Коррекция легочной артериальной гипоксемии

Наиболее эффективными методами коррекции альвеолярной вентиляции и газового состава крови у большинства больных ЛС являются ингаляции кислорода и применение бронхолитиков.

1. Ингаляция кислорода устраняет метаболический ацидоз, уменьшает катехоламинемию, улучшает механические свойства самих легких, способствует улучшению функции ЦНС, печени, почек, страдающих при дыхательной недостаточности.

Показаниями для назначения кислородотерапии являются следующие клинические симптомы, возникающие у больного с дыхательной недостаточностью (А.П. Зильбер):

• выраженный цианоз;

• тахипноэ;

• тахикардия или брадикардия;

• системная артериальная гипотензия или гипертензия;

• признаки метаболического ацидоза;

• признаки артериальной гипоксемии (парциальное давление кислорода в артериальной крови — РаО₂ — ниже 65 мм рт. ст.).

В стационарах для ингаляции кислорода обычно используют носовой катетер, что создает меньше дискомфорта для пациента, позволяя ему говорить, принимать пищу, кашлять и т.д. При этом во вдыхаемой смеси создается достаточно безопасная концентрация кислорода, не превышающая 40%. Это позволяет длительно, на протяжении нескольких дней или даже недель, осуществлять оксигенотерапию, не опасаясь развития ее осложнений. В некоторых случаях оксигенотерапию проводят с помощью лицевой маски, которая обеспечивает более высокую концентрацию кислорода. Нельзя использовать для оксигенотерапии вдыхание 100% кислорода, так как это способствует угнетению дыхательного центра и развитию гиперкапнической комы. Следует также помнить, что при ингаляции кислорода требуется обязательное увлажнение вдыхаемой кислородной смеси.

Продолжительность оксигенотерапии зависит от тяжести состояния больного и колеблется от 60 мин 3-4 раза в день до 14-16 ч в сутки. В некоторых случаях эффект может быть получен только через 3-4 недели ежедневной оксигенотерапии.

Для получения кислорода могут использоваться так называемые концентраторы (пермеаторы), выделяющие кислород из воздуха. Они позволяют добиться концентрации кислорода во вдыхаемой смеси около 40-50% и могут использоваться в домашних условиях при необхо­димости длительной (в течение нескольких месяцев) оксигенотерапии.

При неэффективности самостоятельного дыхания кислородом и парциальном давлении СО₂ в артериальной крови (РСО₂) более 60 мм рт. ст. целесообразно использовать методы искусст­венной вспомогательной вентиляции легких.

В настоящее время доказана способность длительной оксигенотерапии эффективно снижать давление в легочной артерии, уменьшать признаки дыхательной и сердечной недостаточности и достоверно увеличивать продолжительность жизни больных с хроническим ЛС.

2. Улучшение бронхиальной проходимостиявляется вторым обязательным условием снижения артериальной гипоксемии и гиперкапнии. В зависимости от характера основного патологического процесса в легких применяют различные бронходилататоры, противовоспалительные препараты, отхаркивающие средства и муколитики.

Бронхолитики способствуют непосредственному расширению бронха и уменьшению альвеолярной гипоксии. По механизмам их действия различают:

• стимуляторы β-адренергических рецепторов короткого действия - сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек);

• стимуляторы β-адренергических рецепторов длительного действия – сальметерол (серевент), форматерол (оксис);

• холинолитики короткого – ипратропиум бромид (атровент), и длительного действия - тиотропиум (спирива);

• метилксантины (теофиллин, теопек, теодур и др.).

Препараты длительного действия более эффективны, но имеют большую стоимость.

Противовоспалительные препараты, в основном ингаляционные глюкокортикоиды, используются у больных астмой, а в последнее время и ХОБЛ, для ликвидации отека слизистой, устранения гиперреактивности бронхов и профилактики обострения заболевания. ИГК опосредованно через указанные механизмы способствуют устранению обструкции и уменьшению альвеолярной гипоксии. В настоящее время используются беклометазона дипропионат (бекотид), будесонид (пульмикорт) и флутиказон (фликсотид).

Эффективность лечения возрастает при использовании комбинированных препаратов: флутиказон + сальметерол (серетид), фенотерол + ипратропиум бромид (беродуал) и др.

Коррекция мукоцилиарного клиренса также оказывает существенное влияние на бронхиальную проходимость, вентиляцию легких и газовый состав крови. Используются муколитические препарата различных групп: бромгексин, амброксол, ацетилцистеин и др.

Выбор каждого из этих лекарственных средств зависит от характера основного патологического процесса в легких и должен учитывать возможность побочных эффектов, а также конкретные показания и противопоказания к назначению этих препаратов.

При наличии указаний на бронхолегочную инфекцию назначаются антибактериальные средства. Адекватно подобранная неспецифиче­ская антибактериальная терапия в большинстве случаев приводит к уменьшению воспалительной реакции в бронхиальном дереве и легочной ткани, восстановлению вентиляции в легких и уменьшению легочной артериальной гипоксемии. Лечение проводится с учетом лекарственной чувствительности флоры и возможных побочных эффектов, в том числе кардиотоксического действия антибиотиков.

Длительная оксигенотерапия, адекватное применение бронходилататоров и антибиотиков способствует уменьшению признаков дыхательной и сердечной недостаточности и удлиняет жизнь больных ЛС. Уменьшение артериальной гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза способствует снижению вазоконстрикции легочных артериол и давления в легочной артерии.