Нарушения формирования импульса

Синусовые аритмии — это нарушения сердечного ритма, при которых водителем ритма остается синусовый узел. Различают синусовую тахикардию, синусовую брадикардию и синусовую аритмию (чаще всего дыхательную).

Синусовая тахикардия – учащение синусового ритма более 90 в минуту. синусовая тахикардия может быть физиологической и патологической.

· Физиологическая тахикардия возникает при сильном волнении, после приема пищи, особенно при употреблении напитков, содержащих кофеин, после физической нагрузки. При подобном механизме ритм достаточно быстро восстанавливается самостоятельно.

· Патологическая тахикардия возникает при различных заболеваниях. Такими заболеваниями являются гипертиреоз, анемия, миокардиты, шок, инфаркт миокарда, лихорадка различного генеза. Больной при наличии у него тахикардии предъявляет жалобы на сердцебиение. ЭКГ является малоизмененной по сравнению с нормальной, если не считать учащения сердечного ритма.

Синусовая брадикардия – это урежение синусового ритма менее 60 в минуту. Частота сердечного ритма при синусовой брадикардии редко бывает меньше 40 в минуту. ЭКГ малоизменена по сравнению с нормальной, если не считать урежение сердечного ритма. Её следует дифференцировать с атриовентрикулярной блокадой II и III степени.

Синусовая аритмия связана с неравномерной генерацией импульсов в синусовом узле. Данное нарушение характеризуется неравными интервалами P-P и R-R. При этом зубцы Р имеют правильную и постоянную форму, а продолжительность интервала PQ стабильна. При дыхательной аритмии на вдохе ритм учащается, на выдохе и в период задержки дыхания— урежается.

Пароксизмальная тахикардия— приступы ритмичных, частых (обычно чаще 160 в 1 мин.) сокращений сердца, исходящих из гетеротопного очага возбуждения (т.е. не из синусового узла). В зависимости от локализации водителя ритма различают предсердную пароксизмальную тахикардию, атриовентрикулярную и желудочковую.

Объективно приступ пароксизмальной тахикардии ощущается больным как внезапный приступ сердцебиения. Он сопровождается резкой слабостью, болью в области сердца, появлением одышки. Пульс ритмичен и значительно учащен. По ЭКГ:

· при предсердном источнике возбуждения - имеется зубец Р, но может быть деформирован, остальные компоненты ЭКГ не изменены, ЧСС увеличена;

· при атриовентрикулярной локализации водителя ритма – зубец Р может отсутствовать, либо быть отрицательным, желудочковые комплексы не изменены, ЧСС увеличена;

· при локализации водителя ритма в желудочках – расширение и деформация комплекса QRS, ЧСС увеличена (рис. 10).

Рис.10. Пароксизмальная желудочковая тахикардия (деформация желудочковых комплексов, ЧСС – 160 в мин)

Мерцательная аритмия — при ней возникают многочисленные беспорядочные возбуждения отдельных участков предсердий. Предсердие не возбуждается и не сокращается как единое целое.

На ЭКГ НЕ регистрируется зубец Р, а вместо него определяются хаотичные волны мерцания (волны f), имеющие различную форму (рис. 11).

Рис. 11. Мерцательная аритмия (отсутствие зубца Р, волны f)

Если вместо зубца Р регистрируются ритмичные «пилообразные» моноформные волны (волны F)– то это признак трепетания предсердий (рис. 12). Частота сокращений предсердий при этом достигает 370 в мин.

Существует ритмированная и неритмированная форма трепетания предсердий. Аускультативно и пальпаторно неритмированную форму трудно отличить от мерцания предсердий.

Рис. 12. Трепетание предсердий (отсутствие зубца Р, пилообразные волны F)

Объективно пациенты с мерцанием или трепетанием предсердий предъявляют жалобы на перебои в работе сердца.

Экстрасистолия — преждевременное сокращение сердца в целом или некоторых его отделов. Различают следующие основные виды экстрасистол: предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые. Экстрасистолы могут быть единичными и групповыми. Экстрасистолы, следующие за каждым нормальным комплексом, характеризуются как бигеминия, группы из трех комплексов (Экстрасистола-Норма-Норма или Норма-Экстрасистола-Экстрасистола) называются тригеминия.

Предсердная экстрасистолия – преждевременный импульс возникает в предсердии. Основным ЭКГ-признаком предсердной экстрасистолы является наличие преждевременного зубца Р, по форме отличающегося от синусового и имеющего другое расстояние до Q (рис. 13). Отмечается полная идентичность желудочковых комплексов экстрасистолы и нормального сокращения, а также укорочение компенсаторной паузы.

Рис. 13. Предсердная экстрасистола (форма Р изменена, расстояние РQ укорочено, желудочковый комплекс не деформирован)

Желудочковая экстрасистолия – преждевременный патологический импульс возникает в желудочках, поэтому основные изменения на ЭКГ наблюдаются со стороны желудочкового комплекса QRS. Он расширен более 0,12 с., деформирован (рис. 14), компенсаторная пауза, как правило, полная. Перед экстрасистолическим желудочковым комплексом QRS отсутствует зубец Р.

Рис. 14. Желудочковая экстрасистолия