Парентеральное питание

Полное парентеральное питание (ППП) позво­ляет обеспечить потребность в питательных веще­ствах в случае, если ЖКТ использовать для этого невозможно. Для парентерального питания приме­няют смесь гиперосмолярных растворов аминокис­лот и глюкозы. Ввиду гиперосмолярности эти растворы следует переливать в центральные вены. В смесь для парентерального питания добавляют электролиты, микроэлементы и поливитамины (таблица 50-20). В смесях для парентерального пи­тания глюкоза находится в форме моногидрата, по­этому ее калорийность составляет 3,4 ккал/г (в то время как калорийность порошка глюкозы — 4 ккал/г). Жиры вводят в виде жировой эмульсии, отдельно или в смеси с глюкозо-аминокислотным раствором. Жировые эмульсии изготавливают из соевых бобов или масла семян сафлоры. Если жи­ровую эмульсию назначают реже раза в неделю, то может возникуть дефицит незаменимых жирных кислот, проявляющийся дерматитом, алопецией, гепатомегалией (жировая дистрофия печени) и на­рушениями иммунитета.

Аминокислоты обеспечивают потребность в белке. Их дозу расчитывают, исходя из потребно­сти в белке (см. выше). В качестве источника энер­гии применяют растворы глюкозы и жировые эмульсии (см. выше). Потребности в энергии следу­ет на 30-40% обеспечивать за счет жиров. Если этого не происходит и вводят слишком большое ко­личество глюкозы, то увеличивается риск гиперг­ликемии и вырабатывается чрезмерное количество CO₂. Последнее часто создает трудности при пере­воде больных со сниженным легочным резервом с ИВЛ на самостоятельное дыхание.

Осложнения при ППП сопряжены с централь­ным венозным катетером или метаболическими на­рушениями (таблица 50-21). Перегрузка глюкозой приводит к увеличению энергетических потребно­стей и повышенной выработке CO₂; дыхательный коэффициент в результате липогенеза может превы­сить 1. Длительное или чрезмерное применение жи­ровых эмульсий может вызвать преходящую холе-статическую желтуху. Умеренное повышение уров­ня сывороточных трансаминаз и щелочной фосфатазы может быть проявлением жировой ин­фильтрации печени, обусловленной введением из­быточного количества глюкозы или жиров, или же нарушением баланса аминокислот.

При выраженной дисфункции печени и почек ППП необходимо модифицировать. При печеноч­ной недостаточности для профилактики энцефало-патии следует снизить количество вводимых ами­нокислот (глава 34). У этих больных изменяется уровень сывороточных аминокислот: уровень фе-нилаланина и метионина увеличивается, а амино­кислот с разветвленным радикалом (лейцина, изо-лейцина и валина), наоборот, снижается. Поэтому

ТАБЛИЦА 50-21. Осложнения полного паренте­рального питания

при печеночной недостаточности применяют сме­си, где содержание аминокислот с разветвленными радикалами повышено, а ароматических, наоборот, снижено.

При почечной недостаточности тоже уменьшают содержание азота (т. е. аминокислот) в питательной смеси. Перегрузка азотом усугубляет симптомы уре­мии (глава 32). При почечной недостаточности при­меняют смеси с повышенным содержанием незаме­нимых аминокислот. Кроме того, следует контроли­ровать общий объем питательной смеси и содержание калия в ней. Эффективное ППП при почечной недостаточности обычно требуется соче­тать с диализом.