г - фиксирование швами уложенного на место лоскута.

Использование небного лоскута уместно при наличии рубцовых изменений с вестибулярной стороны дефекта.

Образование небного лоскута более травматично, сроки лече­ния удлиняются за счет длительного гранулирования раны па небе на месте взятия лоскута.

По этому методу на твердом небе выкраивают слизисто-надкостничный лоскут языкообразной формы, основание которого обра­щено в сторону мягкого неба, а свободный конец доходит, как пра­вило, до клыка. Лоскут включает небную артерию или ее ветви. Отсепарованный от кости лоскут повертывается на дефект альвео­лярного отростка. Предварительно свищевой ход иссекается, сни­мается эпителиальный покров с вестибулярной и небной стороны его на протяжении до 2-3 мм от края дефекта. Нередко с небной стороны дефекта приходится иссекать ткани до кости, чтобы повер­нутый лоскут-свободно перемещался на альвеолярном отростке в области дефекта, при этом он должен перекрывать края костного дефекта на 2-3 мм, что гарантирует надежное закрытие его. Для ушивания раны в области дефекта также целесообразно примене­ние вертикальных петлеобразных швов (рис.2).

Рис.2.Пластическое закрытие отверстия дна верхнечелюстной пазухи лоскутом с неба.

Обнаженную костную поверхность на месте взятия лоскута на твердом небе покрывают слоем иодоформной марли, которая удер­живается специально изготовленной защитной небной пластинкой. При отсутствии последней прикрепляют его швами к окружающим тканям или закрепляют лигатурами к зубам.

При сочетании пластики свища небным лоскутом с одновремен­ной операцией на верхнечелюстной пазухе имеется Опасность нару­шения кровоснабжения участка десны, остающейся между линией разреза по переходной складке для вмешательства на пазухе и ос­веженными краями свища. Поэтому целесообразно для доступа в верхнечелюстную пазуху производить разрез не по переходной складке, а выкраивать описанный выше трапециевидный щечно-десневой лоскут, нижний край которого впоследствие сшивается со свободным краем перемещенного небного лоскута.

При повторных операциях, а также при цистэктосинусотомии, приводящей к образованию значительного костного дефекта, Г. Б. Трошкова (1987) рекомендует операцию с использованием костной пластики остеоиндуктивным пластическим материалом - аллогенным деми­нерализованным костным трансплантатом в ви­де тонкой эластичной пластины, изготовленной из кортикального слоя большеберцовой кости и консервированной в 0,25% растворе формалина с мономицином (1 г на 1 л).

В послеоперационном периоде лечебные мероприятия включа­ют покой больному и оперированной области, медикаментозные средства для уменьшения явлений реактивного отека и профилак­тики воспалительного характера осложнений.

Больным после закрытия свища с одновременной операцией на верхнечелюстной пазухе предписывается в течение первых 2 дней постельный режим, лед на послеоперационную область. Необходи­мо избегать разговора, в случае чихания, кашля рекомедуется дер­жать рот открытым, чтобы давлением воздушной волны не пов­реждались швы IB области операционного поля. По показаниям на­значаются сульфаниламиды, либо антибиотикотерапия. При повы­шенной кровоточивости назначаются внутрь 10% раствор хлористого кальция, юткадол 0,02х2 раза в день.

Для иммобилизации щеки применяется в течение первых 3-4 дней наружная давящая повязка («мышка»).

Диета должна состоять из жидких протертых блюд. Полоскание рта после еды Должно производиться осторожно и не отражаться па состоянии швов.

Если при одновременной гайморотомии в пазухе был оставлен тампон, его удаляют обычно на 5 день. Промывание пазухи через искусственное носовое соустье осуществляется по показаниям (бо­ли, гнойные выделения и пр.) на 7-10 день. Шелковые швы снимаются на 7-8 день.

При использовании небного лоскута иодоформный тампон на небе меняют через 5-6 дней и оставляют до полного гранулиро­вания раны.

Рецидивы свищей верхнечелюстной пазухи после пластического закрытия их возникают в результате расхождения швов. К этому ведет натяжение лоскута из-за недостаточных размеров его или плохой иммобилизации. Имеет значение и неправильный выбор ме­ста выкраиваемого лоскута.

Неполное удаление эпитцелиалыюго покрова с краев свищево­го хода и подвертывание эпителизированных краев лоскута внутрь также ведет к рецидиву свища.

Для заживления первичным натяжением важно, чтобы линия швов не совпадала с самим отверстием свища, свободные края ло­скута должны заходить за пределы костного дефекта. Этим устра­няется провисание линии швов и просачивание между швами сек­рета из верхнечелюстной пазухи. К рецидиву свища может при­вести некроз концевого отдела лоскута, поэтому необходимо со­блюдение основных правил выкраивания лоскутов и технических приемов операции.

Таким образом, перфорации верхнечелюстной пазухи в практи­ке хирурга-стоматолога встречаются нередко. Это осложнение воз­никает, в основном, при удалении верхних моляров, реже премоляров.

Предупреждение возникновения одонтогенных свищей верхне­челюстной пазухи должно базироваться на двух основных принципах.

Первое - учет анатомо-топографических особенностей в виде близкого расположения верхнечелюстной пазухи к верхушкам кор­ней зубов.

Второе - правильная тактика врача при одонтогенной перфорации верхнечелюстной пазухи. Несоблюдение установлен­ных правил ухода за возникшей перфорацией дна пазухи ведет к эпителизации краев сквозного отверстия и перехода его в хрони­ческий свищ с осложнениями со стороны верхнечелюстной пазухи, которые требуют сложных терапевтических и хирургических вме­шательств в условиях стационара.