Основные этапы разработки классификаций зубочелюстных аномалий

За рубежом предложены классификации зубочелюстных анома­лий, построенные в основном на учете морфологических от­клонений, функциональных нарушений, этиологических факторов или их сочетаниях.

В доэнгелевском периоде развития классификаций зубочелюстных аномалий первые попытки классифицировать их относятся к XIX в.: было описано неправильное располо­жение передних зубов. Более поздние классификации были основаны также на определении соотношений передних зубов, что отражало уровень развития ортодонтии того времени. В даль­нейшем были систематизированы нормальные виды прикусов и разновидности их нарушений. По Штернфельду различают физиологический и патологический прикус, нормальный при­кус он назвал ортогнатией, охарактеризовал физиологическую и патологическую прогнатию и прогению в зависимости от глубины перекрытия передних зубов и наличия между ними сагиттальной щели. Предложенные им термины (ортогнатия, прогнатия, прогения) применяют до настоящего времени.

В энгелевском периоде накопление клинических данных об этиологии и патогенезе зубочелюстных аномалий, выявление вариантов строения зубочелюстной системы позво­лило акцентировать внимание на соотношениях не только пе­редних, но и боковых зубов при нормальной и патологической окклюзии.

Классификация Энгла [Angle Е. Н., 1889]. Автор различал семь разновидностей аномального положения зубов. Со­отношение зубных рядов определял по мезиодистальному соот­ношению коронок верхних и нижних первых постоянных моля­ров, верхние первые постоянные моляры назвал «ключом окк­люзии». По этому признаку он распределил аномалии прикуса на три основных класса. Классификация Энгла не отвечает современ­ным требованиям науки и практики, однако благодаря простоте стала господствующей. Она имеет следующие недостатки:

1) является морфологической, в ней не учитываются при­чины возникновения зубочелюстных аномалий и связан­ные с ними функциональные нарушения. Дальнейшими исследованиями не подтвержден основной принцип клас­сификации о неизменности положения верхних первых постоянных моляров;

2) ее нельзя признать универсальной, поскольку она отра­жает основные разновидности аномалий прикуса не в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, а лишь в сагит­тальной;

3) не отражает аномалий молочного прикуса. В симоновском периоде разработки классификаций зубочелюстных аномалий имело место накопление сведений о "роении зубочелюстной системы, разновидностях ее анома-•"чй, а также критика утверждений о стабильности положения ^рхних первых постоянных моляров, что способствовало изыс-^кани10 новых, более надежных ориентиров для построения морфологической диагностики в ортодонтии [Van Loon, 1916;

Korbitz A., Simon P. W., 1921, и др.]. Принципиально новой была классификация, предложенная Р. W. Simon.

Классификация Симона [Simon P. W., 1919]. Она построена на изучении пространственного расположения зу­бов, зубных рядов и челюстей по отношению к лицевому скелету в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: орбитальной, франкфуртской и сагиттальной. Аномалии положения зубов и аномалии прикуса рассмотрены в декартовой системе коорди­нат. По классификации Симона можно охарактеризовать откло­нения в положении отдельных зубов, групп зубов или всех зубов одной или обеих челюстей, а также отклонения в вели­чине альвеолярных отростков и челюстей. Однако в ней не уч­тены нарушения функций зубочелюстной системы и эстетики лица. Терминология сложна. Требуется лабораторная ортодон-тическая диагностика, в частности изучение гнатостатических моделей челюстей.

Классификация Андрезена [Andresen V., 1936]. Идеи Р. W. Simon нашли дальнейшее развитие в эстетико-морфоло-гической классификации Андрезена, который разработал ме­тод «гнатофизиогнометрии» и систематизировал типичные формы профиля лица в норме и при сагиттальных дисгнатиях. В зависимости от расположения точек назион и гнатион отно­сительно точки «централе», т. е. центральной точки, избранной для ориентации фотостатических снимков лица и гнатостати­ческих моделей челюстей, определяют вариант формы лица. V. Andresen исходил из представления о норме как функцио­нальном и эстетическом оптимуме, что позволило различать три основных типичных гнатофизиогномических варианта в норме и при патологии.

В классификации Андрезена систематизированы профили лица при сагиттальных аномалиях прикуса, однако автор предложил обращать внимание и на вертикальные пропорции лица. Как указал G. Izard, точка ссылки «централе» вариабельна. Несмот­ря на недостатки этой классификации, ее появление ознаме­новало шаг вперед в дифференциальной ортодонтической ди­агностике, поскольку была сделана попытка отразить взаимо­связь формы лица и вида прикуса для учета эстетических на­рушений.

Следующим был боннский период развития класси­фикаций зубочелюстных аномалий. Применение классифика­ции Симона в практической работе было затруднено. Автор различал 24 основные разновидности зубочелюстных анома­лий, в то время как число их возможных сочетаний велико, а определение сложно. Требовался новый теоретический подход для преодоления возникших трудностей. Он был разработан основоположниками боннской школы. Для более глубокого понимания этиологии и патогенеза зубочелюстных аномалий был выдвинут биогенетический принцип их классификаций (A. Kantorowicz, G. Korkhaus, A. M. Schwarz).

Классификация Канторовича [Kantorowicz A., 1932]. По этиологическим признакам автор различал: 1) эндо­генные аномалии, обусловленные преимущественно наслед­ственными причинами (прогения, глубокий прикус, диастема);

2) экзогенные аномалии, обусловленные главным образом неблагоприятным влиянием окружающей среды (сужение, ис­кривление альвеолярного отростка, искривление тела челюсти, задержка роста челюсти в связи с потерей зубов и др.); 3) дистальный прикус, обусловленный дистальной установкой первых постоянных моляров при их прорезывании или дисталь-ным положением нижней челюсти.

Классификация Коркхауза [Korkhaus G., 1939]. Био­генетический метод нашел дальнейшее развитие в генетичес­ком подразделении аномалий прикуса, сделанном G. Korkhaus. Предложения A. Kantorowicz, G. Korkhaus и А. M. Schwarz были объединены в так называемую Боннскую классификацию зу­бочелюстных аномалий. Распределение зубочелюстных анома­лий по этиологическому признаку не нашло повсеместного признания, так как этиологию установить не всегда возможно. Зубочелюстные аномалии могут быть следствием ряда причин, как эндогенных, так и экзогенных, сочетающихся друг с другом. Устранение причин, вызвавших нарушение, не всегда приво­дит к нормализации зубочелюстной системы. В то же время лечение может быть успешным и в тех случаях, когда этиология аномалии не установлена. Диагностическая система, основан­ная на учете этиологических факторов, не полностью удовлет­воряла клиницистов.

В шварцевском периоде достижения ортодонтии в разработке лабораторных методов диагностики, особенно теле­рентгенографии, позволили продолжить систематизацию зубо­челюстных аномалий по морфологическим признакам. Фунда­ментом для создания таких классификаций послужили иссле­дования A. M. Schwarz (1951). Существенным недостатком боль­шинства предшествующих классификаций была нечеткость их при разрешении вопросов дифференциальной диагностики. Сход­ная клиническая картина при сагиттальных, вертикальных и трансверсальных аномалиях прикуса может быть следствием нарушения размеров и расположения зубов, размеров и формы зубных дуг, величины их апикального базиса, размеров и соотношения базисов челюстей, расположения челюстей в черепе, смещения нижней челюсти. Для клинической практики требовалось суммировать и систематизировать ортодонтическую информацию с учетом ее ценности для дифференциальной диагностики.

А. М. Schwarz на основании телерентгенографическогоис­следования головы в профиль предложил оценивать строение зубочелюстной системы и ее местоположение в лицевом ске­лете послеанализа данныхкранио-, гнато- и профилометрии. Краниометрия позволяла выяснить тип лица обследуемого, присущийданному индивидууму,что важно для последующего представления о местоположении зубочелюстной системыв лицевом скелете. Гнатометрия давала возможность охарактери­зоватьморфологические особенности зубочелюстной системы. Профилометрия позволяла оценить эстетику профиля лица и рассчитатьего форму, которую можно получить в результате лечения. Такимобразом, появилась возможность морфоэстети-ческой дифференциальной диагностики зубочелюстных анома­лий с их распределением на зубоальвеолярные, гнатическиеи сочетанные формы.

Классификация Агапова (1928). Автор, опираясьна основные диагностические положения Е-Н. Angle, предложил различать девятьосновных видов зубочелюстных аномалий. Каждый из них имеетнесколько форм:аномалии зубов — формы, структуры твердых тканей, величины, числа, прорезывания, положения, цвета; аномалии строения челюстей; аномалии прикуса. Классификация Н. И. Агапова полнее, чем классифи­кация Энгла,отразила многообразие клинических проявлений

зубочелюстных аномалий, но она громоздка и имеет сходные недостатки. ^;

Классификация Катца (1939). Автор взял за основу морфологическую классификацию Энгла, однако считал, что морфологическая характеристика зубочелюстных аномалий не­достаточна, поэтому дополнил ее оценкой функциональных. нарушений. Классификация Катца с морфологической точки зрения имела те же недостатки, что и классификация Энгла. Предложенная А. Я. Катцем «функциональная норма зубных рядов» способствовала развитию функциональной диагностики.

Зубочелюстные аномалии охарактеризованы с позиций их мор- фологического и функционального единства в динамике. Тео— ретические положения были основаны на эмпирических умо­заключениях, так как в том периоде методики изучения фун­кции отдельных мышц не бьши разработаны.

Классификация Бетельмана (1956). Явилась даль-нейшим творческим развитием систематизации зубочелюстных аномалий. В ней углублено понятие «норма» в ортодонтии. А. И. Бетельман считал, что делить виды прикуса с точки зрения морфологии на нормальные и патологические не следует;лучше положить в основу их распределения вместо морфологической нормы полноценность функции —физиологический или па­тологический прикусы. Автор рассмотрел аномалии положения зубов и аномалии прикуса в трех направлениях — сагиттальном, вертикальном и трансверсальном. Достоинство этой классифи­кации в том, что она облегчает дифференциальную ортодон-тическую диагностику. На основании изучения симптоматики сагиттальных аномалий прикуса упорядочена терминология:

общие понятия «дистальный» и «мезиальный» прикусы расчле­нены на формы, что позволило уточнить дифференциальный диагноз. Недостатки классификации Бетельмана сходны с име­ющимися в ранее предложенных классификациях Катца и Симона, в частности в ней недостаточно отражена этиология зубочелюстных аномалий.

Классификация Калвелиса (1957) основана на учете морфологических изменений, касающихся зубов, зубных рядов и прикуса, а также данных этиологии. Зубочелюстные аномалии распределены на три группы: аномалии отдельных зубов, ано­малии зубных рядов и аномалии прикуса. Признаки аномалий учтены с точки зрения значения для практики, чтобы ортодонт мог из большого их количества выделить наиболее важные и направить на них воздействие. Недостаток этой классификации состоит в недоучете функциональных нарушений в зубочелю­стной системе.

Классификация Курляндского (1957). Автор указал, что при наличии взаимозависимости между формой и функцией достаточно охарактеризовать тип аномалий на основе одного из этих двух факторов. В основу его классификации положен учет морфологических изменений как более доступ­ных для выявления в практической работе. По классификации Курляндского, Зубочелюстные аномалии распределены на:

1) аномалии формы и расположения зубов (симптомы, характеризующие атипичность величины, количества и расположения зубов);

2) аномалии зубного ряда (симптомы, характеризующие нарушение формирования и прорезывания зубов, анома­лии строения зубного ряда, альвеолярного отростка);

3) аномалии соотношения зубных рядов (оценены по при­знаку недоразвития или чрезмерного развития челюстей и их сочетаний с нормальным развитием).

В первой и второй группах зубочелюстных аномалий пред­ставлены зубоальвеолярные формы, в третьей — гнатические формы. Основные формы аномалий могут сочетаться с анома­лиями формы и положения отдельных зубов или нарушениями в соотношении отдельных участков зубных дуг.Наряду с по-ложительным целостным подходомк изучению величины и Расположения отдельных участков зубочелюстной системы эта

Классификация имеет и недостатки. В ней не нашли отражения аномалии, обусловленныемезиоди стальным смещением зубов и зубных дуг,а также смещением нижней челюсти, что зат­рудняетдифференциальную диагностику нарушений размеров челюстей, зубоальвеолярных отклонений и сочетанньгхформ. Не нашли отражения этиологические факторыразвития зубо-челюстныханомалий.

Классификация Ильино й-М а р к о с я н (1967). Основана на учете смещения нижней челюсти при привычной окклюзии.Морфологическая характеристика включает три груп­пыаномалий прикуса — сагиттальные, транс версальные и вертикальные.Вместо терминов «дистальный» и «мезиальный» прикус предложены термины «постериальный» и «антериаль-ный». В каждойиз этих групп аномалии прикуса подразделены на аномалиибез смещениянижней челюсти (группа А) и со смещениемнижней челюсти (группа Б). К группе В отнесены сочетанные аномалии,при которых имеются признаки первой и второй групп.Функциональная характеристика зубочелюст-ных аномалий в даннойклассификации углублена. Эта класси­фикацияявилась развитием классификации прогении, предло­женной Л.В. Ильиной-Маркосян в 1955 г., в которой учет локального признака смещения нижней челюсти был целесо­образным дляпостроения дифференциального диагноза. Одна­ко классифицировать постер иальный (дистальный) прикус на основании признака смещения нижней челюсти недостаточно:

при рассмотрении вертикальных аномалий прикуса учтены смещения нижней челюсти не в вертикальном, а в сагитталь­ном и трансверсальном направлениях.

Классификация Каламкарова (1972). Автор пред­ложил клинико-морфологическую классификацию, в которой былииспользованы предложения Е. Н. Angle (1889), Н. И. Ага­пова(1928), G. Korkhaus (1939), А. М. Schwarz (1951), Д. А. Кал-велиса (1957), В. Ю. Курляндского (1957), Л. В. Ильиной-Мар-косян (1967),Ф. Я. Хорошилкиной (1969), Ю. М. Малыгина (1970). В классификации представленыаномалии развития зубов, челю­стейи сочетанные аномалии развития зубов и челюстей.Мы согласны с мнением автора, что адентию, сверхкомплектные зубы, ретенциюнельзя относить к аномалиямзубного ряда.Однакоотказ от выделенияаномалий зубных рядов обедняет характе­ристикузубоальвеолярных форм аномалий. Выделение врожден­ныхпороков развития (по этиологическому признаку) невносит ясности. Не показаны различия между положением челюсти И смещениемчелюсти.

Классификация Аникиенко и КамышевоК (1982) — анатомо-топографическая классификация аномалий прикуса, в которой нарушения прикуса с учетом их направэдения (сагиттальные, вертикальные,трансверсальньге) разде­лены на три группы:

1) нарушения прикуса в одном направлении;

2) нарушения прикуса в двухнаправлениях;

3) нарушения прикуса в трех направлениях. Авторы подчеркнули, что каждый вид нарушенияприкусаможет отмечаться на всем протяжении смыканиязубных рядовили в отдельных участках (отдельные пары антагонистов).Имивыделено 12 сочетаний аномалий прикуса по двум направле­ниям и 8 — по трем. В сумме с 6 аномалиями прикуса водномнаправлении они составляют 26 разновидностей аномалий прикуса. Для их характеристики использованы следующие тер­мины: в сагиттальном направлении — прогнатический, проге-н и чески и, в трансверсальном — латерогнатический, латероге-нический, в вертикальном — открытый, глубокий.

В приведенной анатомо-топографической классификации не нашли достаточного отражения аномалии зубов: их числа, ве­личины, особенности формирования, срока прорезывания, ретенции, аномалии положения, а также зубоальвеолярные аномалии. Примененная терминология аномалийприкуса вклю­чает лишь гнатические нарушения (прогнатический, прогени-ческий, латерогнатический, латерогенический), в то времякактакие нарушения нередко обусловлены лишь аномальным рас­положением отдельных зубов или их групп, а следовательно, зубоальвеолярными изменениями. Избранная терминология отражает лишь частные случаи причин нарушения смыкания зубных рядов.

Классификация Малыгин а (1982). Системный подход позволяет установить, что причиной аномалий прикуса являются зубоальвеолярные, гнатические или сочетанные формы аномалий. Гнатическая часть лицевого скелета образована верхней и нижней челюстями, каждую из которыхусловно делят на зубоальвеоляр-ную и базальную дуги. Они могутзанимать различную позицию, что определяет вид прикуса.Позиция представляет собойсуммар­ный результат, обусловленный изменением размера и местопо­ложения названных выше морфологическихструктур. Опираясь насистемный анализ,можно составитьиерархию зубоальвеолярных и гнатических форм аномалийприкуса.

Нарушение прикуса —ведущий симптом,при наличиикоторого больной обращаетсяк врачу или его направляют на лечение. Он отражает различныеморфологические отклонения^в строении зубочелюстной системыи лицевого скелета.

Определение вида прикуса является первой попыткой по­становки диагноза. Однако следует помнить, что это предва­рительный, общий (симптоматический) диагноз. Его ценность сохраняется до тех пор, пока не выявлены этиологические,патогенетические, морфологические, функциональные и эс­тетические факторы, которые привели к данному виду прикуса. После установления дифференциального, а затем окончатель­ного диагноза вид прикуса оценивают как симптом, отражаю­щий пространственное взаимоположение зубных дуг. Условно за мало изменяющиеся принимают верхнюю челюсть и ее зубную дугу, по отношению к которой характеризуют позицию нижней челюсти и ее зубной дуги. Вид прикуса определяют по смыканию зубных дуг в трех взаимно перпендикулярных направлениях.

Трехдименсионный анализ морфологии лицевого скелета может быть своеобразным ключом для составления иерархии дифференциальных ортодонтических диагнозов. Например, вид прикуса определяют по трем признакам, каждый из которых может иметь три различных значения, т. е. З³ составляют 27 симптоматических диагнозов.

В табл. 8.1 приведено 27 симптоматических диагнозов без учета правой и левой сторон смыкания зубных рядов. Возможны раз­личные видь! смыкания зубных рядов справа и слева, в связи с чем количество вариантов симптоматических диагнозов возраста­ет. Для установления дифференциального диагноза изучают:

1) позицию верхних и нижних зубов, которую определяют-по положению зубов относительно друг друга и базиса соответствующей челюсти; эта позиция является следстви­ем их размера и местоположения;

2) позицию зубных дуг, которая обусловлена позицией зубов. , Ее определяют по положению зубов относительно друг друга, апикальной и базальной дуги соответствующей челюсти;

3) позицию альвеолярных дуг, которая отражает размер и местоположение зубов, зубных дуг и их апикального базиса. ;

Ее определяют по положению зубов относительно друг друга и по отношению к основанию соответствующей челюсти;

4) позицию челюстных дуг, которая отражает размер и местоположение базальных дуг. Она указывает на взаимо- s положение челюстей относительно друг друга, краниаль- ,j ной части лицевого скелета, а также мозгового черепа.]

Каждая из названных дуг характеризуется: ,

1) размером, по которому возможны три значения — макро-, нормо- и микро-;

2) статическим местоположением в трех плоскостях (сагитт тальной, вертикальной и горизонтальной), где возможнь| три значения признака в трех направлениях, а также ин-клинацией (наклон);

3) динамическим местоположением, т. е. смещением,которое относится к нижней челюсти.

Таблица 8.1. Характеристика прикуса в трех взаимно перпендикуляр­ных направлениях для постановки симптоматического диагноза

Гнатические формы аномалий прикуса развиваются в ре­зультате нарушений размеров одной или обеих челюстей (на­пример, верхнечелюстная микрогнатия) или неправильного положения относительно других костей лицевого скелета (на­пример, нижнечелюстная прогнатия). В том и в другом случае изменяется позиция челюстей в черепе. В связи с этим опре­деление позиции является промежуточным дифференциальным Диагнозом. Затем уточняют, является ли нижнечелюстная про-^атия симптомом макрогнатии или имеется переднее распо­ложение нижней челюсти в результате увеличения костей, к которым она прилегает. Следовательно, ведущим является размер челюстиили размер пограничных костей, а вторичным —их местоположение.

Результаты, полученные каким-либо одним методом диаг­ностики, могут доказать нарушение позиции. Например, рас­положение верхних клыков впереди орбитальной плоскости Симона указывает на протракцию верхней зубной дуги в про­странстве черепа, однако этого недостаточно для установле­ния причины нарушения позиции — увеличения размера верхней зубной дуги вследствие макродентии или медиального перемещения зубов. Системный анализ предусматривает ло­гичное постепенное включение в диагностический поиск новых методов исследования в зависимости от информации, кото­рую они могут дать, чтобы путем сравнения и противопос­тавления диагностических данных достигнуть однозначного решения.

В ортодонтической диагностике учитывают взаимообуслов­ленность формы и функции. Описание клиники аномалии должно включать характеристику аномалий мягких тканей полости рта и лица и выраженность нарушений функции зубочелюстной системы. Данные об этих нарушениях получают при клиничес­ком и лабораторном исследованиях. Как и при изучении мор­фологии твердых тканей, системный подход используют для целостного представления, а системный анализ — для выяс­нения причинно-следственных взаимосвязей отдельных услов­но выделенных частей зубочелюстной системы и лица. Это позволяет обогатить дифференциальный диагноз.

После установления основного заболевания в диагноз дол­жны быть внесены сопутствующие заболевания — общие и местные, которые следует учитывать в процессе ортодонтического лечения. Сопутствующие заболевания должны лечить специалисты соответствующих профилей медицины. На осно­вании суммарных данных, полученных в ходе диагностического процесса, формулируют окончательный диагноз. ;

Приведенные классификации зубочелюстных аномалий -полностью не удовлетворяют ортодонтическую науку и прак-, тику. Попытка унифицировать классификацию сделана в Меж- < ду народной классификации болезней, изданной ВОЗ (Женева,;

1968, т. 1), а также в схемепостроения ортодонтическойтерминологии (номенклатурапринята Международной федера-;

цией дантистов и французским обществом ортодонтов:

Последняя отражает современное развитие ортодонтической науки. В ней использованы корни и прилагательные, преиму­щественно латинские и греческие, которые применяются > ортодонтической практике. Корень слова отражает позицик»| т. е. положение зуба или группы зубов, мягких тканей лицаотносительно друг другаи относительно черепа.Приставкапоказывает направление, в которомпроизошло перемещение:

про — вперед, ретро — назад и т. д. Она такжепоказывает объем изучаемой ткани: макро —много, микро — мало. Прилагатель­ное к слову «гнатия» (греч. gnatos —челюсть, верхняя или нижняя) позволяет уточнить особенностинарушений. Крометого, прилагательное означает сторону нарушения.

Таким образом, терминологическая характеристика диагно­за складывается из корня, приставки и прилагательных, напри­мер верхняя макрогнатия — чрезмерное увеличение верхней челюсти, верхняя прогнатия — переднее расположение верхней челюсти в черепе при нормальной или нарушенной ее длине. Пропозиция — положение верхней челюстиможет быть след­ствием как макро-, так и прогнатии, поэтому является диф­ференциальным, но не окончательнымдиагнозом.