Аномалии положения зубов в трансверсальном направлении

Медиальноеположение резцов относительносрединно-сагит-тальнойплоскости головы чащевозникает вследствиемакро-дентии, сужениязубных дуг,медиального смещения передних и мезиальногосмещения боковых зубов после раннейпотериотдельныхпередних зубов и др. Наблюдаются тесное располо­жение переднихзубов, наслоение их друг на друга,поворотвокруг продольнойоси. Вытеснение отдельных зубов из зубнойдуги нередкообусловливает заболевание пародонта, нарушениесмыкания губ,неправильное произношение отдельныхзвуковречи, эстетические нарушения.

Лечениепри таких аномалиях проводится по показаниям путем:

1) удаления отдельныхзубов (чаще первых премоляров,режеотдельныхпередних зубов);

2) расширения зубных дуг;

3) латеральногоперемещения резцов и дистальногопереме­щения боковых зубов.

С цельюрасширения зубного рядачаще применяют плас­тинку с расширяющимвинтом в конечном периоде временногоприкусалибо в периоде сменного илипостоянного прикуса. При раскручивании винта резцы перемещают латерально рав­номерно илинеравномерно, что зависит от конструкции винта и формы распила. Кроме того, используют пружины илирычагидляперемещения отдельныхзубов.

Диастеиа. Латеральное положение резцов относительно сре­дин но-сагиттальной плоскости головы приводит к появлению Д и а с т е м ы, т. е. щели между центральными резцами, или трем— промежутков между зубами. На основании клиничес­кого обследования, изучения диагностических моделей челю­стей, рентгенограмм области резцов и альвеолярного отростка в зависимости от расположения центральных резцов по отно­шению к срединной плоскости (равномерного или неравномер­ного их латерального отклонения или смещения, поворотов по оси) и учета этиологических и патогенетических факторов це­лесообразно различать следующие виды диастемы (рис. 14.1).

Первый вид. Латеральное отклонение коронок централь­ных резцов при правильном расположении верхушек их корней.

Рис 14 I Виды диастемы в зависимости от поворотов по оси цент­ральных резцов (а), расположения их продольной оси по отношению к сагиттальной плоскости (I—III, б) и этиологических факторов Ор-тодонтические аппараты для их устранения

Первый ряд — пластинки с рукообразными и другими пружинами и клам-мерами, второй ряд — аппараты Шварца и Брюкля, третий ряд — кольца на центральные резцы с крючками и резиновой тягой, II первый ряд — аппарат Коркхауза, аппарат Энгла с кольцами для центральных резцов, при­паянными к ним трубками, и резиновой тягой, второй ряд — рельсовые аппараты, III аппарат Симона и аппарат Хорошилкиной с разносторонней резиновой тягой

Причинами такого вида диастемы нередко бывают сверхком­плектные зубы, прорезывание которых предшествовало проре­зыванию центральных резцов, вредные привычки сосания пальцев, языка и др, давлениекончиком языка на зубы, что способствует появлению диастемы и трем между зубами Вред­ная привычка при кусы вания ногтя, карандаша или других предметов нередко является причиной не только диастемы, но и поворотов верхних центральных резцов по осиНеправильноеположение нижнего центрального резца в зубном ряду может быть причиной появления диастемы между верхними резцами Врожденная расщелина альвеолярного отростка обусловливает поворот центрального резца по оси и отклонение его в сторону дефекта

При диастеме расположение коронок центральных резцов может быть различным

1) без поворота по оси;

2) с поворотом по оси медиальной поверхностью в вести­булярном направлении,

3) с поворотом по оси медиальной поверхностью в ораль­ном направлении Такие разновидности положения цен­тральных резцов встречаются при всех видах диастемы

Второй вид Корпусное латеральное смещение резцов Причинами появления диастемы такого видамогут быть час­тичная адентия (отсутствие зачатков одного или двух верхних боковых резцов), значительное уплотнениекостной ткани в области срединной межальвеолярной перегородки,низкоеприкрепление уздечки верхней губы, потеря бокового резца, клыка или аномалии их положения, наличие сверхкомплектных зубов в области центральных резцов (ретениро ванных или прорезавшихся) Второй вид диастемы нередко является семей­ной особенностью A Kantoiowicz, G Korkhaiis и др называют такую диастему истинной, подчеркивая тем самым ее отличие от диастемы, возникшей под воздействием механических фак­торов

Третий вид. Медиальный наклон коронок центральных резцов и латеральное отклонение их корнейТакая диастема наблюдается при наличии сверхкомплектных зубов междукор­нями центральных резцов или сверхкомплектного зуба,распо­ложенного поперечно приодонтоме, множественной адентии Иногда диастема возникает под влиянием не одной, а несколь­ких причин Первый и второй виды диастемы встречаются чаще чемтретий

Для устранения диастемы применяют следующие методы леченияортодонтический, хирургический, протетическийи сочетай ные Возможность саморегуляции и эффективность тех "лииных методов лечения зависят от этиологии данной аномалии, степени ее выраженности, периода формирования прикуса, расположения центральных резцов, боковых резцов, клыков или их зачатков, а также от наследственных факторов. Профилактические и лечебные мероприятия наиболее эффек­тивны в периоде временного прикуса и в начальном периоде сменного прикуса. Применение вестибулярных или вестибуло-оральных пластинок в ранних стадиях развития аномалии по­могает отучить ребенка от вредной привычки, нормализовать носовое дыхание и глотание, устранить диастему и тремы между зубами. Своевременное сближение центральных резцов предуп­реждает повороты по оси боковых резцов и клыков и их про­резывание вне зубной дуги.

Лечение следует начинать после рентгенографического ис­следования области центральных резцов и прилегающего к ним альвеолярного отростка с целью определения расположения корней и коронок резцов, ширины и плотности срединной межальвеолярной перегородки, выявления сверхкомплектных зубов, строения срединного небного шва между резцами, места прикрепления уздечки верхней губы, а также выяснения эти­ологии данной аномалии с учетом наследственных факторов. Конструкции ортодонтических аппаратов выбирают с учетом вида диастемы.

Диастему первого вида (без поворота центральных резцов по оси) целесообразно устранять съемными или несъемными ап­паратами с механически-действующими приспособлениями для одностороннего или двустороннего мезиального наклона рез­цов.

Съемные аппараты:

1) пластинки с рукообразными по Калвелису или другими пружинами; 2) пластинка с вестибулярной дугой и пружиня­щими отростками (аппарат Шварца); 3) пластинка с ретрак- ^;

ционной вестибулярной дугой, протрагирующими и сближаю­щими резцы пружинами (в случаях их поворота по оси).

Съемный ортодонтический аппарат со скользящимиэлемен- , тами для встречного перемещения зубов по дуге состоит иэ пластмассового базиса, кламмеров и вестибулярной дуги со j скользящими элементами [Хорошилкина Ф. Я. и др.,1986]. • Отличительной особенностью являются скользящиеэлементы,каждый из которых состоит из навитой проволочнойтрубки,зубного захвата и двух крючков дляфиксации резиновыхколец,расположенных с оральной и вестибулярной стороны переме­щаемых зубов (рис. 14.2).

Каждый скользящий элемент изготавливают из одного от- j резка ортодонтической проволоки диаметром 0,6 мм. Они могут быть сделаны заранее в виде заготовок. Готовые скользящие ' элементы надевают на назубную вестибулярную дугу перед j

Рис. [4.2 Съемные пластиночные аппараты для устранения диастемы и мезиодистального перемещения отдельных зубов.

п^~ ^с '^""^у-^рной дугой и скользящими по ней элементами, 3,4 — с пружинами с завитком (3) и S-образными (4), 5-8 - с пружиной двойной поух^¹" ^Pf"^""" одного (5, 6, 8) и двух (7) зубов, 9, 10 - с двумя —^нами' 11 — с пружиной и фасонной вестибулярной дугой.

'.згибанием на ней выступов и изготовлением базиса аппарата. а крючки скользящих элементовготового аппарата свести-Улярнои и оральной их стороны надевают резиновые кольца. 1осле введения аппарата в рот скользящие элементыраз-^т и устанавливают наперемещаемых зубах. Проволочныеэлементы, свободно скользящие по вестибулярной назубной дуге под действием резиновой тяги, оказывают давление на перемещаемые зубы. Аппарат применяют до полного сближения зубов.

Съемный ортодонтический аппарат со сменными рабочими элементами на общей оси представляет собой новую конструк­цию со взаимозаменяемыми рабочими элементами, рассчитан­ными на определенное время пользования. В дальнейшем эле­менты сменяют, не изготавливая новый аппарат [Хорошил-кинаФ.Я. и др., 1987].

В периоде изготовления ортодонтического аппарата на об­щей оси устанавливаются различные рабочие элементы (2— 4 шт.). Необходимые в настоящее время элементы включаются в работу немедленно, а запасные, т. е. включаемые в работу после выработки ресурса первого, пока находятся в инактив-ном состоянии.

После того как проделан первый этап лечения — устранение диастемы, меняют рабочий элемент (простым поворотом вок­руг оси), а отработавший переводят в инактивное состояние и фиксируют к базису аппарата самотвердеющей пластмассой или удаляют.

Изготавливают пружину с завитком и протрагирующую пружину. Конструкцию, находящуюся на общей оси (типа заклепки)^ укрепляют в пластмассовом базисе. После того как боковой резец перемещен дистально, пружину поворачивают по оси на 180°. На другом ее конце имеется протрагирующая пружина, с помощью которой окончательно исправляют по­ложение зуба.

Пружинная и резиновая тяги не позволяют точно дозировать и регулировать их действие, нарушают физиологические дви­жения нижней челюсти, затрудняют дикцию и нормальную функцию жевательного аппарата. Такая тяга требует частой замены резиновых колец в связи с их разбуханием в полости рта и уменьшением силы тяги через короткий промежуток вре­мени. Все это затрудняет контроль за ходом лечения, увеличи­вает количество посещений больным врача, затрудняет его общение в коллективе, увеличивает время лечения.

Использование в качестве действующей силы постоянной магнитной тяги открывает большие перспективы при разработ­ке новых конструкций ортодонтических аппаратов. Магниты обес­печивают появление между зубами силы, способствующей сближению или расхождению зубов. Представленное на рис. 14.3 устройство основано на магнитной тяге и является более эффективным, так как обеспечивает непрерывность круглосу­точного воздействия при лечении диастемы. Постоянно направ­ленная дозированная межчелюстная тяга для исправления

Рис. 14.3. Несъемные аппараты для перемещения резцов и клыков.

1,2— кольца с вертикальными штангами в сочетании с назубной дугой и резиновой тягой; 3 — рельсовый; 4, 5 — магниты, укрепленные на коронках зубов с помощью композитных материалов (4) и на ортодонтических кольцах

(5).

аномалий прикуса, несмотря на движения нижней челюсти, обеспечивается саморегулирующейся полюсностью магнитов, которая поддерживается за счет их свободного поступательного и вращательного перемещения внутри гильз [Хорошилки-наФ.Я и др., 1984].

При лечении открытого прикуса один несущий элемент с магнитом укрепляют на вестибулярной поверхности верхних передних зубов, другой — на той же поверхности нижних передних зубов. Возникающие между магнитами силы переме­щают верхние и нижние передние зубы навстречу друг другу, что способствует зубоальвеолярному удлинению и устранению вертикальной щели между зубами. Съемные аппараты должны быть хорошо фиксированы посредством кламмеров на боковых зубах, что предотвращает их смещение и парафункцию языка. Наиболее подходящими для этой цели являются кламмеры Адамса на первых премолярах и постоянных молярах или стре­ловидные кламмеры Шварца.

Из несъемных применяют аппарат Коркхауза, т. е. металли­ческие кольца для центральных резцов с вертикальными штан­гами, припаянными ближе к их медиальной поверхности, и Резиновой тягой. Сокращение резиновых колец, натянутых между концами штанг, способствует сближению резцов. Чтобы не травмировать уздечку верхней губы, желательно натягивать эластичные кольца не параллельно, а крестоообразно. Разновид­ностью аппарата Коркхауза являются кольца для центральных резцов с вертикальными трубками и пружиной, сближающей резцы.

Для устранения диастемы второго вида можно применять кольца для центральных резцов с припаянными к ним верти­кальными желобами в сочетании со съемной пластинкой с вестибуляной дугой и пружинящими петлями, входящими в желоба (аппарат Коркхауза).

Наиболее удобными из так называемых рельсовых конструк­ций являются кольца, укрепляемые на центральных резцах, с вестибулярной стороны которых поперечно припаяны канюли с крючками на их дистальных концах. В канюли вводят балку для предотвращения поворотов резцов по оси под действием резиновой тяги.

Стандартные детали для устранения диастемы состоят из заготовки кольца с двумя горизонтальными трубками для одного резца и кольца с вертикальной трубкой для другого. В верти­кальную трубку вводят отрезок проволоки, концы которой изгибают горизонтально и вставляют в трубки, припаянные к другому кольцу. Зубы сближают резиновой тягой.

При широкой диастеме применяют вестибулярную дугу Энгла с опорой на молярах и кольца с горизонтальными трубками для центральных резцов. Трубки распиливают вдоль карборун­довым диском. После введения дуги их обжимают щипцами, чтобы уменьшить их просвет и устранить люфт дуги. Резцы сближают резиновой тягой. Устранить промежуток, оставшийся после снятия колец, можно при помощи съемной пластинки с пружинами для мезиального перемещения зубов. Лучших результатов достигают при использовании эджуайз-техники.

К кольцам для центральных резцов можно припаять гори­зонтальные трубки и вставить в них отрезок дуги Энгла с на­резками и гайками с обеих сторон. При закручивании гаек происходит сближение резцов. К одному из колец (с небной стороны) припаивают отрезок проволоки диаметром 0,8 мм, к другому — скобу. Такое направляющее приспособление спо­собствует корпусному перемещению резцов.

Модификация штангового аппарата, предложенная Я. М. Ади-гезаловым, представляет собой кольца для центральных резцов с вертикальными штангами. К одной штанге припаивают го­ризонтальную перекладину, которую вводят в скобу, имеющу­юся на другой штанге. Резцы сближают резиновой тягой.

Для лечения диастемы третьего вида применяют дугу Энгла, кольца для резцов с вертикальными штангами и разносторон­ней резиновой тягой (модификация Хорошилкиной). На вес­тибулярной поверхности кольца в месте прилегания дуги через толшу штанги делают широкую прорезь с целью приближения дуги к поверхности зуба и предупрежения травмы слизистой оболочки верхней губы. Вертикальная штанга (по сравнению с горизонтальной) увеличивает длину рычага и, следовательно, позволяет усилить тягу. После исправления наклона резцов для их сближения применяют те же аппараты, что и для устранения диастемы второго вида.

В тех случаях, когда после устранения диастемы первого вида боковые резцы устанавливаются вплотную к центральным, рецидивов аномалии не наблюдается. Труднее обеспечить ретен­цию достигнутых результатов при лечении диастемы второго вида, особенно при врожденном отсутствии верхних боковых резцов, укорочении зубного ряда и мезиальном прикусе. При этом после исправления положения центральных резцов отсут­ствующие боковые резцы замещают путем протезирования.

К вспомогательным хирургическим вмешательствам при лечении диастемы относят удаление сверхкомплектных зубов, перемещение уздечки верхней губы, нарушение костной пере­городки между лунками центральных резцов. Эти операции спо­собствуют саморегуляции диастемы и облегчают ортодонтичес-кое лечение.

Прорезавшиеся и поверхностно расположенные ретениро-ванные сверхкомплектные зубы подлежат удалению. При глу­боком залегании зачатков ретенированных зубов лучше выж­дать, пока они не приблизятся к поверхности альвеолярного отростка. Чтобы стимулировать их прорезывание, можно час­тично сблизить резцы съемным ортодонтическим аппаратом с рукообразными пружинами. Под давлением корней резцов сверх­комплектные зубы приближаются к поверхности альвеолярного отростка, что облегчает их удаление. Иногда сверхкомплектные зубы располагаются косо, не в направлении прорезывания, имеют неправильную форму. Те из них, которые не вызывают патологических явлений, могут быть оставлены в челюсти, а нарушающие формирование прикуса подлежат удалению. В пе­риоде постоянного прикуса сверхкомплектные зубы встречают­ся редко, что объясняется своевременным их выявлением и удалением при проведении плановой санации полости рта у дошкольников и школьников. Однако некоторые сверхкомп­лектные зубы, аналогичные по форме соседним зубам, не всегда распознают.

Саморегуляция положения резцов после удаления сверхком­плектных зубов или перемещения места прикрепления уздечки верхней губы наблюдается в тех случаях, когда диастема не превышает 4 мм и операция производится до прорезывания верхних боковых резцов (7—8 лет) или клыков (10—12 лет). При более выраженной диастеме промежуток между центральными резцами сокращается, но не полностью, поэтому при ширине диастемы, превышающей 4 мм, ожидать саморегуляции не следует.

При наличии широкой диастемы (больше 6 мм), в том числе обусловленной множественной адентией, может быть рекомен­довано протезирование. В периоде временного и сменного прикуса для этой цели применяют съемные протезы, в старшем воз­расте — несъемные. Путем протезирования можно придать сверхкомплектным зубам (одному или двум) форму соседних зубов, что позволяет достигнуть совпадения средней линии между зубами со средней линией лица. Однако в таких случаях обычно подлежит удалению комплектный зуб, находящийся вне зубной дуги или повернутый вокруг оси.

Резко выраженная диастема может быть устранена после компактостеотомии в области зубов, подлежащих перемеще­нию, и последующего применения ортодонтических аппаратов. Такой сочетанный метод лечения показан при наличии широ­кой диастемы второго и третьего вида.

Вестибулярное положение боковых зубов, чаще первых пре-моляров, возникает при неправильном расположении зачатков этих зубов, задержке выпадения молочных зубов, наличии хро­нического воспалительного процесса в области их корней, неправильном расположении зубов противоположной челюсти.

С целью исправления положения вестибулярно отклоненных зубов при наличии для них места в зубной дуге применяют съемный пластиночный аппарат с одним из следующих при­способлений:

1) вестибулярной дугой;

2) венстибулярно расположенной пружиной;

3) вестибулооральной пружиной;

4) раскрученным винтом.

Пластмассу базиса аппарата, прилегающую с оральной стороны к перемещаемому зубу, спиливают. В переднем участке пластинки для верхней челюсти делают накусочную площадку, в боковом участке — окклюзионные накладки для разобщения перемещаемого зуба с противостоящими.

Для орального перемещения зуба в базисе съемного аппарата укрепляют раскрученный винт. Его изолируют от попадания пластмассы при изготовлении аппарата, а также обеспечивают скольжение направляющих при закручивании винта. Перемеща­емый зуб охватывают с вестибулярной стороны фиксирующим приспособлением (кламмер). В пластинке для верхней челюсти винт желательно располагать в области свода неба.

Оральное положение боковых зубов, чаще вторых премоля-ров, места для которых в зубной дуге недостаточно, возникает вследствие неправильной закладки зачатков зубов, мезиального сдвига боковых зубов, ранней потери временных моляров и др.

Место в зубной дуге для неправильно расположенных зубов создают путем мезиального перемещения впереди стоящих зу­бов, дистального перемещения позади стоящих или удаления отдельных из них. В дальнейшем применяют ортодонтические аппараты: съемные — пластинки с кламмерами или другими фиксирующими приспособлениями и протрагирующими пру­жинами различной формы, несъемные — аппарат Энгла и до­полнительные кольца с крючками на перемещаемый зуб, штанговые аппараты с кольцом и крючками на перемещаемый зуб. В качестве опоры используют по одному или два рядом расположенных зуба; на них укрепляют кольца с припаянной опорной штангой. Зуб перемещают с помощью проволочной или резиновой лигатуры, подтягивая его к штанге или дуге Энгла. Наилучших результатов лечения достигают при исполь­зовании эджуайз-техники.