Определение перитонита как хирургической проблемы и его современная классификация.

Идеологизация и политизация пе­дагогической науки, начавшиеся еще в первые годы советской влас­ти в России, продолжали разви­ваться и в послевоенные годы.

Большое внимание в послевоенный период уделялось со­зданию обобщающих педагогических трудов. К ним можно отнести работы Николая Кирилловича Гончарова (1896–1955) «Основы педагогики» и «Вопросы педагогики», работы Ива­на Андреевича Каирова (1893–1978) «Современные пробле­мы педагогической науки и роль научных исследований», его учебник «Педагогика», первое издание которого вышло еще в предвоенные годы, книга Ф.Ф. Королева и В.Е. Гмурмана «Общие основы педагогики», «Школоведение» под редак­цией А.Н. Волковского, учебники по педагогике И.Т. Огородникова, Т.А. Ильиной и многие другие труды, пополнив­шие фонд педагогической литературы. Значение этих работ заключалось в том, что в них сис­тематизировалось все то, что было накоплено советской педагогичес­кой наукой в предыдущий период.

М.А. Данилов

В области дидактики широкую из­вестность получили работы, система­тизировавшие педагогические пред­ставления о содержании и процессе обучения и образования. Вышли в свет такие капитальные труды, как «Ди­дактика» Михаила Александровича Да­нилова (1899–1973) и Бориса Петро­вича Есипова (1894–1967), «Дидакти­ка» под редакцией Б.П. Есипова и его книга «Самостоятельная работа уча­щихся на уроках»; такие работы Ми­хаила Николаевича Скаткина(1900–1991), как «Совершенствование про­цесса обучения», «Дидактика средней школы» и «Проблемы современной дидактики». Эти и многие другие работы оказали существенное влияние на развитие педа­гогики в нашей стране. На их основе создавалась учебная лите­ратура, намечались программы дальнейших научных исследова­ний, получили теоретический фундамент разработки в области частных методик преподавания различных предметов.

Нельзя не обратить внимания на возросший в послевоен­ные годы интерес к истории педагогики и школы. Особое зна­чение в это время имело создание серии книг по истории пе­дагогики, охвативших временной период от древнейших вре­мен до середины 80-х гг.XX в. Стремление составить наиболее пол­ное представление о процессе раз­вития школы и педагогики отвечало общей тенденции развития россий­ской педагогической науки в после­военный период. В отличие от анало­гичных работ предвоенного периода нельзя не отметить фундаментально­сти и тщательности в решении на­учных задач.

Б.П. Есипов

Не менее значимым событием был выход в свет серии «Антологий педа­гогической мысли народов СССР» (1985–1990) с древнейших времендоначалаXX в., включивших в себя наиболее важные произведения отече­ственных педагогов, мыслителей и уникальные документы.

М.Н. Скаткин

В послевоенный период российс­кими педагогами была проведена ко­лоссальная работа по сохранению пе­дагогического наследия прошлого. Впервые вышли в свет собрания со­чинений К.Д. Ушинского, П.Ф. Лесгафта, С.Т. Шацкого, А.С. Макарен­ко и др.

В серии «Педагогическая библио­тека» были изданы избранные тру­ды Я.А. Коменского, Ж.-Ж. Руссо, И.Г. Песталоцци, Л.Н. Толстого, П.Ф. Каптерева, В.И. Водовозова, П.П. Блонского и многих других за­рубежных и отечественных педагогов.

В послевоенный период российскими педагогами был прове­ден ряд серьезных исследований в области истории школы и педагогики. На их основе в 50–70-е гг. были опубликованы такие книги, как «Очерки по истории средней школы» Николая Алек­сандровича Константинова (1894–1958), «Очерки по истории средней школы в России второй половины XIX века» Шолома Израилевича Ганелина (1894 –1974), «Основы и система дидакти­ки К.Д. Ушинского» Василия Яковлевича Струминского (1880– 1967), «Очерки по истории начального образования в России» Н.А. Константинова и В.Я. Струминского и др.

После второй мировой войны в России внимание ученых привлек проблемный подход к историко-педагогическим исследованиям. Про­блемный подход в отличие от био­графического, сводившегося чаще всего к пересказу педагогических взглядов отдельных педагогов, мыс­лителей, а то и просто обществен­ных деятелей и частных лиц, потре­бовал от исследователей целостного анализа научных проблем. Результа­ты такого исследования имеют не­сравнимо более высокую научную значимость. Можно назвать такие ра­боты, как «Теория и практика тру­довой школы в Германии» А.И. Пискунова, «Трудовое обучение в Анг­лии» К.И. Салимовой, «Школа и пе­дагогика США до Второй мировой войны» Л.Н. Гончарова, «Теория об­разования в России начала XX века» С.Ф. Егорова и большое количество диссертационных исследований проблемного характера.

В.Я. Струминский

В российской педагогике второй половиныXX в. разрабатывались и новые для данного периода пробле­мы. Так, широкое распространение приобрели исследования в области развивающего и воспитывающего обучения. Идея совершенствования обучения как средства воспитания и развития ребенка давно вошла в число наиболее распространенных в педагогике, но в нашей стране она приобрела новое звучание применительно к дидактике начальной школы. Такие работы, как «Наглядность и активизация учащихся в обучении» Леонида Владимировича Занкова (1901–1977), «Психология обучения младшего школь­ника» Даниила Борисовича Эльконина (1904–1984), «Проблемы развивающего обучения» Василия Васильевича Давыдова (1930 – 1999), продолжают оставаться актуальными и пользуются по­пулярностью как у исследователей, так и у педагогов-практи­ков. В них были раскрыты психолого-педагогические законо­мерности влияния процесса обучения на развитие и воспитание личности, предложены и обоснованы подходы к отбору содер­жания и организации полноценного обучения младших школьников.

Л. В. Занков

В педагогике послевоенного пе­риода имели место исследования в области проблемного и программи­рованного обучения. В 60–70-х гг. пользовались популярностью такие работы, как «Проблемное обуче­ние» И.Я. Лернера, «Проблемное обучение. Основные вопросы тео­рии» М.И. Махмутова, «Теоретичес­кие проблемы программированно­го обучения» Н.Ф. Талызиной и др.

Следует заметить, что при ис­пользовании педагогической литера­туры советского периода, включая его послевоенный этап, необходимо еще раз напомнить о ее крайней политизированности и идеологизи­рованное, что находило отражение как в отборе фактического материа­ла, так и в его интерпретациях. Мно­гие оценочные суждения, трактов­ки причинно-следственных связей явлений, определения, термины и т.д. могут быть сильно искажены и не соответствовать более поздним представлениям.

На рубеже веков сложно не толь­ко оценить, но и просто перечис­лить течения, наметившиеся в оте­чественной педагогике в последнем десятилетииXX в. Проблема заключается в том, что эти на­правления развития педагогики только начали формировать­ся, и говорить об их особенностях пока рано. Но процесс этот продолжается с нарастающей силой. Логика развития педаго­гической науки в России вXXI в., скорее всего, будет совпа­дать с той, которая займет превалирующее положение в мире. Общие устремления к миру, гуманности и открытости несом­ненно повлияют на цели воспитания, его теорию и практику.

Д.Б. Эльконин

В.В. Давыдов

Педагогика накопила немалый научный потенциал, ко­торый необходимо использовать как в дальнейших исследо­ваниях, так и в практике обучения и воспитания. Образова­ние как важное направление социальной деятельности чело­века, воспитание и обучение как профессиональная деятельность специалистов требуют развития научных основ.

Определение перитонита как хирургической проблемы и его современная классификация.

Хирургическое лечение перитонита имеет почти вековую историю. Накоплен опыт диагностики и лечения различных форм перитонита. Выделены формы, отличающиеся по клиническим проявлениям, темпу прогрессирования, уровню летальности (анаэробный, перфоративный, с источником в верхней и в дистальной части кишечника). Выработана тактика эмпирической антибактериальной терапии, основанная на мониторинге результатов бактериологических исследований. Используются эндолимфатический и лимфотропный пути введения препаратов обеспечивают длительные эффективные концентрации их в крови и на путях оттока лимфы, а также внутриаортальный, внутрипортальный и внутриартериальный пути введения при которых достигаются высокие регионарные концентрации антибиотиков. Тем не менее, перитонит остается основной причиной смерти в 11,9% всей внутрибольничной летальности, а летальность больных с перитонитом колеблется от 32,2 до 45,5%.

Термин "перитонит" в целом означает воспаление брюшины. Использование общего определения в клинической практике нерационально, поскольку оно не отражает сущности проблемы. Первичный перитонит встречается достаточно редко (< 2% от всех случаев перитонита), имеет особенности клиники и лечения. Отграниченные формы (абсцессы) протекают, как правило, без явлений сепсиса, редко приводят к полиорганной недостаточности (ПОН), требуют локального доступа для дренирования. Понятие третичный перитонит не вполне четко очерчено и не вошло в современную повседневную практику.

Вторичный перитонит определяют как острое неспецифическое инфекционное воспаление брюшины, осложняющее течение воспалительной или травматической деструкции органов брюшной полости, часто приводящее к развитию сепсиса. (Стр. 25 практического руководства "Перитонит" под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова. Москва, "Литтера", 2006.).

Классификация перитонита в настоящее время значительно изменяется, в связи с систематизацией и расширением знаний о перитоните и сепсисе.

Наиболее всесторонняя классификация представлена в руководстве для врачей и студентов под ред. академика Ю. М. Лопухина ("Хирургия", 1996 г.). Она начинается с замечания о том, что единой классификации перитонита нет. (То же мнение высказал в 1971 г. К. С. Симонян.).

В кратком изложении и с некоторыми изменениями эта классификация представлена в таблице № 1.

Классификация перитонита во всех руководствах сопровождается пояснениями в описании патогенеза, клиники, диагностики и лечения. Это следствие многообразия форм, феноменологии, различия темпа развития воспаления брюшины и нарушения функции многих органов и систем.

Развитие медицины критических состояний [А. П. Зильбер, 1995] привело к слиянию знаний о разнообразных механизмах регуляции сосудистого тонуса и обмена веществ в условиях чрезвычайной для организма травмы. Сформировалось понятие ССВО - синдрома системного воспалительного ответа, регистрация которого при любом заболевании, стала расцениваться как предвестник, самый первый симптом тревоги вероятного развития СПОН - синдрома полиорганной недостаточности.

Предложенное К.С. Симоняном в 1971 г. описание фаз течения перитонита, как реактивная, токсическая и терминальная, в более поздних классификациях связывалось с уровнем эндогенной интоксикации, возможностью выполнения радикальных операций. В классификации, представленной в обзоре Wittmann D. H. "Intra-Abdominal infections", тяжесть течения определяется по сумме баллов по шкале АРАСНЕ-2.

Определение сепсиса, как синдрома системного воспалительного ответа на инфекцию в 1996 году, развитие знаний о его патогенезе, появление понятия "абдоминальный сепсис", привели к формированию новой классификации перитонита с позиций этиологии, морфологии, осложнений, с оценкой фазы течения по степени выраженности его характерного клинического компонента – сепсиса.

Классификация перитонита

(«Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости» под ред. В.С. Савельева, «Триада-Х», Москва. 2004г.)

Отличия этой классификации от ранее использовавшейся:

· исключены абсцессы брюшной полости (это позволило обойтись без использования в классификации трудно трактуемых обозначений "диффузный", "распространенный", "разлитой", которые нередко смешивались даже в пределах классификации одного автора);

· исключено деление по микробиологическим особенностям (эмпирическую антибитикотерапию вторичного перитонита необходимо начинать до операции, до взятия материала для бактериологического исследования);

· сокращены градации распространенности до 2-х (в учебнике [8] сохранено 3 градации - местный, распространенный и общий/тотальный);

· вариантов характеристики экссудата оставлено 3 (исключены такие характеристики, как каловый, желчный, химический, геморрагический, имеющие скорее клинико-прогностическое, чем морфологическое значение);

· патогенетические основы и характерные клинические проявления ранее употреблявшихся фаз течения перитонита (реактивная-токсическая-терминальная, или компенсации-субкомпенсации-декомпенсации функций) объясняются современным пониманием патофизиологии сепсиса, наличие и выраженность которого, собственно, и определяют прогноз течения перитонита, как инфекционного процесса;

· добавлен раздел осложнений, в нем перечислены как осложнения собственно перитонита, так и ятрогенные, и относящиеся к септическим осложнениям.

Современное определение и классификация сепсиса.
(Б.Р. Гельфанд. 2002)

Сепсис - генерализованная (системная) воспалительная реакция организма на инфекцию.

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР)
предполагает наличие не менее двух из следующих клинических признаков:

· Температура тела более 38°С или ниже 36°С.

· Число сердечных сокращений (ЧСС) более 90 в мин.

· Число дыхательных движений (ЧДД) свыше 20 в 1 мин или рСО₂ менее 32 мм Hg.

· Количество лейкоцитов в крови более 12*10⁹/л (менее 4,0*10⁹/л) или наличие более 10 % незрелых нейтрофилов.

Синдром системного ответа на воспаление (ССВО=ССВР) – это начало непрерывно развивающегося патологического процесса, являющегося отражением неконтролируемой, избыточной секреции медиаторов воспаления в ответ на стимулы бактериальной и небактериальной природы.

Бесконтрольная продукция медиаторов воспаления и нарушение баланса между про- и противовоспалительными медиаторами может переходить в сепсис, септический шок, полиорганную недостаточность. (М.И. Кузин. 2000 г.)

Классификация сепсиса

· Сепсис - очаг инфекции + 2 и более признаков ССВО

· Тяжелый сепсис - сепсис с органной дисфункцией, нарушением тканевой перфузии, артериальной гипотонией

· Сепсис с ПОН - сепсис с дисфункцией 2-х и более систем.

· Септический шок (ИТШ) - тяжелый сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, артериальной гипотонией. АД снижено несмотря инфузионную терапию.

· Рефрактерный СШ (ИТШ) - сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию и применение инотропной и сосудистой поддержки.

Классификация сепсиса достаточно полно поясняет и критерии его диагностики и оценки тяжести.

Оценку выраженности и динамики СПОН производят по шкалам.

Представлена наиболее часто используемая шкала SOFA

* Введение препаратов не менее одного часа (мкг/кг/мин)

Известно, что исход заболевания в значительной мере зависит от своевременности начала лечения и соответствия интенсивности лечебных мероприятий активности патологического процесса. От правильности интегральной оценки состояния организма пациента в момент осмотра зависит выбор тактики, определение последовательности и темпа проведения обследования и интенсивности лечения (консервативного, малоинвазивного, инвазивного, агрессивного).

Интенсивное лечение с самого начала, позволяет избежать в ряде случаев развития декомпенсации систем организма, а значит, приводит к удешевлению лечения и улучшению исхода заболевания в целом. Необоснованная интенсификация лечения в чрезмерно большом числе случаев может привести к перерасходу сил и средств, увеличению случаев побочного действия лекарств, иатрогенных заболеваний. Следовательно, необходима достоверная оценка тяжести состояния и выбор адекватного лечения.

Первой предварительной оценкой в начале описания текущего состояния организма в истории болезни традиционно является определение «общего состояния». Эта оценка в учебно-методической литературе не имеет четкого определения смыслового содержания и ключевых критериев.

По своему значению "оценка общего состояния" должна завершать общий осмотр и суммировать обнаруженные признаки нарушения функции отдельных систем. В начале осмотра и описания она скорее свидетельствует о самочувствии больного – субъективном показателе, свидетельствующем о психологической адаптации пациента к своему текущему состоянию, а не о его реальном состоянии.

Необходимо дифференцировать оценку состояния и самочувствия. Так как при хорошем самочувствии, например, в постинфарктном периоде или у пациентов с остановившимся кровотечением при несоблюдении рекомендованной терапии и ограничений физической нагрузки возможно развитие тяжелых осложнений.

Основой оценки состояния должно быть определение степени расстройства здоровья в биологическом смысле.

Существующие системы (шкалы) оценки тяжести состояния (в баллах) специализированы для решения конкретных лечебно-диагностических задач. Применение их в общей лечебной практике с одной стороны нецелесообразно, так как они разработаны для пациентов, находящихся в критическом состоянии, с другой - затруднено в связи с отсутствием у персонала отделений общего профиля навыка применения специализированных шкал. Ограничивает их применение и отсутствие в больницах общей сети оборудования для измерения некоторых параметров необходимых для наиболее широко известных шкал (АРАСНЕ 2 и 3, SOFA, SAPS). Составной частью шкал оценки состояния является "Шкала оценки нарушения функции ЦНС Глазго". В России она не является общепринятой.

Мы хотим предложить достаточно простую и универсальную систему оценки тяжести состояния. В её основу положены, с одной стороны отклонения от состояния здоровья и способности к самообслуживанию, с другой стороны - степень интенсивности необходимых лечебных мероприятий. Использование подхода с сопоставлением взаимозависимых параметров, может привести к наиболее точному результату.

Предварительные замечания.Известно, что предполагаемое ятрогенное воздействие (операция, наркоз, инвазивное исследование, прогнозируемое побочное действие медикаментов) и прогрессирование острого заболевания (пневмонии, панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости) могут в течение нескольких часов привести к значительному утяжелению общего состояния. Для более адекватного выбора лечебной тактики при оценке тяжести состояния пациента с острой патологией следует учитывать ближайший прогноз развития заболевания. С этой целью могут быть использованы два пути. Первый - некоторое завышение степени тяжести при прогрессирующей патологии и в пограничных состояниях, чем подчеркивается необходимость проведения более интенсивного лечения и обследования. Второй – после оценки состояния указывать ближайший (на 3-6-12-24 часа) прогноз изменения состояния – ухудшение, улучшение или отсутствие динамики.

С точки зрения профессионализма второй подход более правилен, однако, более сложен в правовом смысле - чрезвычайно трудно убедить в достаточности проводимой терапии при ухудшении состояния конкретного пациента не только родственников с минимальным образованием, но и экспертов, поскольку стандартизация в медицине еще только зарождается.

"оценка тяжести общего состояния"

1. Хорошее состояние.Жалоб нет. Результаты проб с функциональной нагрузкой в пределах нормы. В лечении не нуждается.

Это состояние здорового человека, которое можно встретить среди спортсменов, военнослужащих, космонавтов и т.п.

2. Удовлетворительное состояние. Есть жалобы. 0граничена трудоспособность и/или способность к самообслуживанию. Все пробы без функциональной нагрузки в пределах нормы. Отклонения от состояния здоровья выявляются при пробах с функциональной нагрузкой, или при специальном обследовании. Требуется выполнение рекомендаций по ограничению нагрузки и/или приема медикаментов, или нуждается в каком-либо лечении с целью улучшения качества жизни (плановом оперативном, консервативном, при хронических заболеваниях и их обострениях, в послеоперационном периоде, в периоде выздоровления после острых заболеваний).

Это наиболее часто встречающееся состояние – практически здоров, но при пробах со стандартной функциональной нагрузкой на какую-либо систему, выявляются отклонения от нормы, или при дополнительных исследованиях обнаруживаются признаки заболевания в стадии ремиссии, или заболевания, не влияющего на работоспособность в настоящее время, или при проведении дополнительных действий по уходу возможно поддержание трудоспособного состояния привычного для конкретного человека.

3. Состояние средней тяжести. Трудоспособность утрачена, самообслуживание ограничено. Отклонение от состояния здоровья (наличие напряжения адаптационных реакций) определяется без проб с функциональной нагрузкой, однако функции всех систем компенсированы, в том числе отсутствуют признаки синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Нуждается в лечении (консервативном или оперативном) с целью восстановления трудоспособности и способности к самообслуживанию. Потребность в инфузионной терапии зависит от характера патологии, чаще отсутствует. Инфузия проводится с целью введения в/в лекарственных форм, а не для восполнения ОЦП (объема циркулирующей плазмы) и детоксикации.

Бывает трудно определить утрату трудоспособности при сохранении удовлетворительного самочувствия у пациентов. Очень многие, проводя симптоматическую терапию, продолжают трудовую деятельность и выздоравливают, не обращаясь к врачу. В этой ситуации помогает адекватно оценить тяжесть состояния потребность в лечебных мероприятиях – антибиотикотерапия (монотерапия средними дозами), вскрытие гнойника, аппендэктомия (при неосложненном течении), а также необходимость мероприятий по уходу – ограничение физической нагрузки, создание комфортных тепловых условий, помощи при физиологических отправлениях, оптимального режима питания и т.п. Значительная часть пациентов нуждается в кратковременной госпитализации, а при лечении "на дому" - в патронаже. Последняя группа пациентов расширяется, всвязи с развитием новых методов лечения, например - малоинвазивная хирургия. Недостаточное по интенсивности или длительности лечение может привести к осложнениям, хроническому течению, побочным реакциям, антибиотикорезистенции.

4. Тяжелое состояние. Самообслуживание резко ограничено. Одна или несколько систем имеют признаки недостаточности. Может отмечаться нарушение сознания. Имеются признаки ССВР. Как правило, требуется инфузионная терапия с целью восполнения ОЦП, детоксикации, нутритивной поддержки. При прогрессирующей патологии нуждается в динамическом наблюдении, в некоторых случаях необходимо лечение в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии), при стабилизации и улучшении – обычный режим наблюдения.

Это пациенты, нуждающиеся в лечении в условиях стационара, обычно страдающие острыми заболеваниями, или хроническими с недостаточностью функции вследствие обострения имеюшегося, или возникшей новой патологии. Остро стоит вопрос о ближайшем прогнозе, о необходимом объеме лечебных мероприятий. Именно в этой группе больных своевременно проведенное необходимое интенсивное лечение может предотвратить развитие осложнений, требующих значительных затрат на лечение. Нарушение сознания встречается относительно редко, обычно не грубое. При беглом общении можно не обратить внимания на односложность несколько замедленных правильных ответов на вопросы, между которыми пациент закрывает глаза и впадает в "дрему" – не спит, но и не бодрствует. В течение дня может делать попытки читать газеты, слушать радио, но все очень кратковременно. Нарушение сознания – это недостаточность функции ЦНС, отсутствие сознания – это несостоятельность одной из систем организма.

При воспалительных заболеваниях регистрируются тахикардия, тахипноэ, лихорадка, лабораторные данные очевидно свидетельствуют об отклонении от нормы, кроме того, один или несколько показателей, характеризующих функциональное состояние систем вне нормы (креатинин, билирубин, АЧТВ, SaO₂, ацетон в моче и т.п.).

Некоторые больные нуждаются в лечении в ОРИТ, так как достаточно велик объем необходимой в/в инфузии, и может возникнуть потребность в стимуляции (коррекции) функции отдельных систем. Для этой группы больных использование систем балльной оценки состояния, например АРАСНЕ-2, малоинформативно, так как в абсолютном большинстве случаев, параметры не выходят за пределы столбца "0 баллов", а общая сумма составляет 4-8 баллов.

Следует оценивать состояние тяжелым с благоприятным ближайшим прогнозом у пациентов в периоде выздоровления после тяжелых заболеваний до восстановления способности к самообслуживанию без посторонней помощи. Естественно, что они не нуждаются в пристальном наблюдении, но вероятность в необходимости коррекции лечения и потребности в дополнительных мерах по уходу может возникнуть достаточно быстро.

5. Очень тяжелое состояние. Самообслуживание утрачено. Функции одной системы несостоятельны (синоним декомпенсированной недостаточности). Как правило, регистрируется нарушение сознания. Нуждается в лечении в ОРИТ, объем инфузии определяется по балансу жидкости. Требуется коррекция функции нескольких систем, протезирование функции не более одной системы (ингаляция кислорода, различные варианты ИВЛ, регуляция сердечно-сосудистого тонуса, свертывающей системы, активная детоксикация, стимуляция диуреза, зондовое или парентеральное питание и т.п.).

Это пациенты ОРИТ, состояние их относится к критическому. Оно может продолжаться довольно длительно – иногда неделями без видимой динамики, с исподволь развивающимся СПОН. Именно для этих групп пациентов разработаны шкалы тяжести состояния и нарушения функций. Пациенты этой и следующей группы нуждаются в полноценном уходе, динамическом наблюдении и комплексном лечении с привлечением специалистов различного профиля.

6. Крайне тяжелое состояние. Непосредственная угроза жизни, несостоятельны несколько систем. Сознание, как правило, утрачено. Требуется проведение противошоковых или реанимационных мероприятий, протезирование и коррекция функций нескольких систем.

Определение тяжести общего состояния по предложенным критериям, на наш взгляд, позволяет достаточно точно определить объем необходимой помощи, мероприятий по уходу, место проведения лечения (амбулаторно, в отделении общего профиля, палатах интенсивной терапии, отделении реанимации), характер медицинского наблюдения (посещение амбулатории, патронаж, ежедневный осмотр, ежедневный многократный осмотр, почасовой).