Оперативный доступ.

Оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости обеспечивает срединная лапаротомия, так как в зависимости от локализации очага рану брюшной стенки можно расширить вверх или вниз.

Если распространённый фибринозный или гнойный перитонит выявлен в процессе операции, выполняемой из иного доступа, то следует перейти на срединную лапаротомию.

2. Новокаиновая блокада рефлексогенных зон.

Вводится по 50,0 мл 0,5% раствора новокаина в область чревного ствола, корня брыжейки поперечной ободочной, тонкой (Рис.№1) и сигмовидной кишок, чем обеспечивается снижение потребности в наркотических анальгетиках, устраняется рефлекторный сосудистый спазм, чем создаются условия для более раннего восстановления перистальтики.

Рис. №1. Показано введение новокаина 0,5% в корень брыжейки тонкой кишки. Видны отек и вздутие тонкой кишки, наслоения фибрина.

3. Устранение или надёжная изоляция источника перитонита.

В ранее изданных руководствах указывалось на возможность проведения радикальных операций – резекции желудка, тонкой, толстой кишки в реактивной фазе перитонита, так как вероятность несостоятельности анастомозов незначительна. В токсической и терминальной – объем операции должен быть минимально необходимым - аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ с наложением энтеро- или колостомы, или отграничение очага от свободной брюшинной полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для паци­ента условиях.

Реактивную фазу (компенсации функций) следует ассоциировать с состоянием до появления признаков сепсиса, токсическую (субкомпенсации) – с сепсисом, терминальную – с тяжелым сепсисом (сепсисом с гипотонией, ПОН).

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) – манифестация сепсиса, практически всегда приводит к органной недостаточности. В условиях любого шока объем хирургических вмешательств должен быть минимальным.

4. Санация брюшной полости.

Очищение от микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, от биологических сред, содержащих микроорганизмы и/или служащих средой для их жизнедеятельности (желчь, химус, кал, кровь, экссудат).

Интраоперационно производится удаление патологического содержимого брюшной полости и её промывание. Промывание имеет целью снижение содержания микроорганизмов в экссудате ниже критического уровня (10⁵ в 1 мл), чем создаются условия для подавления инфекционного процесса в послеоперационном периоде иммунной системой и нехирургическими методами (при помощи антибиотикотерапии, детоксикации, иммунотерапии).

Качественный состав промывной жидкости не имеет принципиального значения. Основная цель – механическое очищение брюшинной полости. Диализные свойства за несколько секунд контакта раствора с брюшиной проявиться не могут. Большие дозы антибиотиков также не дадут должного бактерицидного эффекта за время санации, но могут вызвать аллергическую реакцию или токсическое повреждение.

При перитоните, вызванном анаэробной флорой обосновано использование электрохимически активированного раствора натрия хлорида (0,05% гипохлорита натрия), поскольку он содержит активированный хлор и кислород, и не обладает цитотоксическими свойствами в указанной концентрации. Мы завершаем санацию введением в брюшную полость гипохлорита натрия 400,0, не удаляя его, чем увеличиваем экспозицию. В некоторых клиниках успешно используются озонированные растворы и 0,1-0,3% раствор перекиси водорода.

Вопрос о количестве необходимых промывных вод дискутируется, колеблется от 3-4 литров до 15-18 литров физиологического раствора.

Санация брюшной полости улучшается с помощью технических средств доставки и удаления различных по составу растворов. При отсутствии устройств подачи и удаления промывной жидкости большинство практических хирургов считают достаточным четырех – шестикратное вливание 400-800 мл физраствора и удаление его вакуумным аспиратором из всех отделов брюшинной полости, как правило, третья - четвертая порция удаляемого раствора остается прозрачной, что подтверждает и наш опыт.

Общепринято, что плотно фиксированные наложения фибрина удалять не следует из-за опасности десерозирования и даже перфорации кишки. Удаление экссудата путём промокания и протирания марлевыми салфетками также не рекомендуется из-за травматизации мезотелия.

5. Декомпрессия кишечника.

Одним из постоянных осложнений или клинических признаков распространенного перитонита является динамическая кишечная непроходимость. При этом, каждый хирург может вспомнить случаи, когда при удовлетворительной аускультативной и перкуторной картине состояния живота, после длительной, приносящей лишь кратковременное улучшение, а потому повторно проводимой "стимуляции", на операции обнаруживается резко раздутая (до 5-7 см в диаметре) на всем протяжении тонкая кишка. Считается общепризнанной необходимость тотального или частичного зондирования резко вздутого кишечника ("интубации") наименее травматичным и доступным методом. Таким считается проведение зонда трансназально.

При развитии тяжелого сепсиса, иногда раньше, парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение – кишечное содержимое с повышенным содержанием микроорганизмов становится основным источником интоксикации и реинфицирования брюшной полости вследствие нарушения барьерной функции кишечной стенки. Если тонкая кишка на протяжении более половины длины значительно вздута (3 см в диаметре и более), не реагирует перистальтикой на механическое раздражение (пинцетом, пальпацией), отёчна, особенно если имеются субсерозные кровоизлияния, – рекомендуется проводить назогастроинтестинальное зондирование (интубацию) тонкой кишки хлорвиниловым зондом.

Протяжённость зондирования должна быть не менее чем на 70-90 см дистальнее связки Трейтца. Опорожнить тонкую кишку одномоментно необходимо на всем протяжении (Рис. №2). Толстую кишку, при необходимости, зондируют ретроградно.

Рис. №2. Интестинальным зондом произведено опорожнение тонкой кишки на всем протяжении. Видны наслоения трудноудалимого фибрина, отек стенки кишки.

В отдельных случаях для проведения зонда используется, предварительно наложенная по каким либо причинам, гастро-, еюно-, или аппендикостома. Наложение любой стомы специально для проведения интестинального зонда должно быть обосновано особенностью клинической ситуации, так как наложение стомы является и дополнительной травмой, и служит дополнительным источником инфицирования тканей.

В послеоперационном периоде проводится зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, деконтаминацию, энтеросорбцию и раннее энтеральное питание. Эти мероприятия приводят к снижению содержания микробов в просвете кишки, уменьшению проницаемости кишечного барьера для микрофлоры и токсинов, снижению внутрибрюшного давления. Все эти мероприятия приводят к более раннему восстановлению функциональной активности желудочно-кишечного тракта и способствуют восполнению энергетических затрат организма.

6. Дренирование брюшной полости

Чаще всего производят обычными резиновыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путём. Недостатком резиновых дренажей является кратковременность их эффективной службы вследствие обтурации фибриновыми сгустками, прочно фиксирующимися к внутренним стенкам трубки. Полиэтиленовые трубки от систем для внутривенных вливаний, несмотря на меньший диаметр просвета, обеспечивают иногда лучший и более долговременный отток экссудата. Хорошо себя зарекомендовали хлорвиниловые и силиконовые дренажи. Легче поддерживается проходимость многоканальных дренажей, позволяющих проводить активную аспирацию, промывание просвета и дренируемой полости.

Дренажи необходимо фиксировать к коже капроновыми швами, маркировать каким либо способом и описывать в протоколе операции расположение каждого в брюшной полости.

Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (Рис. №3.) подробно описаны в книге «Оперативная гнойная хирургия» под редакцией В.К.Гостищева, М. Медицина, 1996.

Рис. №3. Различные варианты дренирования брюшной полости в зависимости от распространенности и тяжести процесса.

На основании собственного опыта мы рекомендуем выведение нескольких дренажей из различных отделов брюшной полости через один разрез в боковом отделе брюшной стенки, соответствующий наиболее глубокому отделу бокового канала. Например: четыре трубки из поддиафрагмального, подпеченочного пространств, бокового канала, полости таза. Некоторое увеличение длины трубок полностью компенсируется значительным снижением высоты верхней точки изгиба трубки по отношению к задней стенке брюшинной полости в положении лёжа на спине. Дренажи начинают функционировать сразу по установке.

7. Ушивание лапаротомической раны производят с оставлением дренажей в подкожной жировой клетчатке, поскольку контаминация её в ходе операции неизбежна.

3. Определение понятия планируемая лапаросанация (ПЛ).
Значение ПЛ в лечении перитонита.

Способы дренирования брюшной полости связаны со способом закрытия операционной раны и вместе являются методами удаления экссудата и прочего инфицированного и токсического содержимого из брюшной полости, т.е. вариантами борьбы с резидуальной (остаточной) инфекцией и реинфицированием.

Наиболее эффективный при наиболее тяжелом течении перитонита способ дренирования через срединную рану, стали именовать лапаростомией. При этом края раны не соединяются вовсе или частично сближаются редкими швами или устройствами. Изоляция кишечника от атмосферы осуществляется тампонами, повязками, пленкой, пластинами, устройствами с манипуляторами, различными разделяющимися устройствами (zipper, marlex, магнитные конструкции и т.п.), частичным закрытием раны (редкие швы на кожу, спицы, различные устройства фиксации).

Поскольку необходимые для смены тампонов перевязки сопровождались ревизией доступных участков брюшной полости и проводились под наркозом, лапаростомию стали дополнять санацией (лаважем), а так как таких санаций требовалось обычно несколько, появились термины этапная или программируемая, программная, плановая, планируемая санация.

Вариантом ведения перитонита стала модификация лапаростомии: повторные санации брюшной полости с временным полным или неполным закрытием раны.

Общепринятой, однозначно понимаемой, терминологии в обозначении вариантов лапаростомии нет. Это затрудняет использование рекомендаций, касающихся показаний и противопоказаний к применению той или иной методики ведения больного с перитонитом, в разных литературных источниках.

Являясь одним из наиболее сложных и травматичных вмешательств метод лапаростомии, однако, выполняет несколько задач. Основная из них - санация обширной гнойной полости со сложной конфигурацией. Одновременно проводится осмотр, с оценкой степени поражения органов брюшной полости, диагностика, определение прогноза дальнейшего течения перитонита и возможных его осложнений. В соответствии с этим принимается решение о способе закрытия раны.

Санация брюшной полости при повторной операции, так же как и при первичной, является средством борьбы с инфекцией, способной вызвать или поддерживать прогрессирование перитонита. Источником ее могут служить наслоения фибрина, недостаточно радикально устраненный первичный очаг, вновь возникшие источники инфицирования (некротизированные ткани, недостаточность швов, перфорации полых органов, несформированные свищи, формирующиеся абсцессы). В отличие от обычного дренирования и закрытого ведения брюшной полости, при применении повторных санационных лапаротомий имеются возможности не только удалить инфицированный экссудат, быстро отграничивающийся фибринозными спайками и не оттекающий по дренажам, но и произвести в необходимом объеме лечебные хирургические действия (некрэктомию, дренирование, закрытие, изоляцию свищей, перфораций и т.п.).

Таким образом, повторные санации брюшной полости становятся не только средством подавления остаточной инфекции, но и методом активного выявления и устранения вновь возникающих источников перитонита, одновременно являющихся гнойными очагами инициирующими синдром системного воспалительного ответа - сепсис.