Парентеральное питание через периферическую вену

При добавлении 3-4% раствора аминокислот в 5-10% раствор глюкозы получившаяся смесь ги-пертонична, но может быть введена через перифе­рическую вену без раздражения ее стенок. Одновре­менная инфузия через тот же катетер 1% жировой эмульсии еще больше снижает концентрацию вво­димой смеси и является дополнительным источни­ком энергии. Через периферическую вену нельзя вво­дить слишком большой объем питательной смеси, так что калорийность искусственного питания не может превысить 1500-1800 ккал/сут.

Случай из практики: молодая женщина с угнетением сознания

Женщина 23 лет поступила в больницу с угнете­нием сознания и брадипноэ (частота дыхания 7/мин). АД 90/60 мм рт. cm, ЧСС 90 уд/мин. Ее об­наружили дома в постели, рядом лежали пустые упаковки из-под диазепама, флуоксетина и ацета-минофена с кодеином.

Как диагностировать передозировку лекарственными препаратами?

Заподозрить передозировку лекарственными препаратами можно на основании анамнеза, обста­новки, в которой был обнаружен больной, а также свидетельства очевидцев. Клиническая картина бывает очень разнообразной и обычно не помогает в диагностике. Для выявления препарата, послу­жившего причиной передозировки, необходимо ла­бораторное исследование биологических жидко­стей — крови, мочи, содержимого желудка и т. д. Чтобы получить результаты исследования, обычно требуется некоторое время. Чаще всего передози­ровка лекарственных препаратов носит преднаме­ренный характер и происходит у молодых людей, на­ходящихся в состоянии депрессии. Обычно с этой целью принимают внутрь несколько лекарственных препаратов, чаще всего бензодиазепины, антиде­прессанты, аспирин, ацетаминофен и алкоголь.

Непреднамеренная передозировка относитель­но часто возникает у лиц, применяющих наркоти­ческие препараты внутривенно. Наиболее распро­страненные наркотические препараты: опиоиды, стимуляторы (кокаин, амфетамины), галлюцино­гены (фенциклидин). Маленькие дети по недос­мотру могут выпивать применяемые в домашнем хозяйстве (например, для очистки труб) едкие ще­лочи, а также кислоты и углеводороды (нефтепро­дукты). Взрослые в ходе сельскохозяйственных ра­бот могут отравиться фосфорорганическими со­единениями (паратион и малатион). Значительно реже передозировка и отравление представляет со­бой попытку убийства.

Что следует предпринять?

Принципы лечения на первом этапе одинаковы независимо от характера отравления. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, аде­кватную вентиляцию и оксигенацию. Следует на­ладить ингаляцию 100% кислорода (если только это по какой-либо причине не противопоказано).

При гиповентиляции и угнетения дыхательных рефлексов необходимо интубировать трахею и на­чать ИВЛ. Многие врачи при угнетении сознании и коме еще до постановки диагноза в обязательном порядке вводят в/в налоксон (до 2 мг), 50% раствор глюкозы (50 мл) и тиамин (100 мг), чтобы исклю­чить соотвественно передозировку опиоидов, гипог­ликемию и синдром Корсакова-Вернике. Если мож­но быстро измерить концентрацию глюкозы в крови, взятой из пальца (с помощью полоски), то при нор-могликемии глюкозу можно не вводить. В обсуждае­мом случае необходимо интубировать трахею до вве­дения налоксона, потому что угнетение дыхания обу­словлено не только кодеином, но и диазепамом.

В токсикологическую лабораторию следует от­править пробы крови, мочи и желудочного содер­жимого. Выполняют также общий и биохимиче­ский анализ крови (включая биохимические пока­затели функции печени). Пробу мочи берут через мочевой катетер, желудочного содержимого — че­рез назогастральный зонд; этот зонд во избежание аспирации устанавливают после интубации трахеи. При сохраненном сознании в лабораторию можно отправить рвотные массы.

Для коррекции артериальной гипотонии приме­няют инфузионные растворы (в отсутствие отека легких), иногда могут потребоваться инотропные препараты. В результате гипоксии, воздействия ле­карственных препаратов (например, трицикличе-ских антидепрессантов) или токсинов могут воз­никнуть судороги. В обсуждаемом случае развитие судорог маловероятно, поскольку больная приняла диазепам, обладающий противосудорожным дейст­вием.

Показан ли флумазенил?

Противопоказания к применению флумазенила включают сочетанную передозировку бензодиазе-пинами и антидепрессантами (ввиду проконвуль-сантного действия последних), а также эпилепсию в анамнезе. В этих случаях устранение противосудо-рожного действия бензодиазепина может спровоци­ровать судорожный припадок. Более того, период полувыведения флумазенила короче, чем у бензо-диазепинов (аналогично ситуации с налоксоном и опиоидами). Таким образом, в большинстве слу­чаев целесообразно проводить ИВЛ до прекраще­ния действия бензодиазепина, восстановления соз­нания и адекватного самостоятельного дыхания.

Показаны ли какие-нибудь другие антидоты?

Поскольку больная приняла неизвестное коли­чество ацетаминофена (парацетамола), то показано

применение его антагониста — ацетилцистеина. Токсическое действие ацетаминофена обусловлено истощением запасов глютатиона в печени, что при­водит к накоплению в ней токсических продуктов обмена. Токсическое повреждение печени развива­ется при приеме ацетаминофена внутрь в дозе более 140 мг/кг. Ацетилцистеин предупреждает повреж­дение печени, действуя как донор сульфгидриль-ных группы и восстанавливая уровень глютатиона в печени. Если высока вероятность интоксикации ацетаминофеном, то еще до определения уровня ацетаминофена в плазме следует назначить ацетил-цистеин (140 мг/кг внутрь или через назогастраль­ный зонд). Повторные дозы ацетицистеина расчи­тывают в зависимости от уровня ацетаминофена в плазме.

Какие меры позволяют снизить токсичность лекарственных препаратов?

Токсичность можно снизить, уменьшив абсорб­цию или усилив элиминацию лекарственного пре­парата. Абсорбцию в ЖКТ можно уменьшить эва­куацией желудочного содержимого и приемом ак­тивированного угля. Оба метода эффективны в течение 12ч после приема препарата. Если уста­новлена интубационная трубка, то во избежание ас­пирации промывать желудок надо с особой осто­рожностью. Если сознание сохранено, то можно ин­дуцировать рвоту назначением внутрь сиропа ипекакуаны (30 мл взрослым, 15 мл детям). Промы­вание желудка и индукция искусственной рвоты противопоказаны при приеме внутрь едких ве­ществ и углеводородов из-за высокого риска аспи­рации и усугубления повреждения слизистой.

Активированный уголь назначают внутрь или через назогастральный зонд в дозе 1-2 г/кг, предва­рительно измельчив и растворив. В ЖКТ активиро­ванный уголь необратимо связывает большинство лекарственных средств и токсинов, а затем выводит­ся с калом. Активированный уголь может создать градиент концентрации между просветом кишки и кровью, способствуя эффективной элиминации ле­карственных препаратов и токсинов.

Какие методы могут ускорить элиминацию лекарственных препаратов?

Наиболее простой метод ускорения элиминации лекарственных препаратов — форсированный диу­рез. К сожалению, этот метод недостаточно эффек­тивен при отравлении препаратами, обладающими высоким сродством к белкам или большим объемом распределения. Для форсированного диуреза обыч­но применяют маннитол и фуросемид в сочетании с инфузией физиологического раствора. Одновременное применение щелочей (бикарбонат натрия) усиливает элиминацию препаратов, обладающих свойствами слабых кислот (салицилаты и барбиту­раты); подщелачивание мочи препятствует реаб-сорбции ионизированных форм этих препаратов в почечных канальцах. Гемодиализ не играет осо­бой роли в этой ситуации, его применяют при тяже­лой интоксикации, резистентной к интенсивной поддерживающей терапии.

Список литературы

Bone RC: Pulmonary and Critical Care Medicine.

Mosby,1993. Carlson RW, Geheb MA: Principles and Practice of

Medical Intensive Care. Saunders,1993. Chernow B: The Pharmacologic Approach to Crically

III Patients, 3 rd ed.Williams & Wilkins, 1993

CivettaJM, Taylor RW, Kirby RR: Critical Care, 2 nd

ed. Lippincott, 1993. Hoyt JW, Tonnesen AS, Alien SJ: Critical Care

Practice. Saunders, 1991. Kirby RR, Banner MJ, Downs JB: Clinical Application

of Ventilatory Support. Churchill Livingstone,

1990. Parillo JE, Bone RC: Critical Care Medicine. Mosby,

1994. Perel A,Stock MC: Handbook of Mechanical

Ventilatory Support. Williams & Wilkins, 1992. Shoemaker W et al: Textbook of Critical Care,3 rd ed.

Saunders ,1995. Tobin MJ: Principles and Practice of Mechanical

Ventilation. McGraw-Hill,1994. Zaloga GP: Nutrition in Critical Care. Mosby, 1993.