ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРИОДОНТИТ. Хронический периодонтит, как правило, протекает бессимптомно, что час­то дезориентирует больных

Хронический периодонтит, как правило, протекает бессимптомно, что час­то дезориентирует больных. Однако воспалительный процесс продолжается, приобретая характерные для этой стадии черты.

При изучении хронического периодонтита следует учитывать изменения, которые возникают в периодонте после неоднократного инфицирования.

Периодонт, остро реагируя на воздействие микробного фактора, не приоб­ретает защитных свойств, а его реакция на повторное инфицирование резко усиливается в результате сенсибилизации. В периодонте часто возникает вспыш­ка воспалительной реакции при снижении реактивности организма (инфек­ционные заболевания, охлаждение и др.), что позволяет говорить об обостре­нии хронического процесса.

Клиническая картина. Различают фиброзный, гранулирующий и гранулематозный хронический периодонтит.

При фиброзном периодонтите ткань периодонта, вовлеченная в воспали­тельный процесс, замещается грубоволокнистой соединительной тканью. Течение хронического периодонтита вялое, с бедными клиническими проявле­ниями. Боль часто отсутствует. У ряда пациентов возникают ноющие боли, иногда надолго прекращающиеся. При перкуссии зуба часто не выявляется ника­ких отклонений от нормы. Наиболее постоянным диагностическим признаком фиброзного периодонтита являются данные рентгенографии. Если на рент­генограмме нормальный периодонт определяется в виде узкой равномерной полоски, ограниченной контурами корня зуба с одной стороны и линией пластинки компактного костного вещества альвеолы — с другой, то при фиб­розном периодонтите равномерность контуров периодонта нарушается (рис. 12).

Рис. 12. Фиброзный периодонтит: 1 - корневой канал; 2 - дентин; 3 -цемент; 4 - неизмененный пери­одонт; 5 - гиперцементоз; 6 - фиброзно-перерожденный периодонт; 7 - компактная пластинка зубной аль­веолы; 8 - костный мозг.

Деформация в виде умеренного утолщения периодонта обычно наблюдается вокруг верхушки корня. Расширение периодонтальной щели, обнаруженное рентгенологически, иногда бывает единственным критерием патологическо­го процесса.

Гранулирующий периодонтит характеризуется образованием грануляционной ткани в периодонте. В отличие от фиброзной ткани грануляционные образо­вания быстро растут и могут разрушать окружающую кортикальную пластин­ку альвеолы. Если при фиброзном периодонтите происходит оттеснение пла­стинки компактного костного вещества альвеолы, то при гранулирующем она разрушается. В образовавшийся дефект кортикальной пластинки альвеолы про­никают вегетации грануляционной ткани. Эта форма периодонтита наиболее активная, сопровождается деструкцией периодонтальной щели и инфильтративным ростом грануляционной ткани. Вегетации грануляций проникают в вещество костного мозга челюсти и под слизистую оболочку альвеолярного отростка, образуя свищи, через которые происходит отток экссудата.

В ряде случаев свищи от­крываются на коже лица и околочелюстных областей. Их возникновению часто предше­ствует образование подкожной гранулемы. Активность процесса обусловливает более выраженную, чем при фиброзном периодон­тите, клиническую симптоматику. При гра­нулирующем хроническом периодонтите больные жалуются на периодически обостря­ющиеся ноющие боли. Перкуссия зуба обыч­но вызывает умеренную болевую реакцию. При осмотре иногда обнаруживаются легкая гиперемия и отечность слизистой оболочки на уровне корня больного зуба. Образова­ние свищевого хода или подкожной грану­лемы облегчает распознавание процесса. В свою очередь закрытие свищевого хода (по той или иной причине) приводит к обостре­нию процесса.

При рентгенографическом исследовании выявляется четкая картина этой формы пе­риодонтита (рис. 13).

Рис. 13. Гранулирующий верху­шечный (апикальный)периодон­тит. Ткань периодонта в области верхушки корня замещена грану­ляциями. Компактная пластинка альвеолы резорбирована. Лакунарная резорбция цемента корня.

В отличие от рентгенографической картины фиброзного периодон­тита при гранулирующем периодонтите обна­руживается значительная деформация периодонтальной щели. При этом разрежение кости с разрушением пластинки компактного кост­ного вещества альвеолы происходит с образо­ванием неровных пламеобразных очертаний. Рентгенологическая характеристика гранули­рующего периодонтита оказывается достаточ­но четкой в связи с тем, что деструкция кости довольно быстро приобретает размеры, легко определяющиеся на снимке. Гранулирующий периодонтит не имеет тенденции к самостоя­тельному излечению, но при активной тера­пии поддается обратному развитию. Отсутствие лечения приводит к различным как местным, так и общим осложнениям.

При гранулематозном периодонтите проис­ходит образование соединительнотканной обо­лочки в виде мешочка, прикрепленного к вер­хушке корня зуба и заполненного грануляци­онной тканью. Такое образование получило название гранулемы. Эта форма периодонтита по клиническому течению занимает промежуточное положение между вялотекущим процессом при фиброзном периодонти­те и активной формой хронического гранулирующего периодонтита.

Постоянное давление на окружающую костную ткань вследствие роста гра­нуляций и увеличения объема гранулемы приводит к расплавлению и оттесне­нию костных элементов альвеолы. В результате медленного, но постоянного роста гранулемы вокруг верхушки корня зуба возникает дефект кости, кото­рый обнаруживается рентгенологически. Так образуется кистогранулема, а затем киста (рис. 14).

Рис. 14. Гранулематозный периодонтит (гранулема): 1 - корневой канал; 2 - дентин; 3 - це­мент; 4 - периодонт (нормальный); 5 -компактная пластинка альвеолы; 6 - гра­нуляционная ткань; 7 - фиброзная ткань гранулемы, вплетающаяся в периодонт; 8 - костный мозг.

Медленное, без обострений развитие гранулематозного пери­одонтита обусловливает почти бессимптомное течение процесса, в связи с чем больные часто к врачу не обращаются. Нередко обнаружение на рентгено­грамме периапикального очага становится для больных неожиданностью. Вместе с тем, несмотря на медленный рост гранулемы, эта форма хронического перио­донтита имеет тенденцию к разрушению костной ткани, так как при дальней­шем развитии преобразуется в кисту. Это разрушение при длительном разви­тии кисты становится столь большим, что может привести к спонтанному перелому нижней челюсти. Без соответствующего специального лечения эта форма хронического периодонтита не подвергается обратному развитию.

Таким образом, гранулематозный периодонтит в начальных стадиях разви­тия имеет крайне бедную симптоматику и иногда случайно выявляется при рентгенографии челюсти. Даже надавливание на зуб или его перкуссия не все­гда вызывает болевые ощущения. В более поздние сроки иногда определяется выбухание стенки альвеолярного отростка челюсти, вызванное ростом грануле­мы или, чаще, кисты.

Лечение. Основная задача лечения хронического периодонтита заключается в создании условий, предупреждающих проникновение микроорганизмов и их токсинов из инфицированного канала корня зуба в периодонт. Лечение хронического периодонтита заключается в механической и антисептической обработке кариозной полости, полости зуба, корневого канала. После этого корневой канал заполняют бактери­цидными пастами.

Пульповую камеру и кариозную полость после соответствующей обработки заполняют пломбировочным материалом. Для того чтобы до создания герме­тических условий в периодонте проверить эффективность антибактериальной терапии, целесообразно закрыть зубную полость временной пломбой. При недостаточной терапии у больного возникают болевые ощущения в результате жизнедеятельности оставшихся микроорганизмов и отсутствия оттока воспа­лительного экссудата. В этом случае требуется повторное проведение анти­бактериального лечения.

Хирургические методы лечения при хроническом периодонтите преследуют цель удаления из околозубного очага воспаления патологической ткани (гра­нуляций) и исключения проникновения микроорганизмов из инфицирован­ного канала корня зуба в периодонт. Одним из таких методов является резек­ция верхушки корня зуба. Чаще этот метод применяют для лечения однокор­невых зубов - резцов и клыков.