Лечение. 1. Рассечение гнойника с открытым дренажем во внешнюю среду марлевыми тампонами, резиновой трубкой или вакуумной системой

1. Рассечение гнойника с открытым дренажем во внешнюю среду марлевыми тампонами, резиновой трубкой или вакуумной системой. В последнем случае обязательно ушивание операционной раны.

2. Пункция полости абсцесса с последующей постоянной аспи­рацией гноя при помощи вакуумной системы типа Редона или другого типа. Обеспечение вакуума способствует слипанию стенок абсцесса и последующему рубцеванию полости.

При небольшом поверхностно расположенном гнойнике можно ограничиться разрезом в условиях поликлиники под местной ане­стезией. Разрез производят в наиболее доступном месте, полость промывают перекисью водорода, засыпают протеолитическими ферментами и рыхло дренируют тампонами. Вскрытие облегчает пробная пункция. При наличии выраженной общей реакции боль­ных с абсцессом госпитализируют в гнойное хирургическое отде­ление. Постинъекционные абсцессы ягодичной области лечить только в стационарных условиях.

Флегмона - инфекционный процесс в тканях, вызванный гное­родной микрофлорой (или гнилостной, или анаэробной), распро­страняющийся по рыхлой клетчатке и не имеющий, в отличие от абсцесса, тенденции к отграничению. В зависимости от ткани го­ворят о подкожной, субфасциальной и межкишечной флегмоне, которая может, однако, возникнуть и в других областях тела (средостение, забрюшинное пространство, грудная стенка, покро­вы живота) - всюду, где существует рыхлая соединительная ткань.

У больных выражены явления интоксикации. Температурная реакция чаще бывает постоянного типа с колебаниями. Характер­но появление восходящего лимфангита и регионарного лимфаде­нита. При значительном отеке тканей могут появляться эпидер-мальные пузыри, наполненные геморрагическим содержимым, в отдельных случаях в гнойном очаге имеется газ.

Лимфангит - острое воспаление лимфатических сосудов - не является самостоятельным заболеванием, а лишь сопутствует различным формам острой гнойной хирургической инфекции. Раз­личают поверхностный и глубокий лимфангит. Среди поверхност­ных форм выделяют сетчатый лимфангит, при котором воспали­тельный процесс распространяется на самые мелкие сосуды не­посредственно вблизи пораженного первичного очага, проявляет­ся сетчатым рисунком пораженных участков кожи.

Стволовой (трункулярный) лимфангит при локализации в по­верхностных слоях кожи характеризуется появлением красной, малоболезненной полосы, идущей от места первичного поражения проксимально, по направлению к регионарным лимфатическим сосудам (подколенным, паховым, подмышечным и т. п.). Лимфа­тические узлы могут быть увеличены и болезненны, но это не является обязательным признаком.

При существовании хронического очага инфекции (трофиче­ская язва голени, экземы и т. п.) сетчатый и трункулярный лим­фангит могут рецидировать, приводя к облитерации лимфатиче­ских сосудов на большем или меньшем протяжении с постепен­ным развитием слоновости.

Лечение всегда общее. Направлено на предупреждение рас­пространения инфекции. При этом появление лимфангита следу­ет рассматривать как возможную угрозу возникновения сепсиса, отсюда необходимость массивной антибактериальной терапии, иммобилизации пораженного сегмента конечности. Постельный режим и энергичная санация первичного воспалительного очага являются залогом успешного лечения, которое проводится в хи­рургическом стационаре.

Лимфаденит - острое воспаление лимфатических узлов - возникает при непосредственном распространении инфекции от очага воспаления по лимфатическим сосудам.. Соответственно вы­раженности воспалительной реакции различают простой лимфа­денит - наиболее легкую форму, исчезающую без следа в тече­ние нескольких дней и гнойный лимфаденит - с возможнымис­ходом в аденофлегмону, требующую оперативного лечения.

Клиническая картина лимфаденита характеризуется появление ем болезненности в месте расположения подкожных лимфоузлов - на шее, в подмышечной, локтевой, паховой или подколенной областях. Боли усиливаются при движениях и препятствуют нор­мальной функции близлежащих суставов. При осмотре могут быть отмечены припухлость и полосы лимфангита, однако нали­чие последних не обязательно. Источником пахового лимфадени­та может быть воспаление в области заднего прохода, нижних отделов прямой кишки, мужских половых органов и преддверия влагалища. Необходимы реакция Вассермана и исследование содержимого уретры или влагалища на гонококки. Дифференци­альный диагноз проводят с метастическим поражением лимфати­ческих узлов опухолью, поражением их при системных заболева­ниях (лимфогранулематоз, лейкоз и т. п.), полиаденитами бакте­риальной или вирусной природы (мононуклеоз), лимфанденитами вследствие хронических инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис).

Прогноз заболевания благоприятный, однако надо иметь в ви­ду, что появление лимфаденита является признаком распростра­нения инфекционного процесса и таит в себе опасность генерали­зации инфекции особенно при отсутствии рационального лечения. Лечение должно носить как общий, так и местный характер. Гнойный лимфаденит с исходом в абсцесс или аденофлегмону требует оперативного лечения.

При вскрытии гнойного лимфаденита на шее, в паховой об­ласти, в области локтевого сустава необходимо помнить о бли­зости расположения крупных сосудистых стволов.

Мастит - острое воспаление молочных желез - наблюдается обычно в периоды повышения ее активности, а именно: в после­родовом- (у матери), в периоде новорожденности и полового со­зревания. Так как наиболее полного развития ткань молочной железы достигает во время лактации, то заболевание нередко называют лактационным маститом. Остальные формы встречают­ся намного реже.

Послеродовый мастит. Причина мастита заключается в рас­пространении микробов через расширенные молочные ходы в ткань молочной железы с последующим сбраживанием молока и нару­шением его оттока. Воспалительный отек, в свою очередь, увели­чивает препятствия к опорожнению молочных желез. Молочная железа при этом может оказаться замещенной гнойниками раз­личной величины или сплошь пропитанной гнойным экссудатом. Одной из причин мастита являются трещины сосков. В соответ­ствии с динамикой процесса различают острое серозное воспале­ние й абсцедирующую фазы. Выделяют в качестве самостоятель­ных флегмонозную и некротическую формы воспаления. Они встречаются реже и требуют обязательного направления больных в стационар.

Небольшие поверхностные ограниченные формы абсцедирующего мастита, допустимо лечить в амбулаторных условиях.

При локализации абсцесса в молочной железе различают мас­титы: интрамаммарный (собственно поражение паренхимы же­лезы), субареолярный (при расположении воспалительного про­цесса в области крупных молочных ходов в окружности соска) и ретромаммарный (при возникновении гнойника между тканью молочной железы и передней грудной стенкой) (рис _).

Подобное разделение оправдывается различием в способах операции при соот­ветствующих формах мастита.

Лихорадка от субфебрильной до гиперпиретической постоян­ного или ремиттирующего типа. Чрезвычайно болезненные и быст­ро покрывающиеся гнойным налетом трещины соска. Озноб, сла­бость, головная боль, чувство жара, проливные поты.

Местно-локальная болезненность, изменение контуров мо­лочной железы, резко болезненное выбухание, гиперемия. Напря­жение постепенно сменяется размягчением в центральных отде­лах уплотнения. Появляется флюктуация.

Лабораторные исследования обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ и появ­ление токсической зерностости нейтрофилов. Представленный са­мому себе процесс заканчивается формированием гнойного сви­ща, тотальным поражением молочной железы или сепсисом.

Лечение острого серозного мастита должно основываться на максимально возможной эвакуации молока и энергичной проти вовоспалительной терапии. Если удается реализовать все основ­ные требования в первые 1-2 дня, то процесс обычно останавли­вается и абсцедирования не наступает. Схема лечения:

1. Полное опорожнение молочной железы путем сцеживания пуками или лучше специальными молокоотсосами. Ребенка мож­но кормить сцеженным молоком только после кипячения. Из здоровой молочной железы следует продолжать обычное кормление.

2. Антибиотики, преимущественно антистафилококкового ряда, предпочтение должно быть отдано полусинтетическим пенициллинам, допускающим оральный способ использования препарата.
При тяжелом течений заболевания антибиотики вводить внутри­мышечно и внутривенно. Для внутривенного применения можетбыть использован фузидиннатрий.

3. Показана ранняя рентгенотерапия для уменьшения или ликвидации воспалительных явлений.

4. При невысокой вирулентности флоры и хорошей сопротив­ляемости организма в условиях поликлиники антисептическое лечение может быть несколько видоизменено:

а) эритромицин 0,5 г внутрь 4-6 раз в день за 1 ч. до еды, олеандомицина фосфат внутрь по 0,5 г 4-6 раз в день после еды;

б) бисептол (таблетки по 0,48 г) по 2 таблетки 2 раза в сут­
ки после еды в течение 10-14 дней, применимо в тех случаях, когда дети находятся на искусственном вскармливании;

в) сульфаниламиды пролонгированного действия, сульфадиметоксин по 1-г в сутки однократно или сульфадипиридазин по 0,5 г в сутки в течение 7 дней.

5. Суточное количество жидкости при тяжелой интоксикации существенно ограничивать не следует (при отсутствии заболева­ний сердечно-сосудистой системы).

После затихания острых воспалительных явлений и нормали­зации температуры переходят на естественное вскармливание с соблюдением обычных гигиенических и профилактических меро­приятий. Назначение физиотерапевтических средств не требует комбинировать с рентгенотерапией.

Лечение абсцедирующего мастита.

1. Дренирующие операции. При поверхностных гной­никах - слепые разрезы с тампонадой в течение 1 дня и после­дующим бестампонным ведением. При глубоких гнойниках - обязательное наложение контрапертур в наиболее низко расположенных участках молочной железы и дренирование резиновыми трубками. Важным является выбор времени для производства вмешательства. Не следует вскрывать слишком рано,
так как мелкие изолированные полости иногда требуют дополнительных операций, неблагоприятно влияющих на общее состояние и нарушающих процесс лактации. Поздняя операция опасна из-за угрозы сепсиса.

2. Молоко сцеживают только молокоотсосом и выливают. Молоко из непораженной железы сцеживают и кипятят. После ки­пячения этим молоком можно. накормить ребенка.

3. При замедленном размягчении инфильтрата назначают фи­зиотерапевтические процедуры (соллюкс, грелка, компресс, УВЧ) или же небольшие дозы рентгеновского облучения (однократно1 ГР-100 рад.).

При значительных по величине абсцессах сцеживать молоко не следует. Пункционный метод лечения сейчас оставлен. Не­большие разрезы типа «разрез-прокол» могут быть полезными при условии полноценного наблюдения и хорошей эвакуации гноя из полости хорошо отграниченного абсцесса. Вопрос о назначе­нии антибиотиков решается индивидуально: при достаточной дренирующей операции и нормализации температуры прибегать к ним не следует. У больных с замедленными темпами размягче­ния или разрешения инфильтрата возможно применение гормоно­терапии (преднизолон 20-50 мг ежедневно с постепенным сни­жением дозы) и антибиотики.

Лечение мастита обязательно сочетается с, диетотерапией. Ле­чение дополняется специфической иммунотерапией с применени­ем антистафилококкового гаммаглобулина, антистафилококковой плазмы, стафилококкового бактериофага и аутовакцииацией.

Амбулаторные формы мастита, требующие оперативного ле­чения, требуют такой же асептики, как и любая гнойная опера­ция. Разрез проводится в радиальном направлении только через кожу. Далее разделение тканей производится тупо с помощью кровоостанавливающего зажима, что позволяет значительно уменьшить кровотечение. При субареолярных формах мастита разрез может быть проведен по краю околососкового поля (от­ступя 1см) при непременном щажении проходящих перпендику-. лярно разрезу молочных ходов и крупных сосудов.

Флегмонозные и гангренозные формы мастита являются пря­мым показанием к госпитализации в хирургическое отделение.

Дифференциальный диагноз: хронические специфические вос­палительные процессы (туберкулез, сифилис), киста молочной железы, маститоподобный рак.

Профилактика маститов. Строгие гигиенические мероприятия в акушерских стационарах, уход за соском. Ежедневное обтираниемолочных желез теплой водой с мылом, с последующим расти­ранием их грубым полотенцем. Массаж сосков.