмерное развитие нижней, мезиальный прикус без смещения нижней че­люсти, сомнительный прогноз лечения. Показано после­довательное удаление отдельных зубов на нижней челю­сти. •

8 Открытый прикус в сочетании с тесным расположением передних зубов, недостаточным для них местом, гипо-плазией эмали резцов и моляров Показано последова­тельное удаление зубов в сочетании с применением ортодонтических аппаратов и обучением у логопеда. При ортодонтических показаниях к удалению отдельных зубов на правой и левой половине челюстей желательно удалять их одновременно или с интервалом до 1 мес во избежание сме­щения средней линии между резцами После удаления отдель­ных зубов показан массаж области альвеолярного отростка, что ускоряет прорезывание постоянных зубов. Соотношение зубов на правой и левой стороне челюстей не всегда одинаковое В связи с этим можнопоследовательно удалять зубы на одной половине челюсти, что показано при одностороннем неправильном соотношении боковых зубов, смещении средней линии между верхними и нижними резцами в противоположную сторону. В случаях ацентии вторых премоляров, третьих моляров или других зубов на одной из челюстей следует предусмотретьизменения в соотношении зубных дуг, происходящие с возрастом. Это позволяет использовать освободившееся место для правильного установления тесно расположенных зубов В результате последо­вательного удаления временных, а затем постоянных зубов улучшаютсярасположение зубов и соотношение зубных рядов. Оставшиеся незначительные промежутки в области удаленных зубовсамоустраняются послепрорезывания вторьк и третьих постоянных моляров. Если отдельные зубы удаляют несвоевре­менно и нарушаютпоследовательность удаления отдельньк зубов, то остаютсятремы междузубами. Удаление зубов в начальном периоде сменного прикусапозволяет разместить зубы в зубном рядув более короткие сроки, уменьшить продолжительность пользования ортодонтическими аппаратами, достигнуть исправ­ления положениязубов, не травмируя периодонтальные ткани, и присоответствующих показаниях может быть рекомендовано дляортодонтической практики.

Метод Хотца используют как самостоятельный или в соче­тании с ортодонтическим Его недостаток состоит в необходи­мости длительного (3,5—4 года) наблюдения за больным Этот метод не следует применять при лечении пугливых и недис­циплинированных детей. В таких случаях лечение можно отло­жить до десятилетнего возраста. К этому периоду временные клыки и первые временные моляры выпадают, начинают прорезываться первые премоляры, которые можно удалить и тем самым ускорить лечение Однако после удаления первых премоляров при аномалиях положения резцов и вертикальных аномалиях прикуса показано применение ортодонтических аппаратов (рис 195) •

Кроме метода последовательного серийного удаления от­дельных зубов по Хотцу, при резко выраженных зубочелюстно-лицевых аномалиях в периоде сменного прикуса применяют с целью ортодонтического лечения метод удаления первых вре­менных моляров вместе с зачатками первых премоляров В случаях неправильного расположения боковых резцов можно одновре­менно удалить и временные клыки Такую операцию В П Нор-кунайте (1990) рекомендует проводить в возрасте 8,5 года, учитывая расположение бугров зачатков клыков, первых и вторь(х премоляров, а также соотношение бугра клыка и корня боко­вого резца на обеих половинах челюсти В результате таких операций на верхней и нижней челюстях при резко выражен-

ном нейтральном прикусе, на верхней - при дистальном прикусе, на нижней - при мезиальном, зачатки клыков са­мопроизвольно смещаются дистально в сторону удаленных зубов что обеспечивает их правильное прорезывание и установление в зубной ряд Такой способ лечения позволяет значительно

сократить частоту прихода больных к врачу во время диспан­серного наблюдения, длительность пользования ортодонтичес-кими аппаратами или отказаться от них Оценка отдаленных результатов лечения при резко выраженных зубочелюстных аномалиях убеждает в эффективности такого метода лечения

В конечном периоде сменного и в периоде постоянного прикуса в основном рекомендуется удалять первые премоляры По частоте удаления с целью ортодонтического лечения они занимают первое место; второе место принадлежит первым мо­лярам Вторые и третьи моляры удаляют редко

Можно с целью ортодонтического лечения удалить зубы на одной или обеих челюстях, зубы, расположенные симметрично и асимметрично Производят комбинированное удаление от­дельных премоляров, моляров, резцов или других зубов В случае частичного врожденного отсутствия зачатков отдельных зубов, после потери зубов вследствие кариеса, его осложнений или травмы рекомендуется «выравнивающая экстракция» Наилуч­ших результатов достигают при симметричном удалении одно­именных зубов К удалению отдельных зубов следует подходить индивидуально с учетом перечисленных выше особенностей.

Удаление центрального резца показано сравни­тельно редко Чаще удаляют 1—2 верхних центральных резца, реже — нижних Верхние резцы удаляют при

1) переломах их корней, когда сохранить эти зубы в зубном ряду не представляется возможным,

2) аномалиях их формы и величины (слившиеся со сверх­комплектными зубами, уродливые и др ),

3) ретенции и неправильном формировании коронок или корней этих зубов, а также неправильной закладке их зачатков не в направлении прорезывания;

4) резком вестибулярном или небном смещении, повороте вокруг оси и в случае отсутствия места в зубном ряду;

5) кариозном разрушении коронки, аномальном располо­жении зуба, а также адентии нижних резцов

Травматическое повреждение резцов и их ранняя потеря чаще наблюдаются у детей и подростков на верхней челюсти, осо­бенно при их протрузии. Причины травмы различные, однако чаще наблюдаются спортивные, уличные, сельскохозяйствен­ные травмы После потери одного или двух верхних центральных резцов можно осуществить

1) зубочелюстное протезирование,

2) закрытие дефекта зубного ряда путем перемещения со­седних зубов при их тесном расположении или прорезы­вании клыка вне зубной дуги,

3) мезиальное перемещение боковых зубов,

4) «выравнивающую экстракцию»

Рис 196 Больная Д, 23 лет (а, б), и диагностические модели ее челюстей (в)

До лечения (а) передние зубы расположены тесно С целью лечения удалены ' После исправления положения резцов на ^укреплена коронка, создана

форма центрального резца (б)

«Выравнивающая экстракция» должна проводиться как можно раньше

Если потерян один верхний центральный резец, то можно удалить одноименный нижний, если два верхних центральных резца, то удаляют два одноименных нижних (рис 19 6) В этих случаях можно также удалять нижние премоляры — это правило для нейтрального прикуса при нормальном соотношении величины коронок зубов. При потере нижних центральных рез­цов удаляют разрушенные верхние центральные или пер­вые премоляры; последние удаляют в тех случаях, когда с ла­теральной стороны места для нижних боковых резцов не хва­тает. После удаления одного или двух верхних центральных рез­цов по ортодонтическим показаниям или после их ранней поте­ри перемещают мезиально боковые резцы, клыки, а затем бо­ковые зубы. При показаниях верхние боковые резцы можно покрыть коронками и создать форму верхних центральных резцов, что соответствует сумме ширины коронок трех нижних резцов. Это важно знать при планировании удаления одного нижнего резца.

При «выравнивающей экстракции» целесообразно удалять отдельные нижние резцы, расположенные вестибулярно, так как под давлением языка зубы, смещенные в оральном направ­лении, лучше устанавливаются в зубном ряду. При односторон­нем дистальном прикусе на ширину коронки премоляра после удаления верхнего центрального резца на той же стороне «вы­равнивающая экстракция» зубов обычно не требуется; то же относится к двустороннему дистальному прикусу и удалению двух верхних центральньк резцов. При мезиальном прикусе после потери верхних центральных резцов «выравнивающая экстрак­ция» зубов обязательна. При мезиальном прикусе, обусловлен­ном врожденной односторонней расщелиной верхней губы, челюсти и неба, целесообразно удалять нижний центральный резец при прорезывании или сразу же после прорезывания бокового резца. Такая же тактика приемлема и при лечении других разновидностей мезиального прикуса в случае незначи­тельного резцового перекрытия. Удалять нижний резец можно также при превалировании размера переднего сегмента ниж­него зубного ряда над аналогичным сегментом верхнего зубного ряда (по Герлаху). Если «выравнивающая экстаркция» не вы­полнена, то клыки при их расположении в нейтральном при­кусе будут препятствовать перемещению зубов. Однако при этом необходимо оценивать величину языка и особенности его функции.

Удаление бокового резца (одного или двух) по­казано сравнительно редко, но чаще, чем центральных. Оно зависит от формы коронок, степени тесного расположения передних зубов, кариозного их разрушения и состояния паро-донта. Важно также учитывать наклоны зубов. При корпусном мезиальном смещении клыка и в отсутствие места для бокового резца его можно удалить. В случаях значительного мезиального наклона клыка удалять боковой резец не следует, так как в области межзубного десневого сосочка сохраняется простран­ство треугольной формы, неблагоприятное с эстетической и функциональной точек зрения. Боковые резцы можно удалять при следующих нарушениях:

1) резком небном или язычном смещении и в отсутствие для них места в зубном ряду;

2) макродентии и аномальном положении боковых резцов;

3) резком вестибулярном отклонении, травматическом по­вреждении и недостатке места в зубной дуге;

4) ретенции одного или двух верхних центральных резцов и недостатке для них места в зубной дуге, если есть надежда на их прорезывание после удаления боковых резцов и других мероприятий;

5) мезиальном корпусном смещении клыка, прорезавше­гося над или под боковым резцом или между боковым и центральным, если замена бокового резца клыком фун­кционально и эстетически оправдана;

6) небном положении одного или двух верхних боковых резцов, вестибулярном положении верхних клыков, тесном положении нижних передних зубов, резком сужении апикальных базисов зубных дуг;

7) аномальном положении одного или двух верхних боко­вых резцов и адентии одного или двух нижних вторых премоляров;

8) мезиальном прикусе, небном положении верхних рез­цов, расположении верхних клыков рядом с централь­ными резцами и в отсутствие надежды на создание места для боковых зубов. При этом требуется компенсаторное удаление зубов на нижней челюсти;

9) шиловидной форме одного или двух верхних боковых резцов и недоразвитии их корней, если не показано их протезирование;

10) в случае врожденного отсутствия зачатка одного верх­него бокового резца и наличии второго шиловидной фор­мы при недоразвитии его корня.

Общая тактика лечения при нейтральном прикусе следую­щая. Если удаляют один или два верхних боковых резца, то обязательна «выравнивающая экстракция» нижних зубов — рез­цов, первых или вторых премоляров (в отсутствие зачатков вторых премоляров вторые временные моляры подлежат удалению) (рис. 19.7). В случае отсутствия двух верхних боковых резцов иногда недостаточно удалить один нижний центральный резец;

более эффективно удаление двух первых премоляров.

Если верхние боковые резцы шиловидные и нормализовать их форму путем протезирования не представляется возможным, то при тесном расположении их лучше удалить в начальном периоде сменного прикуса. Затем удаляют временные клыки перед прорезыванием первых премоляров и вторые временные

Рис. 19.7. Больной Ф. Результаты лечения после потери \2 и удале­ния Г1 зуба с целью ортодонти-ческого лечения.

моляры для мезиального сме­щения зубов и уменьшения промежутков в зубной дуге. После установления постоян­ных клыков рядом с цент­ральными резцами можно со-шлифовать их острые бугры. При этом их положение ря­дом с резцами становится менее заметным для окружа­ющих. «Выравнивающая эк­стракция» нижних зубов (бо­ковых резцов, первых или вторых премоляров) обяза­тельна.

Общая тактика при дистальном прикусе: если имеет­ся мезиальный сдвиг боковых зубов, то можно удалить только верхние боковые резцы; при этом «выравнивающая экстракция» нижних зубов не требуется. То же относится к резкой протрузии верхних передних зубов и их тесному положению.

Общая тактика при мезиальном прикусе следующая. После оценки величины языка обязательна «выравнивающая экстракция» нижних зубов (боковых резцов, первых или вторых премоляров). Стремление сохранить промежутки в зубном ряду, замещая отсутствующие верхние боковые резцы с 8—9 до 16— 17 лет с помощью съемного протеза и затем заменяя его несъемным дает положительные результаты лишь в немногих случаях. Дети устают от длительного пользования съемным протезом, теряют его. После того как центральные резцы от­клоняются латерально, а клыки наклоняются мезиально, вновь обращаются к ортодонту. В таких случаях повторно исправляют положение указанных зубов и замещают отсутствующие зубы съемным протезом. Это производят неоднократно до 16—17 лет, когда съемный протез обычно заменяют несъемным. Учитывая это, целесообразно устранять промежутки в зубном ряду путем мезиального перемещения верхних боковых зубов и, если нужно, «выравнивающей экстракции».

Удаление клыка показано при:

1) ретенции клыка, закладке его зачатка не в направлении прорезывания, когда под его давлением происходит смещение соседних зубов, чаще верхнего бокового резца, или же он препятствует исправлению положения зубов;

2) мезиальной или дистальной транспозиции верхнего клы­ка с одной или обеих сторон, прорезывании между пре-молярами с вестибулярной или небной поверхности аль­веолярного отростка;

3) вестибулярном смещении, отсутствии места в зубной дуге, наличии плотных бугрово-фиссурных контактов между зуб­ными рядами (при макродентии);

4) небном и небно-мезиальном смещении, расположе­нии позади боковых резцов, отсутствии места в зубной дуге.

После удаления орально смещенных постоянных клыков, а также после их удаления при транспозиции в зубном ряду сохраняют временные клыки, имеющие хорошо сформирован­ные корни и интактные коронки. При нейтральном прикусе после удаления одного или двух клыков на верхней челюсти можно переместить мезиально верхние премоляры и моляры и достигнуть дистального бугрово-фиссурного соотношения бо­ковых зубов или же выбрать на нижней челюсти зубы для «выравнивающей экстракции» (одноименные или первые пре­моляры). При дистальном прикусе на половину ширины пре­моляра после удаления верхних клыков перемещают боковые зубы мезиально, «выравнивающая экстракция» не требуется. При мезиальном прикусе желательно сохранять верхние клыки; в случае их удаления обязательна «выравнивающая экстракция» нижних боковых резцов или первых премоляров.

Удаление первых премоляров (одного или двух) на одной челюсти или обеих показано при:

1) вестибулярном положении клыков, места для которых в зубном ряду недостаточно;

2) вестибулярном положении клыков с мезиальным накло­ном их коронок, препятствующим выведению из ораль­ного положения боковых резцов;

3) тесном расположении передних зубов, обусловленном макродентией;

4) тесном расположении передних зубов на одной из че­люстей в результате несоответствия величины сегментов зубных дуг верхней и нижней челюстей (в случае пре­валирования размеров верхнего сегмента удаляют вер­хние первые премоляры, нижнего — нижние первые премоляры);

5) резкой протрузии передних зубов и их тесном располо­жении;

6) вестибулярном или небном смещении первых премоля­ров и в отсутствие для них места в зубном ряду;

7) дистальной транспозиции клыка и вытеснении премо-ляров иззубного ряда, правильном расположении их зачатков, недостатке места в зубной дуге;

8) ретенции вторых премоляров, правильном расположе­нии их зачатков, недостатке места;

9) врожденном отсутствии вторых премоляров на одной челюсти в случаях аномалий положения клыков;

10) ретенции клыков и вторых премоляров при недостатке для них места в зубном ряду и правильном расположе­нии зачатков;

11) резкой протрузии фронтальных зубов с наличием между ними трем, дистальном прикусе (удаление 4 | 4).

12) тесном положении передних верхних зубов при дисталь­ном открытом прикусе (удаление 4 14).

13) тесном расположении нижних передних зубов и мези-альном прикусе (удаление 4 14)

При нейтральном прикусе и показаниях к одностороннему удалению одного премоляра необходима «выравнивающая эк­стракция» одноименного зуба или второго премоляра на той же стороне, но на противоположной челюсти Следует обращать внимание на расположение средней линии между центральны­ми резцами и ее соотношение со средней линией лица После одностороннего удаления зубов средняя линия между резцами смещается в сторону удаленных зубов Чтобы избежать такого осложнения, неблагоприятно влияющего на эстетику лица, целесообразно удаление премоляров и на противоположной стороне челюстей (рис. 19 8)

Симметричное удаление зубов более показано «Последова­тельную экстракцию» первых премоляров производят при

1) сужении челюстей, тесном положении передних зубов, вестибулярном положении клыков,

2) перекрестном прикусе в области премоляра, если в зуб­ной дуге недостаточно места;

3) ретенции вторых премоляров и недостатке места для них;

4) тесном положении передних зубов, обусловленном мак-родентией;

5) биальвеолярной протрузии с тенденцией к образованию открытого прикуса

Следует учитывать, что «систематическая экстракция» при­водит к снижению высоты прикуса Если оно нежелательно, то по показаниям можно комбинировать удаление первых премо­ляров на верхней и вторых на нижней челюсти

После удаления одного или двух первых премоляров на верхней челюсти при нейтральном прикусе можно переместить верхние боковые зубы мезиально и достигнуть бугрово-фиссур-ных контактов при дистальном соотношении зубных рядов При

Рис 198 Варианты удаления отдельных зубов (заштрихованы) при неитральном прикусе (а) Результаты лечения (б)

Рис 198 Продолжение

дистальном соотношении зубных дуг, обусловленном ранней потерей верхних временных зубов и мезиальным смещением постоянных, следует удалять первые премоляры или другиезубытолько на верхней челюсти (рис. 19.9). Если при дистальком прикусе недоразвита нижняя челюсть и наблюдается тесное расположение передних зубов, то удаление верхних первых премоляров не позволяет достигнуть функционального и эсте­тического оптимумаПри выпуклом лице, скошенном кзади подбородке, сужении челюстей, протрузии верхних передних зубов следует стремиться к расширению зубных дуг и стиму­лировать рост нижней челюсти Решение об удалении первых премоляров на верхней челюсти можно вынести лишь после тщательного обследования больного, применения клинической функциональной пробы Эшлера — Битнера, и оценки профиля лица

При мезиальном прикусе, тесном расположении нижних передних зубов без их значительной ретрузии можно удалить нижние первые премоляры, что обеспечивает улучшение кон­тактов между зубными рядами. Удаление нижних первых пре­моляров рекомендуется при мезиальном прикусе, обусловлен­ном односторонней врожденной расщелиной губы, челюсти и неба, особенно в случае врожденного отсутствия зачатков верхних третьих моляров

Рис 199 Варианты удаления отдельных зубов (заштрихованы)придистальном прикусе (а)

Рис 199 Продолжение Результаты лечения (б)

Удаление вторых премоляров производится зна­чительно реже, чем первыхОно показано при

1) небном, язычном или вестибулярном положении, недо­статке или отсутствии для них места в зубном ряду,

2) сочетании удаления первых премоляров на одной челю­сти и «выравнивающей экстракции» вторых премоляров — на другой, чаще нижней челюсти, при нерезко выражен­ном тесном расположении нижних резцов,

3) адентии отдельных вторых премоляров («выравнивающая экстракция»),

4) ретенции вторых премоляров, показаниях к мезиальному перемещению первых постоянных моляров

Есчи в зубных рядах нет вторых премоляров, то перед ре­шением вопроса об удалении каких-либо зубов необходим рентгенологический контрочь, так как нередко наблюдается реюнция или врожденное отсутствие зачатков этих зубов После удаления верхних вторых премоляров обычно происходит са­мопроизвольное перемещение моляров в сторону дефекта, после удаления нижних — перемещение первых премоляров в дис­тальном а моляров — в мезиальном направлении В последнем случае тесное расположение нижних передних зубов может самоустраниться После удаления вторых премоляров высота прикуса снижается меньше, чем после удаления первых В связи ^с этим при нейтральном и дистальном прикусе нередко осу-Ществчяют комбинированное удаление зубов — верхних первых и нижних вторых премоляров Желательно удалять нижние вторые "речочяры до прорезывания нижних клыков

^дачение первых моляров было широко распро­странено в прошчом Их систематическое удаление по мере прорезывания производили с целью профилактики кариеса и улучшения смыкания зубных рядов. Изучением последствий раннего удаления этих зубов занимались Л. В. Ильина-Марко-сян, В. А. Соколова, Е. Н. Angle, R. Frankel, E. Hausser, P. Hotz, G. Korkhaus, E. H.Reichenbach, G. P. Schmuth, A. M. Schwarz и др. Авторы подтвердили неблагоприятное влияние удаления первых постоянных моляров на формирование прикуса, арти­куляцию зубов и окклюзию. Однако в связи с тем, что первые постоянные моляры чаще других зубов бывают поражены ка­риесом, разрушены, рано потеряны, их место может быть использовано для исправления положения отдельных зубов, что позволяет устранить дефект зубной дуги.

Удаление первых постоянных моляров показано при:

1) разрушении их коронок и изменениях периапикальных тканей, не поддающихся консервативному лечению;

2) открытом прикусе, наличии контактов между зубными рядами только на первых постоянных молярах (до про­резывания вторых постоянных моляров);

3) дистальном прикусе, резко выраженном тесном располо­жении верхних зубов, ретенции 5 1 5 (удаление 6_|_6), ме-зиальном прикусе, резко выраженном тесном расположе­нии нижних зубов, адентии 5 | 5 (удаление 61 6);

4) резко выраженном дистальном прикусе в возрасте 6 лет для улучшения соотношения зубных дуг (удаление 6 | 6).

«Выравнивающую экстракцию» зубов при нейтральном прикусе производят после потери одного или двух первых постоянных моляров. Удаляют одноименные один или оба зуба противоположной челюсти, но с учетом их состояния и про­гноза такого лечения.

При дистальном прикусе после удаления верхних первых постоянных моляров «выравнивающая экстракция» зубов нео­бязательна (рис. 19.10), после удаления нижних — необходима, а при мезиальном прикусе — наоборот. Нередко при «вырав­нивающей экстракции» зубов осуществляют их комбинирован­ное удаление, например моляров на одной челюсти и премо-