Пірамідний і екстрапірамідний тип підвищення м'язового тонусу 6 страница

При викликанні окосерцевого рефлексу по "черзі нагискають пальцями на бічну поверхню ока хворого протягом 20—40 с з одно­часним дослідженням частоти пульсу та рівня артеріального тиску Максимальне уповільнення пульсу виникає на 15—ЗО с і триває 20—60 с після припинення тиску. У нормі кількість скорочень серця уповільнюється на 6—12 за 1 хв. Уповільнення їх більш ніж на 16 свідчить про ваготонію.

Рефлекторна дуга окосерцевого рефлексу: n, ophthalmicus (гілка n. trigemini) — трійчастий вузол — рухове вегетативне ядро nucl dorsalis n vagi—n. vagus.

Для оцінки тонусу вегетативної нервової системи за станом шкірних вегетативних рефлексів частіше за все досліджують вазо­моторні реакції на механічні штрихові подразнення (дермогра­фізм) та пиломоторний симпатичний рефлекс.

Білий дермографізм виникає через 8—20 с після штрихового подразнення шкіри гострим предметом у вигляді білої смужки, яка тримається в нормі від 1 до 5—10 хв. Посилений білий дермо­графізм свідчить про підвищену збудливість вазоконстрикторів шкіри, що дістають симпатичну іннервацію, та вказує на симпа-тикотонію судин шкіри. Особливо чітко білий дермографізм про­являється на стегнах. Про симпатикотонію судин шкіри свідчить такий (подібний до білого дермографізму) феномен^ як симптом білоі^пдями, що виникає при натисканні на шкіру пальцем, якщо цей симптом тримається довше 2—3 с (після натискання протягом З с).

Червоний дермографізм виникає через 5—11 с (після штрихово­го подразнення шкіри тупим предметом) у вигляді червоної смуж­ки, що зберігається від 1,5 хв до 1—2 год.

Звичайно червоний дермографізм — це нормальне явище. Від­носне значення для висновку про переважання збудливості пара­симпатичного відділу має лише дуже розлитий або надто тривалий (стійкий) дермографізм.

Переконливішим для такого висновку є підвищений дермогра­фізм, що спостерігають лише у хворих: через 1—2 хв після штри­хового подразнення з'являється набряклий валик шкіри.

Топіко-діагностичне значення має рефлекторний дермографізм, що можна викликати сильним штриховим натисканням на шкіру гострим предметом. Через 5—ЗО с з'являються червонуваті (рідше білі) плями з нерівними краями у вигляді смуг завширшки 1— 6 см, що тримаються від ЗО с до 10 хв. Цей вид дермографізму зникає при ураженнях спинного мозку в сегментах, які відпові­дають осередку ураження, а також при ураженні периферичних нервів та задніх корінців, через які виходять вазодилататорні во­локна.

Вазомоторні реакції шкіри можуть бути викликані не тільки механічними, а й психічними та термічними діями, при сонячному опроміненні (сонячна еритема).

Існують спеціальні клінічні тести для визначення реакції шкі­ри та ультрафіолетове опромінення. При симпатикотонії ультра­фіолетова еритема виявлена слабко, при ваготонії — значно (ви­значають за швидкістю її появи, за ступенем виявленості та три­валості зберігання).

Пиломоторний (м'язово-волосковий) симпатичний рефлекс або рефлекс «гусячої» шкіри Тома, виникає при механічному, терміч­ному або електричному подразненні шкіри, а також у відповідь на деякі неприємні слухові подразники, при сильних емоціях (страх, жах). Розрізняють загальне підвищення пиломоторного рефлексу та місцеве — при подразненні відповідного периферично­го нерва патологічним процесом.

Пиломоторна реакція при викликанні рефлексу може бути міс­цевою («гусяча» шкіра з'являється лише на місці дії, поширю­ючись убік не більш як на 0,5 см, виникає через 2—3 с, триває 20—ЗО с) та рефлекторною, яку характеризує більше поле поши­рення.

Рефлекс «гусячої» шкіри виникає внаслідок випрямлення во­лоса при рефлекторному скороченні непосмугованого (гладкого) м'яза—m. errector pilii, який супроводить (разом з кількома саль­ними залозами) кожен сосочок волоса та іннервує nn. pilomotorii від розгалужень симпатичного нерва (наявність парасимпатичної іннервації для цих м'язів не встановлено).

Лля голови та шиї центри пиломоторної реакції містяться в сегментах Thi—Тпз спинного мозку, для верхніх кінцівок—у сег­ментах Th4—Тп7, для тулуба — в середніх грудних сегментах, а для нижніх кінцівок — в Thio—L2.

Ураження спинного мозку супроводиться випадінням пиломо­торного рефлексу на відповідному рівні; вище та нижче рівня ура­ження рефлекс зберігається.

Потові рефлекси досліджують різними способами: прикладан­ням грілок, фармакологічними пробами (підшкірним уведенням адреналіну, пілокарпіну, атропіну або прийманням потогінних пре­паратів усередину), йодокрохмальним методом В. Л. Мінора.

Для топічної діагностики важливо знати, що іннервацію пото­вих залоз голови, шиї, верхньої частини грудної клітки здійсню­ють сегменти спинного мозку С7, Thi—Ths, верхніх кінцівок — Th4—Th7, нижніх — Thio—La.

Певний інтерес становить дослідження такого вісцеросенсорного феномена, як гіпересгезія (поряд з наявністю в цих ділянках спонтанного болю) зон Захар'їна — Геда при стражданні того чи іншого внутрішнього органа, зумовлена переключенням за_типпм иігпррг»^гпрнгігп ррфпркгу—патологічпоге—подраопопня—з—вісії.р:.-ральних шляхів на соматичні у місцях їх тісного зіткнення (спин­номозкові вузли, спинний мозок або мозковий стовбур). Саме цим можна пояснити біль на внутрішній поверхні лівої руки при стено­кардії, у ділянці правого плечового сплетення (з його невралгією) при захворюванні печінки та жовчного міхура, біль у мошонці при камені нирки, а також наявність у відповідних зонах Заха­р'їна — Геда болісних точок (Мак Бурнея, Ланца при апендициті, Боаса—Оленковського при виразці шлунка, міхурної точки при холециститі тощо).

У клініці вегетативної патології досить широко використову­ють 7.ч)^^]_^.и npnfiy Мпк Клюр^і—ГілПрічп Прискорення роз­смоктування пухирця, що утворився після підшкірного введен­ня 0,2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (понад ЗО— 50 хв), свідчить про підвищення тонусу парасимпатичної, а сповільнення — про підвищення тонусу симпатичної іннервації шкіри.

При дослідженні функції вегетативної нервової системи кори­стуються також пробами для визначення біологічно активних ре­човин — катехоламінів (адреналіну, норадреналіну, серотоніну) в сечі і крові та активності холінестерази крові деякими інстру­ментальними методами (капіляроскопія, дослідження електричного опору і температури шкіри," шкірно-гальванічного рефлексу, кив-м анТвськогоефекту,дослідження ~ біологічно активних точо к шкіри тощо).

Останнім часом при дослідженні вегетативної нервової системи все більшого поширення набуває функціональний підхід, який доз­воляє охарактеризувати вегетативну реактивність, з'ясувати гіпер-або гіпоактивні форми вегетативного реагування.

Топічна діагностика уражень

Ураження як центральної, так і периферичної нервової систе­ми викликає поєднувані порушення соматичних і вегетативних функцій. Вегетативні розлади становлять невід'ємну частину се­міотики кожного органічного або функціонального захворювання нервової системи, нерідко будучи найпершими їх провісниками.

Вегетативні розлади при ураженні периферичних нервів про­являються вазомоторними, трофічними розладами, порушеннями потовиділення, зміною шкірної температури в зоні іннервації.

Клінічну картину ураження симпатичного стовбура (симпатич­ний трунцит, поліганглюневрит) визначає локалізація патологіч­ного осередку.

Крім звичайної симптоматики (симпаталгії, різкі розлади пи-ломоторної, вазомоторної, секреторної та трофічної іннервації у відповідних шкірних зонах) при ураженні верхніх шийних вузлів відзначають синдром Бернара—Горнера, при подраз­ненні їх— протилежний синдром (мідріаз, ретракція верхньої пові­ки, екзофтальм).

При патології зірчастого вузла розлади локалізуються у руці, верхніх відділах грудної клітки. При ураженні верхніх грудних вузлів, особливо зліва, шкірні прояви супроводять вегетативно-вісцеральні порушення з боку серця, легенів, а при ура­женні нижньогрудних та поперекових—з боку орга­нів черевної порожнини.

Ураження спинного мозку зумовлює з боку вегетативної нерво­вої системи найрізноманітніші порушення (трофічні, вазомоторні, пиломоторні, потовиділення, функцій внутрішніх органів, органів малого таза та ін.), що залежить від рівня та ступеня пошкоджен­ня сегментарного апарата і провідних шляхів, а також від харак­теру патологічного процесу (травма, пухлина, інфекції та ін.).

Поперечний перерив спинного мозку характеризують порушення потовиділення, шкірної температури, зникнення пиломоторного рефлексу та рефлекторного дермографізму на ділянках тіла нижче патологічного осередку.

При сирингомієлії відзначають тяжкі трофічні розлади веге­тативно-судинного характеру.

Ураження поперечного відділу спинного мозку призводять до трофічних розладів у вигляді пролежнів, порушень функцій тазо­вих та статевих органів.

Патологічні процеси у мозковому стовбурі, особливо в його по­кришці, ретикулярній формації, довгастому мозку можуть супро­водитися тяжкими порушеннями дихання, вазомоторною іннерва­цією серця (внаслідок ураження ядер блукаючого нерва).

Ураження гіпоталамуса може викликати цілий ряд найрізнома­нітніших гіпоталамічних синдромів, нейроендокринний, вегетатив­но-судинний, вегетативно-вісцеральний, нервово-м'язовий, нервово-трофічний, псевдоневрастенічний, а також приступи гіпоталамічної епілепсії, розлади емоцій, потягів, станів сну та неспання.

При ураженні кори великих півкуль, якщо процес локалізова­ний у сенсомоторній корі, спостерігаються виразні вегетативні по­рушення шкіри, якщо у корі нижньої поверхні лобової частки, ме­діальної поверхні вискової частки, поясної звивини, парасагіталь-ноі ділянки, то спостерігають порушення функцій внутрішніх органів При ураженні біляцентральної часточки можуть бути роз­лади сечовипускання.

Варто зазначити, що пароксизмальність, дифузність і різнома­нітність клінічних проявів патології вегетативної нервової систе­ми значно утруднюють її топічну діагностику.

СПИННОМОЗКОВА РІДИНА

Загальні відомості

Спинномозкова рідина (liquor cerebrospinalis) міститься у під-павутинному просторі, шлуночках та каналах головного та спин­ного мозку, які мають зв'язок з венозними та лімфатичними шля­хами, периневральними, периваскулярними та перицелюлярними просторами. Завдяки цій системі спинномозкова рідина обмиває нервові елементи. Утворення, циркуляція та склад спинномозкової рідини залежать від стану не тільки лікворної системи, а й орга­нізму в цілому. Дослідження спинномозкової рідини має важливе значення для діагностики захворювань як головного і спинного мозку, так і його оболонок. У дорослої людини кількість спинно­мозкової рідини у середньому становить 120—150 мм, повністю оновлюється до 6 разів на добу. Головна роль в утворенні спинно­мозкової рідини належить судинним сплетенням шлуночків мозку, хоча певне значення у ліквороутворенні мають епендима шлуноч­ків, м'яка оболонка мозку, нервова тканина та глія.

Спинномозкова рідина циркулює в усіх напрямках, в основному від шлуночків до мозочково-довгастомозкової цистерни (рис. 48). З бокових шлуночків спинномозкова рідина надходить через між-шлуночкові отвори у порожнину третього шлуночка, а потім (че­рез водопровід середнього мозку) у порожнину четвертого. Звідси через серединну (Мажанді) та бічну (Люшке) апертури (отвори) частина спинномозкової рідини потрапляє у підпа­ вутинний простір головно­го та спинного мозку, на­самперед у мозочково-довгастомозкову цистерну. Частина її по центрально­му каналу спинного мозку поширюється у каудаль­ному напрямі, у розши­рення підпавутинного про­стору в ділянці кінського хвоста. Далі спинномоз­кова рідина потрапляє у підпавутинний простір спинного мозку і рухаєть­ся вгору до головного моз­ку. При цьому необхідно зазначити, що частина спинномозкової рідини, просочуючись, потрапляє у підпавутинний простір спинного мозку У підпавутинному про­сторі відбувається її переміщення у вигляді коливальних рухів. На рух спинномозкової рідини впливає багато факторів, у тому числі дихання, частота скорочень серця, рух тіла, емоційний стан, робоче навантаження та ін.

Продукція спинномозкової рідини тісно пов'язана з її всмокту­ванням (відтоком). Спинномозкова рідина постійно рухається у підпавутинному просторі та периваскулярних щілинах до місць іі відтоку, здійснюваного через венозну та лімфатичну систему. Венозна система, куди спинномозкова рідина потрапляє через гра­нуляції павутинної оболонки, відіграє головну роль у видаленні спинномозкової рідини з підпавутинного простору.

Лімфатична система бере участь у видаленні спинномозкової рідини завдяки тому, що периферичні та черепні нерви мають пе-риневральні лімфатичні щілини, які сполучаються з субарахноїдальним простором. Через ці щілини (переважно нюхового, зоро­вого та слухового нервів) рідина потрапляє у лімфатичну систе­му. Очевидно, певна роль у видаленні спинномозкової рідини на­лежить периваскулярним (адвентиціальним) просторам речовини мозку, котрі є аналогічними до лімфатичних щілин центральної нервової системи і теж мають зв'язок з субарахноїдальним про­стором.

Функції спинномозкової рідини різноманітні вона є амортиза­тором для головного та спинного мозку, що уберігає його від меха­нічних ушкоджень; бере участь у живленні, метаболічних, обмін­них процесах нервової тканини, у видаленні за її межі продуктів обміну речовин; бере участь у захисті від водно-осмотичних зру­шень, у забезпеченні нормального кровообігу в порожнині черепа;

має, на думку ряду дослідників, бактерицидні властивості. У клі­нічній невропатології велике значення має діагностичне вивчення її при різних захворюваннях нервової системи, а також можли­вість ендолюмбального введення лікарських речовин, обминаючи гематоенцефалічний бар'єр як для його зміцнення, так і для без­посереднього впливу на патологічний процес.

Спинномозкова пункція

Спинномозкову пункцію застосовують з діагностичною метою Для дослідження спинномозкову рідину звичайно одержують за допомогою поперекової пункції, але в окремих випадках її можна одержати пункцією мозочково-довгастомозкової цистерни або біч­них шлуночків

Поперекову пункцію можна робити хворому у положенні лежа­чи або сидячи. Частіше беруть спинномозкову рідину у хворого в положенні лежачи, для запобігання можливих ускладнень (падін­ня внутрішньочерепного тиску, защемлення довгастого мозку у великому отворі потиличної кістки, попадання голки в кістку, су­динне сплетення, нервовий корінець та ін.).

Найзручнішим є положення на лівому боці біля самого краю ліжка або кушетки з підкладеним під голову валиком. Помічник, стоячи навпроти, правою рукою пригинає голову хворого до його грудей, а лівою, захопивши ноги хворого у ділянці підколінних ямок, підводить ноги до живота. Спина та поперек повинні зна­ходитись у строго вертикальному положенні. Пункцію краще ро­бити між III і IV або IV і V поперековими хребцями. Якщо з будь-яких причин не можна зробити пункцію між цими хребцями, то іі проводять в інших міжреберних проміжках.

Руки та шкіру попереку необхідно обробити спиртом та 10 % спиртовим розчином йоду. Пункцію роблять під місцевою анесте­зією новокаїном або хлоретилом. Перед самою пункцією шкіру попереку потрібно протерти спиртом, щоб усунути залишки йоду, потрапляння якого з голкою у підпавутинний простір може бути однією з причин подразнення мозкових оболонок. Визначивши місце пункції, за допомогою пересікання лінії, яка з'єднує верхні краї клубових кісток, і лінії, яка проходить через остисті відростки хребців, строго в горизонтальній площині з невеликим каудальним нахилом вводять стерильну спеціальну голку з мандреном по ди­стальній фаланзі великого пальця лівої руки, що фіксує шкіру біля місця пункції.

Проходження голки через міжостьові зв'язки та тверду мозко­ву оболонку супроводиться певним зусиллям, яке раптово зникає як тільки голка потрапляє у підпавутинний простір. Вірогідним доказом такого попадання є поява рідини з отвору голки після витягнення мандрена. Для діагностичних цілей беруть близько 10 мл спинномозкової рідини, витікання якої регулює мандрен;

при нормальному тиску вона витікає краплями. Після пункції хворого переносять або перевозять на каталці в палату, де укла­дають в ліжко на дві-три доби. Хворому рекомендують нерухомо лежати на животі без подушки перші дві години, потім до ранку наступного дня він перебуває в ліжку, але може повертатися. В окремих випадках (пухлина задньої черепної ямки) піднімають один кінець ліжка таким чином, щоб голова знаходилась трохи нижче, ніж ноги.

Відзначають такі ускладнення поперекової пункції:

1. Попадання голки в кістку хребця; в цьому випадку голку слід, не виймаючи з тканин, трохи потягнути на себе, змінити на­прямок і повторити спробу її введення.

2. Витікання чистої крові з отворів голки свідчить про попадан­ня її в судину. В цьому випадку слід вийняти голку і зробити пункцію в іншому міжхребцевому проміжку. Якщо у спинномоз­ковій рідині є домішка крові (через ушкодження судин під час пункції), то в міру витікання її з голки спинномозкова рідина поступово просвітлюється.

3. Попадання голки в корінець спричиняє раптовий гострий біль, що віддає в ногу і зникає при зміні напряму голки.

4. Перелом голки внаслідок неправильного маніпулювання нею може призвести до тяжких наслідків.

5. Після поперекової пункції, внаслідок подразнення мозкових оболонок, може розвинутися постпункційний синдром з явищами менінгізму.

Менінгеальний симптомокомплекс полягає у погіршенні за­гального самопочуття, появі головного болю, нудоти, блювання,

гіперестезії шкіри, світлобоязні, непереносності різких звуків, веге­тативно-судинних порушень, нерідко підвищенні температури тіла, сплутаності свідомості, а також ригідності м'язів потилиці, симп­томів Керніга і Брудзинського.

Ригідність м'язів потилиці виявляють їх опором спробам нахи­лити голову до грудей. При цьому відзначають верхній симптом Брудзинського — захисне згинання ніг у колінному і кульшовому суглобах (а у дітей—і рук у ліктьових суглобах). Симптом Кер­ніга полягає у неможливості повного розгинання ноги в колінному суглобі в результаті різкого опору згиначів гомілки та больової реакції у хворого, навіть якщо він перебуває у непритомному стані. Одночасно, якщо спробувати зігнути ногу хворого у кульшовому суглобі при розігнутому коліні, вона рефлекторно згинається в колінному суглобі. Як і верхній та нижній симптоми Брудзин­ського, симптом Керніга відносять до менінгеальних контракту?.

Нижній, або контрлатеральний, симптом Брудзинського поля­гає в рефлекторному мимовільному згинанні хворим однієї ноги при згинанні досліджувачем його другої ноги у колінному і куль­шовому суглобах.

Середній симптом Брудзинського (лобково-екстензорний) поля­гає у мимовільному згинанні ніг у колінних і кульшових суглобах при натисканні кулаком на лобкову ділянку хворого.

Щоб уникнути оболонкового подразнення, необхідно повністю видалити залишки йоду, які можуть бути занесені голкою у під­павутинний простір, робити пункцію тонкою голкою (мінімальне травмування тканин).

До тяжкого ускладнення, що може призвести до смерті хворо­го, відносять дислокацію довгастого мозку та мозочка з защем­ленням їх у великому потиличному отворі потиличної кістки в ре­зультаті швидкого падіння тиску у внутріхребцевому просторі. Для попередження такого ускладнення рекомендують випускати спинномозкову рідину повільно, рідкими краплями, регулюючи її витікання за допомогою мандрена; брати спинномозкову рідину у невеликій кількості (2—3 мл); після поп-ерекової пункції поклас­ти хворого у ліжко таким чином, щоб голова його знаходилась дещо нижче, ніж ноги.

Поперекова пункція протипоказана при наявності запальних процесів (фурункульоз, абсцес, флегмона, бешиха та ін.) або про­лежнів у ділянці попереку та крижів, що може призвести до ви­никнення гнійного менінгіту в результаті занесення голкою інфек­ції у підпавутинний простір спинного мозку.

З діагностичною (введення контрастних речовин, дослідження спинномозкової рідини) і терапевтичною (введення антибіотиків та інших лікарських речовин) метою роблять іще субокципітальну та вентрикулярну пункцію.

Субокципітальну, абоцистернальйу, пункцію роблять з метою одержання спинномозкової рідини з мозочково-довгастомозковоі цистерни; це вимагає великої обережності, оскільки під час про­сування голки в цистерну можна ушкодити хребтову артерію і життєво важливі центри мозкового стовбура. Тому, хоча субокци-пітальна пункція має й свої позитивні аспекти (зокрема, вона не супроводжується подразненням мозкових оболонок), користуватися нею слід тільки у випадках, коли поперекову пункцію не можна зробити з огляду на певні причини (зміни хребтового стовпа, спай­ки підпавутинного простору, запальні процеси шкіри та ін.).

Пункцію бічного шлуночка роблять через трепанаційний отвір за особливими показаннями тільки у нейрохірургічному стаціона­рі. Лікувальне значення її полягає у терміновому розвантаженні шлуночкової системи при вклинюванні головного мозку в тенто-ріальний і великий потиличний отвір.

Потреба у діагностичних вентрикулярних пункціях (з метою введення контрастних речовин) останнім часом значно зменшилася завдяки можливості здійснення серійного ангіографічного, а також комп'ютерно-томографічного (КТ) дослідження.

Дослідження спинномозкової рідини

Тиск. Вимірюють за допомогою манометра або капілярної трубки. У нормальних умовах у людини в положенні лежачи тиск спинномозкової рідини у підпавутинному просторі коливається від 1,8 до 1,57 кПа, в положенні сидячи—у межах 2,45—2,94 кПа.

При патологічних станах тиск спинномозкової рідини може як підвищуватися, так і знижуватися. Підвищення тиску спостері­гають при пухлинах головного мозку, менінгіті, енцефаліті, кістоз­ному арахноїдиті та ін., при певних емоційних станах (радість, страх тощо). Зниження тиску може іноді виявлятися при закритих черепно-мозкових травмах, гострих інфекціях, інтоксикаціях.

Прозорість. У здорових людей спинномозкова рідина прозора. При деяких захворюваннях (менінгіт, пухлина та ін.) її прозорість порушується, що обумовлено підвищенням вмісту дисперсних біл­кових домішок, збільшенням кількості власних клітинних елемен­тів, проникненням клітин крові. У зв'язку з цим спинномозкова рідина може бути дещо опалесцентною (туберкульозний менінгіт), каламутною (гнійний менінгіт).

Колір. За нормальних умов спинномозкова рідина безбарвна. Жовтувате забарвлення (ксантохромія) її може бути при пухлинах спинного мозку, рідше — при деяких формах менінгіту, пухлинах головного мозку. Ксантохромія може мати запальне (менінгіт) і застійне (пухлина) походження, її, як правило, супроводить під­вищений вміст білка у спинномозковій рідині за рахунок гемолізу

еритроцитів та розпаду клітинних елементів При гнійному менін­гіті спинномозкова рідина може набувати зеленавого відтінку. Кров'янистою спинномозкова рідина може бути при ушкодженні судини голкою під час пункції або при підпавутинному кровови­ливі. При наявності геморагічної спинномозкової рідини рекомен­дують її зібрати у кілька пробірок. Якщо кров потрапила у лік-ворні шляхи випадково, то тільки в першій пробірці спинномозко­ва рідина може бути різко забарвленою, а в наступних — менше, через деякий час на дні пробірки утворюється згусток зсілої крові, над яким міститься прозора рідина. При субарахноїдальному кро­вовиливі спинномозкова рідина в усіх випадках буде більш або менш забарвленою; після відстоювання (або центрифугування) на дні замість згустка випадає осад, над яким рідина має жовтий або жовто-червонуватий колір.

Білок. У нормальній спинномозковій рідині його вміст стано­вить 0,12—0,33 г/л. Спинномозкова рідина великої цистерни мі­стить 0,1—0,2 г/л білка, шлуночків — 0,12—0,2 г/л. При багатьох захворюваннях нервової системи кількість білка зростає. Причи­ною цього можуть бути застійні явища, запальні процеси, пору­шення обміну. Найвищу концентрацію білка виявляють при пух­линах головного та спинного мозку, тромбозі синусів, особливо коли до порушення ліквородинаміки приєднується венозний застій і виникають особливо сприятливі умови для проникнення альбу­мінів і глобулінів із судинного русла у лікворну систему. При запальних процесах вміст білкових речовин у спинномозковій рі­дині зростає за рахунок білків ексудату та клітинних елементів, що потрапили у лікворну систему в результаті підвищеної проник­ності стінок судин і перебувають у стані розпаду. Не виключена можливість зростання кількості білка у спинномозковій рідині за рахунок розпаду нервових елементів, що буває при деяких дегене­ративних захворюваннях нервової системи.

Визначають вміст білка у спинномозковій рідині реакцією на глобуліни (Нонне—Апельта). За допомогою насиченого розчину амонію сульфату на межі зіткнення реактиву із спинномозковою рідиною утворюється білкове кільце. Після струшування, а отже, змішування рідин одержують опалесценцію або помутніння різної інтенсивності. Реакцію Нонне—Апельта оцінюють за чотирибаль­ною системою- слабко позитивна (+)—опалесценція слабко по­мітна, помірно позитивна (++)—незначне помутніння, позитив­на (+++)—виражене помутніння та різко позитивна (++++) —інтенсивне помутніння.

Росс-Джонс дещо модифікував цю реакцію. Він запропонував не змішувати спинномозкову рідину з насиченим розчином амонію сульфату, а обережно згори наливати її з піпетки краплями на більш концентрований реактив, причому спинномозкову рідину

готують у різних ступенях розбавлення. Через 3 хв визначають ступінь помутніння кільця, утвореного на межі рідин і розчину амонію сульфату. Кільце опалесценції утворюється при вмісті білка у спинномозковій рідині в концентрації 3 г/л.

Реакція Панді осаджує не тільки глобуліни, а й всі білки спин­номозкової рідини. Полягає вона у тому, що на годинникове скель­це, яке ставлять на темне тло, наносять 10—15 крапель 10 % роз­чину карболової кислоти, потім одну краплину спинномозкової рідини. Реакція відзначається високою чутливістю; визначають її за інтенсивністю помутніння, утвореного на місці зіткнення рідини та реактиву, за 3 хв. .

Реакцію Вайнброхта проводять таким чином, що до 7 частин спинномозкової рідини додають 3 частини 0,1 % розчину срібла нітрату, а потім струшують. При цьому настає різного ступеня помутніння, за яким визначають вміст білкових речовин (не тільки глобулінів).

Цитоз. Клітинний склад нормальної спинномозкової рідини зовсім незначний—від 0—3-Ю⁶ у 1 л до 10-10⁶ у 1 л клітин (лейкоцити, лімфоцити).

Запальні захворювання нервової системи супроводить зростан­ня кількості клітин (плеоцитоз спинномозкової рідини), яких на­лічують десятки, сотні, тисячі, навіть десятки тисяч у 1 мм³. При цьому крім лімфоцитів з'являються лейкоцити (нейтрофільні та еозинофільні), плазматичні тучні та інші клітини. Вивчення клі­тинного складу спинномозкової рідини допомагає у клінічній діа­гностиці.

Кількість клітин спинномозкової рідини визначають методом підрахунку їх у камері Функса—Розенталя з сіткою, що складає­ться з 16 великих та 256 малих квадратів. Для визначення кіль­кості клітинних елементів у 1 мм³ підраховують загальну їх кіль­кість над сіткою камери і одержане число ділять на 3 (об'єм камери—3,2 мм³), потім множать на 10⁶. Звичайно результат рахунку прийнято записувати дробом, наприклад 5/3 або 178/3.

Клітини забарвлюють метилвіолетом (Methylviolett 0,1, Acidi acetici 5,0, Aqua destillata 10,0).

У нормі цитоз дорівнює 0—2 (тобто не перевищує 8/3). Цитоз, що перевищує норму, називають плеоцитозом.

Бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження спинномозко­вої рідини проводять для виявлення збудника захворювання. Так, досліджуючи мазки спинномозкової рідини хворих на менінгіт, можна виявити менінто-, пневмо-, стрепто- і стафілококи та ін. У фібриновій плівці, що випадає за кілька годин відстоювання спинномозкової рідини, можна виявити мікобактерії туберкульозу. Посів спинномозкової рідини на спеціальних живильних середови­щах дає змогу одержати чисті культури збудників деяких захво­

рювань нервової системи (менінго-, стрепто- і .стафілококи та ін.). Для виділення вірусів із спинномозкової рідини хворих існують певні методики з використанням спеціальних живильних середо­вищ та експериментальних тварин.

Імунологічні реакції спинномозкової рідини широко викори­стовують у діагностиці сифілісу нервової системи. При цьому прак­тичне значення мають реакції Вассермана, Закса—Георгі, Зак-са—Вітебського, Кана та Майніке. У зв'язку з недостатньо висо­кою специфічністю реакції Вассермана останнім часом використо­вують чутливішу реакцію—РІБТ (реакцію іммобілізації блідих трепонем), яку особливо рекомендують при наявності клінічних даних, що вказують на сифіліс, та негативної реакції Вассермана у крові і спинномозковій рідині, що відзначають нерідко при піз­ніх формах сифілісу.

Для уточнення форми сифілісу нервової системи (прогресивний параліч, сухотка спинного мозку або сифіліс мозку) застосовують колоїдні реакції (наприклад, золоту реакцію Ланге), основані на здатності патологічне зміненої спинномозкової рідини, на відміну від нормальної, змінювати дисперсні властивості колоїдного роз­чину, впливаючи на його забарвлення, що відмічають графічно у вигляді кривої. Розрізняють такі основні типи кривої реакції Ланге: паралітичну, табетичну, криву сифілісу мозку, менінгітичну.