Основные проблемы применения ПЛ при перитоните.

Наблюдение за пациентами, которым проводится интенсивная терапия, подтверждает общепринятое мнение о трудностях ранней диагностики возникновения осложнений, требующих хирургической коррекции.

Однозначного ответа на вопрос, какие клинические симптомы могут служить показанием для проведения повторной санации, а также интубации кишечника, в достаточно обширной литературе, посвященной лечению распространенного перитонита до настоящего времени нет.

Не менее неопределенными выглядят для практического врача критерии принятия решения о завершении цикла повторных лапаросанаций.

Мы неоднократно наблюдали нарастание общих проявлений интоксикации при выраженном улучшении картины в брюшной полости, по-видимому, вследствие развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), а не прогрессирования воспалительного процесса в брюшной полости. Следствием этого стал вопрос о необходимости уточнения признаков, необходимых для решения о завершении цикла лапаросанаций, которые могут оказаться излишней травмой для пациента, находящегося в тяжелом состоянии.

Следующей проблемой, возникающей при применении метода повторных лапаросанаций, является решение вопроса о способе временного закрытия операционной раны. При применении "классических" методик лапаростомии удержание краев операционной раны не предусматривается, да оно и невозможно, поскольку после двух-трех релапаротомий с применением обычного послойного закрытия операционной раны часто развивается распространенная флегмона брюшной стенки, что препятствует наложению каких бы то ни было швов и устройств.

Для проведения планируемых санаций брюшной полости предложены различные способы временного ее закрытия, как полного (до соприкосновения краев), так и неполного, что сближает метод с лапаростомией.

Наиболее простым способом является наложение 4-5 швов через все слои брюшной стенки. Однако завязывание "на бантик" для повторного использования швов часто приводит к возникновению гнойного процесса вдоль нитей. Кроме того, они непременно мешают манипуляциям в ране и брюшной полости при повторных вмешательствах. Наложение швов и устройств на брюшину-апоневроз с натяжением создает условия для развития гнойно-некротических явлений. Если края раны фиксируются без натяжения при применении Marlex, Zipper и прочих устройств, обеспечивающих закрытие внутренних органов без соединения брюшины и апоневроза, то это фактически является лапаростомой. Соединение только кожи нельзя считать полноценным закрытием брюшной полости, так как внутренняя поверхность ее должна быть обязательно покрыта серозой, таким образом, эта методика тоже сближается с методом лапаростомии.

Мы столкнулись с нечеткостью определения показаний к проведению ПЛ при внедрении этого метода в клинике. В одних случаях при проведении первой ПЛ обнаруживалось практически нормальное состояние внутренних органов, что свидетельствовало об отсутствии необходимости в ее применении; в других – признаки прогрессирования перитонита. Определение показаний к ПЛ у постели больного по клиническим признакам и лабораторным данным на фоне проводимой интенсивной терапии, после проведенной накануне операции оказалось чрезвычайно затруднительным, как и при принятии решения о необходимости срочной релапаротомии при вялотекущем послеоперационном перитоните. Кроме того, в этой ситуации, становится неясным характер закрытия операционной раны - если она закрыта послойно, это является сдерживающим фактором к проведению последующей ПЛ, если временно – то возникает необходимость определить срок ее окончательного закрытия.

Таким образом, несмотря на наличие обширной литературы по применению метода повторных санаций брюшной полости, остались не окончательно разрешенными многие вопросы, возникающие при его применении.

Используются следующие способы завершения операции:

1) зашивание раны наглухо без дренажей, рассчитывая, что брюшина справится с оставшейся инфекцией,

2) зашивание раны с пассивным дренированием,

3) зашивание с дренажами для промывания (лаважа),

4) сближение краев раны (полузакрытый метод) с установкой дренажей у задней стенки брюшной полости, для проведения дорзовентрального промывания (отток промывных вод происходит через срединную рану).

5) сближение краев раны (полное, неполное, регулируемое) с помощью различных устройств с повторными (программируемыми, программными) ревизиями (релапаротомиями) и промыванием (санацией) брюшной полости.

6) открытый способ (лапаростома) с введением тампонов по Н.С. Макохе или Штейнбергу с целью оттока экссудата через рану. При смене тампонов представляется возможность наблюдения за состоянием прилежащих к ране петель кишечника и санации без проведения повторных релапаротомий.

Без значительных сомнений в благоприятном послеоперационном течении перитонита без дренирования брюшная полость может быть оставлена только при химическом и серозном перитоните, в ранние сроки заболевания, при отсутствии признаков сепсиса.

Наиболее часто применяется пассивное дренирование с последующим введением антисептиков по дренажам. Эта методика достаточно эффективна при местном и распространенном серозном и серозно-фибринозном перитоните при отсутствии наложений фибрина на стенках кишечника, при развитии сепсиса без органной дисфункции.

Абдоминальный лаваж – промывание брюшной полости через дренажи растворами антисептиков или антибиотиков проточным или фракционным методами из-за их кратковременной (12-24 часа) эффективности практически перестали применяться в качестве самостоятельного метода.

Лапростомию по Макохе или Штейнбергу рекомендуется применять при наличии несформированных кишечных свищей и обширных гнойно-деструктивных процессов в передней брюшной стенке (Рис. №4.). Т.е. тогда, когда риск формирования обширных дефектов брюшной стенки, требующих хирургической коррекции в последующем, как и гибели больного от полиорганной недостаточности чрезвычайно велик.

Рис. №4. Лапаростома при наличии несформированного тонкокишечного свища, флегмоны передней брюшной стенки после нескольких срочных и плановых релапаротомий, эвентрации.

Рассчитывать на успех однократной санации и подавление остаточной инфекции антибиотиками при распространенном гнойном и фибринозно-гнойном перитоните с сепсисом, тяжелым сепсисом и динамической непроходимостью не всегда рационально, а наложение лапаростомы представляется избыточно травматичным действием. В подобных случаях рекомендуется применение различных способов непрерывного или прерывистого механического очищения брюшной полости от экссудата с временным частичным или полным закрытием брюшной полости. Т.е. методика, приближающаяся к лапаростомии, но позволяющая завершить лечение полным заживлением операционной раны. В литературе встречается много похожих названий для мало различающихся по технике выполнения повторных ревизий брюшной полости, имеющих целью её санацию.

Релапаротомия по требованию (on demand) по задачам и технике выполнения приближается к первичной операции по поводу послеоперационного перитонита. Принятие решения о её проведении требует педантичного мониторинга и анализа многих лабораторных и клинических параметров, всего лишь косвенно свидетельствующих об отрицательной динамике инфекционного процесса в брюшной полости. По результатам лечения релапаротомия по требованию, по сравнению с планируемой релапаротомией, преимуществ не имеет.

Планируемая лапаросанация (ПЛ) предполагает принятие решения о повторной ревизии брюшной полости в ходе текущей операции и выполнение временного полного или неполного закрытия операционной раны.

Встречающиеся в литературе обозначения планируемая/программируемая (лапаро)санация, планируемая/программируемая релапаротомия, как и все прочие обозначения метода повторных ревизий и санаций брюшной полости с временным полным или неполным закрытием операционной раны, являются, в принципе, синонимами.

Внедрение метода ПЛ сопряжено не только с осознанием его патогенетической обоснованности (это способ подавления остаточной инфекции и предупреждения реинфицирования при перитоните), но и с преодолением длительно существовавшего мнения о бесперспективности повторных операций, о том, что повторные операции являются следствием небрежности выполнения первичного вмешательства.

Для преодоления психологического барьера следует принять положение о том, что существуют ситуации, при которых удаление первичного очага инфицирования и экссудата не прерывает течения перитонита, т.е. перитонит существует как самостоятельное заболевание за счет вторичных источников реинфицирования брюшинной полости, что наиболее частой причиной реинфицирования экссудата является паретичный кишечник. Именно микробная колонизация проксимальных отделов тонкой кишки, нарушения гемодинамики в стенке кишки приводят к нарушениям её барьерной функции, что и является причинной портальной бактериемии и реинфицирования брюшинного экссудата.

Преимущества и недостатки применения программируемых релапаротомий отражены в Руководстве по неотложной хирургии под ред. акад. В.С. Савельева, 2004 г. на стр. 501:

Преимущества:

· Своевременная диагностика и коррекция осложнений.

· Решение психологических проблем, стоящих перед хирургом.

· Возможность спасения инкурабельных больных.

· Предотвращение синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ).

Недостатки:

· Повторная операционная травма.

· Опасность кровотечения и риск образования свищей.

· Риск раневых осложнений.

· Развитие вентральных грыж.

· Высокая стоимость лечения.

Очень существенным аргументом в пользу ПЛ является то, что принятие решения о проведении релапаротомии «по требованию» по клиническим признакам очень трудно и, как правило, запаздывает на 1-2 суток, и именно ПЛ часто является единственным путём своевременного устранения обширного инфекционного очага инициирующего сепсис.

4. Определение показаний к назначению и завершению
планируемых лапросанаций при перитоните.

Основной задачей данного пособия является именно формулирование показаний для назначения, продолжения и завершения ПЛ при перитоните в каждом конкретном клиническом случае.

В руководстве по неотложной хирургии под ред. акад. В.С. Савельева, 2004 г., широко цитируемом обзоре Intra-Abdominal Infections, D.H. Wittmann, 1991, разделы определения показаний к релапаротомии (как к планируемой, так и по потребности) содержат достаточное количество признаков, позволяющих уверенно принять решение хирургом высокой квалификации. Однако, не разделены показания к релапаротомии при перитоните, панкреатите, критической ишемии кишечника, при неадекватном гемостазе, при невозможности выполнения полного объема операции из-за тяжести состояния пациента, что, в совокупности, затрудняет восприятие материала и его практическое использование, как и некоторые неточности и противоречия в терминологии касающейся классификации и феноменологии перитонита.

Так, в «Руководстве» на стр.501 представлена таблица балльной оценки тяжести перитонита по индексу брюшной полости (ИБП).

Значение ИБП более 13 баллов является признаком неблагоприятного прогноза и, соответственно, может служить одним из показаний к этапной релапаротомии в программируемом режиме. Уже во время первой операции, предпринятой по поводу распространенного перитонита или панкреонекроза, можно предполагать, что метод «агрессивного» лечения может быть обречен на неудачу при характере поражения брюшной полости, соответствующем индексу БП более 23 баллов. Вместе с тем в динамике комплексного лечения уменьшение индекса БП ниже значения 10 баллов может служить весомым обоснованием к прекращению режима этапных вмешательств.

(конец цитирования)

Поскольку имеется смешение различных показаний к релапаротомии, применение данной таблицы в каждом конкретном случае затруднено.

Манхеймеровский индекс перитонита достаточно прост в применении, но дает сведения о вероятности возникновения показаний к релапаротомии, а не о показаниях к ней в конкретном случае.

Для решения задачи о необходимости назначить или не назначить, продолжить или завершить проведение планируемых лапаросанаций именно в каждом конкретном случае, нами проведен анализ данных о 315 операциях по поводу различных форм перитонита. Во время 224 операций решался вопрос о показаниях к проведению последующей планируемой лапаросанации.

Лабораторные данные оказались малоинформативными.

Информативность клинических и интраоперационных признаков для принятия решения " не назначить или назначить ПЛ" и "продолжить или завершить ПЛ" представлена на рисунке №5.

Рис.№5. Информативность клинических признаков для принятия решения о назначении или продолжении проведения планируемых лапаросанаций.

Для каждого признака были математически рассчитаны цифровые значения. Отдельно взятые признаки не позволяют сделать достоверный вывод о необходимости ПЛ. Сумма баллов нескольких информативных признаков (имеющих значимость более 0,5) позволяет принять решение о назначении ПЛ с достоверностью более 90% и специфичностью 75%. Рациональное количество оцениваемых признаков 8 - 10, увеличение числа признаков не повышает надежность полученных рекомендаций.

На основе анализа собственных наблюдений мы предлагаем использовать для принятия решения о назначении ПЛ таблицы, содержащие в цифровом значении предварительные (общие клинические) и интраабдоминальные признаки перитонита, отражающие тяжесть его течения.

В таблицы включены следующие признаки:

1) общие клинические признаки: длительность заболевания, тяжесть общего состояния, наличие ССВО (синдрома системного воспалительного ответа), вздутие живота, нарушение стула (задержку или учащение);

2) интраабдоминальные признаки: распространенность перитонита, количество фибрина, слипчивый процесс, характер экссудата, количество экссудата, количество трудноудалимого фибрина, запах экссудата, гиперемия серозы, вздутие кишечника, реакция кишечника на механическое раздражение.

Оценка выраженности клиники сепсиса является обоснованием выбора интенсивности антибактериальной и детоксикационной терапии. Для выбора хирургической тактики она имеет лишь предварительное значение, как доказательство наличия тяжелого инфекционного процесса. Необходимо учитывать, что при развитии СПОН уровень интоксикации (тяжести состояния) может сохраняться и даже нарастать при полностью разрешившемся перитоните.

Выбор хирургического метода лечения, направленного на устранение первичного источника инфекции и профилактику возникновения вторичного, осуществляется только на основе оценки тяжести интраабдоминальной патологии в ходе текущей операции. С внедрением в практику антибиотиков нового поколения обладающих свойством накопления в воспаленных тканях (имипенемов, цефалоспоринов 3-4 поколения), частота проведения трех и четырехкратных ПЛ резко снизилась. Это обусловлено более быстрой регрессией перитонита в результате подавления остаточной инфекции нехирургическими методами.

В большинстве случаев, при назначении ПЛ сумма баллов составляла более 20. При ретроспективном анализе нескольких случаев проведения срочной релапаротомии в течение 4-7 дней после операции было обнаружено наличие достаточного количества признаков для назначения ПЛ в ходе первой операции.

Выраженность многих симптомов при повторном вмешательстве в брюшную полость изменяется, изменяется и их достоверность, диагностическая ценность и диагностические коэффициенты, что было показано выше (Рис.№5).

Поэтому для принятия правильного решения о продолжении или завершении ПЛ оказалось необходимой разработка отдельной таблицы.

Как видно, не представленные в классификации перитонита обширность и выраженность морфологических изменений серозной оболочки кишечника (гиперемия, наслоения фибрина), стенки кишки (отечность) и функциональное состояние кишки (реакция на раздражение), для оперирующего хирурга являются основными показателями прогноза дальнейшего течения гнойного процесса и требуют тщательного описания.

Также существенным признаком является деление распространенности перитонита на три ступени – 1-2, 3-5 и 6-9 областей брюшной полости. При математической обработке клинического материала было обнаружено, что местный перитонит (1-2 области) не сопровождался сепсисом, распространенный перитонит (3-5 областей) – часто (примерно в 20% случаев) сопровождался развитием сепсиса, а при поражении 6 и более областей сепсис отмечен более чем в 60% случаев, и часто приводил к развитию ПОН.

Организация проведения планируемых лапаросанаций

Мы имеем опыт внедрения ПЛ и хотим поделиться некоторыми деталями подготовки и выполнения операции, которая, в целом, совпадает с общими принципами операции при перитоните.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПланиРУЕМОЙ ЛАПАРОСАНАЦИИ.

1. В связи с высокой степенью тяжести состояния больного необходимо предварительное согласование объема и плана операции с анестезиологом, обсуждение и выбор метода обезболивания, заблаговременной подготовки инструментов и оборудования.

2. Открытие раны с оценкой наличия (отсутствия) и активности гнойно-некротического процесса в ней и прилежащих отделах брюшной стенки.

3. Ревизия брюшной полости:
а) удаление экссудата,
б) забор материала для бактериологического исследования,

в) разделение рыхлых фибринозных спаек,

г) блокада брыжейки,

д) оценка динамики состояния кишечника (вздутие, гиперемия, отек, моторика),

е) ревизия первичного источника перитонита.

4. Санация брюшной полости: тщательно удалять промывную жидкость аспиратором и через дренажи, не использовать салфетки в зоне со значительным отеком кишечной стенки, не удалять “трудноудаляемый” фибрин.

5. Интубация кишечника (если не произведена на предыдущем этапе и показана в настоящее время).

6. Ревизия состояния дренажей, рациональное их размещение в условиях текущей операции (через боковые отделы),

7. Принятие решения о дальнейшей тактике (показания к ПЛ).

8. Закрытие операционной раны.

а) временное, (см. описание устройства и его использования)

б) окончательное (описание техники).

1. В связи с тяжелым и крайне тяжелым состоянием больных проведение ревизии и санации брюшной полости должно проводиться при адекватном обезболивании. Это может быть достигнуто комбинированным наркозом с ИВЛ, которую часто приходится продолжать в течение нескольких дней в комбинации с эпидуральной анестезией. Длительная эпидуральная анестезия требует от хирурга повышенного внимания, т.к. клинические проявления прогрессирующего перитонита сглаживаются, и возникает риск ошибочного удлинения интервала между санациями.

Анестезиолог должен быть готов к интубации кишечника назоинтестинальным зондом, санации ротовой полости при регургитации, провести профилактику аспирации желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево.

Для сокращения длительности наркоза, начинать его следует только по завершении всех подготовительных мероприятий (подготовки бригады хирургов к операции, обработки операционного поля, после подключения отсоса, открывания флаконов с растворами для промывания и т.п. …!).

Из оборудования необходимого для проведения санации следует выделить наконечник отсоса. Наиболее эффективен наконечник в виде трубки в перфорированном цилиндре диаметром 2-2,5 см и длиной около 20-25 см – он не присасывается, обеспечивая наиболее быстрое и атравматичное удаление экссудата и промывной жидкости.

Дренажи брюшной полости следует опустить в достаточно большую емкость, так как отток по ним промывной жидкости ускоряет проведение санации.

В ходе операции следует проверить проходимость дренажей, промыть их, заменить или удалить – по показаниям.

2. При проведении срочной релапаротомии при снятии швов с операционной раны необходимо провести профилактику инфицирования брюшной полости, поскольку в ране, как правило, имеется гнойно-некротический процесс с микрофлорой отличающейся от микрофлоры брюшной полости. Санация гнойников в ране проводится по общим принципам. Некротические участки иссекаются.

При наличии некротической флегмоны брюшной стенки необходимо оценить возможность закрытия операционной раны и дренирования флегмоны. При обнаружении неразделимых инфильтратов в брюшной полости в этих условиях, следует определить наличие показаний к проведению дальнейшего лечения методом лапаростомии по Макохе, Микуличу или другими, похожими по технике методами.

При проведении планируемой лапаросанации в ране, после снятия устройств для фиксации швов иммобилизации, как правило, имеется фибрин, некротического процесса нет. До того как будут подняты края операционной раны, фибрин следует удалить, кожу отгородить тканевыми полотенцами, фиксируя их цапками.

Далее, приподнимая края брюшной стенки, следует осторожно разделить спаянные плоскостными фибринозными наслоениями петли кишечника, одновременно удаляя экссудат, который в разных отделах брюшной полости может иметь различный характер. Необходимо определить количество, характер экссудата и его распространенность.

С целью обезболивания и стимуляции перистальтики показано проведение новокаиновой (0,5 % - 60,0) блокады корня брыжейки тонкой кишки, сигмовидной.

При завершении ревизии брюшной полости, определяется степень и распространенность поражения кишечника, его функциональное состояние, принимается решение о необходимости его декомпрессии.

При проведении ревизии источника перитонита, при необходимости и возможности завершается его устранение или отграничение. Отграничение легче удается при расположении источника в верхнем этаже брюшной полости (абсцесс печени, сальниковой сумки, несостоятельность гастроэнтероанастомоза, культи ДПК, шва холедоха и т.п.) или в малом тазу. При гипореактивности, или малоагрессивной флоре отграничивающие наслоения фибрина образуются медленно, что требует использования тампонов и/или более тщательного дренирования.

Наименьшее количество экссудата в брюшной полости в 2-х наблюдениях обнаружили при наличии дренажа в Дугласовом пространстве, проведенном через задний свод влагалища или его культю. Во время санации именно этот дренаж обеспечивал быстрое и почти полное удаление промывной жидкости, которая оставалась только в области селезенки и у задненижней поверхности печени.

Проводим трех - пятикратную (по 0,4-0,8 л на этап) санацию 3-6 литрами физиологического раствора до чистых промывных вод. Завершаем санацию введением в брюшную полость 0,4 л 0,05% гипохлорита натрия перед закрытием операционной раны.

Насильственное удаление плотно фиксированных фибриновых пленок не производим, так как считаем, что они являются естественной “повязкой” на участках лишенных мезотелия. Стенка кишки в этих местах обычно резко отечна, значит, грубые манипуляции лишь увеличат вероятность нарушения ее целостности. При последующих санациях фибрина или меньше, или он легко отделяется, или отсутствует. Это можно объяснить фибринолитическими свойствами присущими мезотелию.

При санации необходимо обращать внимание на особенности анатомического строения брюшной полости, так как выраженность (глубина) брыжеечных синусов, диафрагмально-ободочных связок, складок около слепой кишки значительно варьирует и изменяет возможность оттока экссудата и промывной жидкости, а также условия отграничения отделов брюшной полости. Всё это необходимо учитывать при удалении экссудата и постановке дренажей.

По нашим наблюдениям, постановка нескольких дренажей через один разрез в боковой области, по среднеподмышечной линии или позади неё, в проекции самого глубокого места бокового канала, несмотря на некоторое увеличение длины трубок, обеспечивает более эффективное удаление экссудата из подпеченочного и тазового пространств.

При наличии многопросветных дренажей и возможности налаживания активной аспирации и контроля за нею, необходимо лишь расположить их в наиболее низких точках брюшной полости.

В некоторых статьях при описании техники ПЛ имеются указания на отсутствие необходимости в дренировании брюшной полости, так как через сутки будет произведена релапаротомия. Нам кажется, что при непредвиденной отсрочке ПЛ по жизненным показаниям, пациент окажется и без местного введения антибиотиков и без элементарных средств удаления экссудата. Кроме того, при наличии соответствующих условий, в промежутке между санациями, до того как петли кишечника слипнутся (примерно через 6-10 часов) целесообразно проведение фракционного лаважа брюшной полости 1,5-2,0 литрами физиологического раствора или 0,05% - 400,0 гипохлорита натрия.

На этапе освоения применения метода планируемых лапаросанаций для дежурных врачей была составлена краткая инструкция ("Памятка") по определению показаний к назначению ПЛ, проведению лапаросанации, клинических и интраоперационных признаках, описание которых необходимо в протоколе операции.