ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
Разнообразные острые гнойные хирургические ааболевания различных органов и тканей составляют около 1/3 всех больных, нуждающихся в хирургической помощи. По поводу гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки проводится около 60% всех амбулаторных хирургических вмешательств. За последнее время отмечается повсеместное увеличение частоты раневых инфекций.
Это обусловлено:
1) увеличением числа пожилых больных;
2) появлением бактерий, резистентных с антибиотиками;
3) снижением антибактериального иммунитета под влиянием применения некоторых антибактериальных средств и других лечебных препаратов;
4)увеличением числа носителей патогенных микробов.
Поэтому своевременное распознавание, рациональное лечение и профилактика этих многочисленных и разнообразных заболеваний имеет большое практическое значение в повседневной деятельности хирургов амбулаторно-поликлинических учреждений.
Воспалительные гнойные процессы кожи и подкожной клетчатки вызываются многими патогенными микроорганизмами: наиболее частыми возбудителями гнойных заболеваний являются стафилококки (золотистый, белый, лнмонно-желтый) и стрептококки (гемолитический, зеленящий, негемолитический). Нередко гнойные процессы кожи и подкожной клетчатки вызываются палочкой сине-зеленого гноя, кишечной палочкой, протеем. Присоединения протея придает воспалительному процессу гнилостный характер.
Инфекционный процесс в тканях может проявляться в 2-х формах - инвазивной, распространяющейся в тканях организма, и сопровождающейся локальными и общими проявлениями, и неинвазивной - проявляющейся поверхностными нагноениями без распространения в ткани.
Локальный воспалительный процесс, развивающийся в тканях, характеризуется стадийным развитием и проходит серозно-инфильтративную фазу воспаления или целлюлит, которая определяется лейкоцитарным инфильтратом, капиллярной дилятацией и быстрым размножением микробов. При прогрессировании местный процесс переходит в гнойно-деструктивную фазу с разрушением тканей и образованием гноя.
Клиническая характеристика местного воспалительного процесса выражается в повышении температуры и гиперемии зоны поражения, появления отека тканей и уплотнения вокруг зоны воспаления. Боль и напряжение в очаге прогрессивно нарастают, что приводит к нарушению функции пораженной зоны или части тела. При нагноении образующееся скопление гноя ведет к появлению симптома флюктуации и размягчения на месте некроза тканей в гнойном очаге.
Инвазивная инфекция ведет к вовлечению в гнойный процесс соседних и глубжележащих участков, сопровождается общими инфекционными проявлениями. Ряд местных и общих факторов может способствовать развитию инфекции.
Общие факторы:
1) пожилой возраст больных;
2) хронические заболевания системного характера (атеросклероз, диабет и др.);
3) снижение функции фагоцитов в результате уменьшениякровотока, повреждения клеток крови, применения стероидов и цитостатиков, нарушенного питания;
4) снижение активности сывороточных факторов и, прежде всего, специфических антител и комплемента.
Местные факторы:
1) значительная степень зараженности, ведущая к увеличению количества бактериальных токсинов;
2) высокая патогенность бактерий, находящихся в очаге, обусловленная как их вирулентностью, так и биохимическим процессом в ране, наличие мертвых тканей и инородных тел в ране;
3) локализация раны определяет специфику микробного пейзажа, а особенности кровоснабжения влияют на заживление;
4) неправильное лечение.
Наиболее ярким признаком, свидетельствующим о распространении инфекции, является значительное ухудшение общего состояния и психоэмоционального тонуса больных, сопровождающееся выраженным лихорадочным синдромом. Гнойно-резорбтивная лихорадка сопровождается рядом общих опасных для жизни осложнений; циркуляторные нарушения, интоксикация, дегидратация, нарушения водно-электролитного баланса, гиповитаминоз.
Местно осложненному течению инфекционного процесса соответствует присоединяющийся лимфагит, лимфаденит, тромбофлебит. Особенности развития инфекционного процесса определяют и объем лечебных мероприятий.
Рациональное лечение ран - одна из наиболее острых и сложных проблем, эффективное решение которой будет искать еще не одно поколение врачей. Изменяющиеся представления о раневом процессе, динамичное развитие хирургии и антимикробной химиотерапии постоянно предъявляют новые требования к алгоритмам лечения раневой инфекции.
Огромный клинический опыт, накопленный хирургией в лечении ран и раневой инфекции, свидетельствует о том, что эффективные вначале способы лечения в процессе их применения снижали свою активность. Широкое применение антибиотиков привело к возникновению таких сложных проблем, как изменение биологических свойств микробной клетки с появлением резистентных штаммов и последующим изменением этиологической структуры возбудителей хирургической инфекции. Не менее важной причиной, осложняющей лечение хирургических инфекций, следует считать отмечаемые в последние годы неблагоприятные изменения иммунобиологической реактивности макроорганизма под воздействием техногенных факторов внешней среды. Указанные причины способствуют увеличению числа больных гнойно-воспалительными заболеваниями и послеоперационными осложнениями.
Хирургическое лечение и медикаментозная терапия гнойной раны не являются конкурирующими или взаимозаменяющими методами. Их можно рассматривать только как дополняющие друг друга компоненты комплексной терапии гнойной раны. В большинстве случаев лишь адекватное оперативное лечение может обеспечить необходимые предпосылки для оптимального течения заживления раны - устранение гнойного очага, создание нормальных условий для оттока раневого отделяемого, уменьшение общей интоксикации. Однако, полное удаление некротических тканей при хирургической обработке невозможно, о чем свидетельствует опыт многих хирургов. Поэтому большое значение имеют дополнительные методы их обработки. Как эффективные методы борьбы с раневой инфекцией используются вакуум–терапия, промывание ран пульсирующей струей жидкости, трансмембранный раневой диализ, ультразвуковая кавитация, лазерное излучение, монохроматическая световая терапия и др.
Принципы активного лечения гнойных ран, разработанные в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (Светухин A.M., 2003) также включают:
- общую и местную антибактериальную терапию с учетом аэробного и анаэробного компонентов раневого процесса;
- назначение иммунных препаратов по данным лабораторного контроля иммунологических показателей;
- дренирование раны с помощью перфорированного силиконового дренажа с последующим длительным промыванием раны растворами антисептиков.
Современные правила назначения антибактериальных препаратов требуют учета: 1) специфики выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам; 2) особенностей антибиотика (фармакокинетика, в том числе при ряде заболеваний печени и почек, влияющих на клиренс; токсичность; вероятность лекарственного взаимодействия и совместимость с другими антибактериальными средствами). Однако в большинстве случаев, прежде чем в результате бактериологического исследования идентифицируется возбудитель инфекции и определится его чувствительность к тому или иному препарату, врач руководствуется эмпирическим выбором антибиотика. Правильно сделанный эмпирический выбор во многом определяет успех последующего лечения. Перспективным направлением в лечении гнойно-воспалительных заболеваний является использование иммунных препаратов, направленных на пассивное повышение или активную стимуляцию специфического антибактериального иммунитета.
Так, при развитии локального воспалительного процесса все мероприятия направлены на зону очага, при инвазивном характере инфекции объем лечебных мероприятий расширяется и включает коррегирующую терапию, специфическую терапию и антибактериальное лечение. Профилактическое применение антибиотиков в настоящее время следует считать ошибочным. Первоочередным мероприятием в лечении воспалительного очага является создание максимального покоя для снятия боли. Местное применение холода целесообразно в начале развития воспалительного процесса, уменьшает и ограничивает воспаление. При стабилизации воспалительного процесса на стадии серозного инфильтрата целесообразно назначение влажного тепла, которое усиливает защитные силы организма и может способствовать стиханию воспаления. При наличии очагов некроза применение тепла, благодаря усилению экссудации способствует быстрому абсцедированпю инфильтрата и ускоряет показания к хирургическому лечению. Главной целью хирургического лечения является вскрытие локализованных скоплений гноя. На сформировавшиеся абсцессы антибиотики почти не действуют, поэтому своевременное вскрытие предупреждает развитие осложнений. В то же время ранний разрез на стадии целлюлита может быть вредным, так как он повреждает сосуды, открывает новые ворота для инфекции.
Исключением могут быть флегмоны с быстрым распространением воспалительного процесса без образования защитного барьера. Иногда болезненный очаг определяется по локализованному болезненному участку без флюктуации. При проведении разреза необходимо не только вскрыть очаг, но также иссечь некротизированную клетчатку, разрушить все перегородки и вскрыть все затеки гноя. Длина разреза должна соответствовать размеру очага и обеспечивать дренирование до полного заполнения дефекта грануляционной тканью, непрерывное отхождение экссудата обеспечивается дренированием перчаточной резиной или нипельными дренажами. Лишь при поверхностных гнойниках оправдано применение марлевой турунды. Проточно-промывной метод трудо-' емок для поликлинического приема, но во время повторных перевязок можно применять фракционное промывание антисептиков или антибиотиков.
В случае осложненного течения инфекции больных обычно направляют в стационар, но на догоспитальном этапе следует учесть, что лечебные мероприятия должны складываться из назначения высококалорийной диеты с повышенным содержанием белка, применения кардиотропных и детоксикационных препаратов, назначения витаминов.
Специфическая терапия направлена на стимуляцию защитных иммунологических механизмов. Из методов пассивной иммунизации в поликлинике применено введение антистафилококкового гамма-глобулина, возможно местное применение антистафилококковой плазмы.
Из методов активной иммунизации применяется стафилококковый анатоксин в возрастающих дозах: 0,1-0,3-0,5-0,7-1,0-1,2-1,7-2,0 мл с интервалом в 3-4 дня.
Применение антибиотиков играет решающую роль только при инфекции, проявляющейся диффузным целлюлитом. Антибиотикотерапия ведется до появления абсцесса. Назначение антибиотиков при воспалительных процессах, требующих оперативного лечения, не показано. Первичное назначение антибиотиков показано при:1) роже;
2) гнойном поражении суставов;
3) остеомиелите;
4) фурункулах лица и головы.
В дополнение к хирургическому вмешательству антибиотики назначаются:
1) при лимфангоите и лимфадените;
2) при дальнейшем прогресснровании процесса, несмотря на достаточное открытие раны.
При отсутствии сведения о чувствительности микрофлоры в поликлинике с успехом могут применяться полусинтетические антибиотики, более устойчивые к пеницилиназе, дающие меньшее количество аллергических осложнений.
Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и сопутствующей ему сальной железы с вовлечением в процесс окружающей подкожно-жировой клетчатки. Заболевание в большинстве случаев не сопровождается существенным нарушением общего состояния больного. Изредка наблюдаются грозные осложнения и плохие исходы, особенно при локализации на верхней губе и в области носа. Фурункулезом чаще нсего поражаются подростки в период полового созревания. Подвержены этому заболеванию также люди в старческом возрасте, у которых имеют место эндокринные нарушения (диабет). Практически фурункул может развиться на любом участке тела, снабженном волосяным покровом. Обычная локализация - лицо, шея, поясничная область и конечности. Заболевание начинается с легкого зуда, жжения. Продолжительность начальных явлений -1-2 дня. Общее самочувствие больного при этом не нарушено. Затем в течение нескольких часов возникает боль, болезненность и отек. На фоне местных воспалительных изменений в центре появляется гнойно-некротический стержень. Часто над гнойно-некротическим стержнем имеется отслоение эпидермиса в виде везикулы, наполненной геморрагическим содержимым (при большой примеси крови почти черного цвета). После удаления отслоенного эпидермиса и очищения подлежащих тканей на фоне ярко-красного отечного сосочкового слоя кожи отчетливо видно отверстие, соответствующее верхушке гнойно-некротического стержня. Лечение. В самом начале развития фурункула эффективно применение гормоносодержащих мазей с антибиотиками и физиотерапевтических процедур (местно применяется УВЧ или ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе). В случаях рецидивирующего фурункулеза показана специфическая терапия с использованием антистафилококкового гамма-глобулина или стафилококкового анатоксина в возрастающих дозах. Необходимо исключить наличие у больного диабета.
При Абсцедировании фурункула показано оперативное лечение. Категорически запрещаются выдавливания фурункула и массаж в области воспаления. При повышении температуры и недомогании следует рекомендовать строгий постельный режим. Больных с фурункулами верхней губы и носогубного ''треугольника госпитализируют в обязательном порядке. При наличии отека, особенно верхнего века, госпитализируют санитарным транспортом на носилках.
Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление группы волосяных фолликулов и сопутствующих им сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки, в результате чего возникает общее гнойно-некротическое воспаление пораженной области. Особенностью карбункула является значительный по протяженности некроз кожи, заключенный между отдельными пораженными фолликулами - некротизированные участки кожи напоминают соты. Не менее характерным является быстро прогрессирующий некроз глубже расположенных тканей, распространяющийся на фасции и мышцы. Очень неблагоприятно протекает карбункул у страдающих диабетом.
В месте поражения (шея, спина, ягодичная область) имеется массивный инфильтрат багрово-синего цвета (при пропитывании кровью центральные участки могут быть почти черными) с отдельными, желтыми точками в центре. Через 7-10 дней наступает перфорация над гнойно-некротическими стержнями с отхождением большого количества гноя и отторжением некротизированной кожи, иногда на значительном протяжении. Внешний вид карбункула на этой стадии сравнивают с сотообразной язвой. С момента отхождения гноя, при отсутствии осложнений, самочувствие больного быстро улучшается, температура снижается до нормы. При карбункуле имеют место выраженные общие явления. Процесс заживления протекает медленно и требует иногда пластического замещения образовавшегося дефекта мягких тканей. Лечение карбункула проводится в стационарных условиях, на догоспитальном этапе необходимо начинать антибактериальную терапию. При получении данных о чувствительности - введение антибиотиков в соответствии с полученным результатом облегчает отхождение сульфаниламидные и нитрофурановые препараты, внутримышечное введение протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин по 0,005 г 2 раза в сутки. Витамины). Специфическое лечение: стафилококковый анатоксин, антистафилококковый гамма-глобулин, гипериммунная антистафилококковая плазма. Обязательно лечение сопутствующих заболеваний, в частности диабета. Постельный режим и иммобилизация пораженной области. При карбункулах лица запрещены жевание (назначается жидкая пища) и разговор. Местное сухое тепло, УВЧ, УФО.
В начальном периоде абортивное течение может быть достигнуто применением рентгенотерапии. При этом любые физиотерапевтические процедуры должны быть исключены. При безуспешном консервативном лечении в течение 2-3 дней и нарастании интоксикации показано оперативное вмешательство.
Операция при карбункуле имеет некоторые особенности. Если при фурункулах достаточно рассечь кожу над гнойником, то карбункул должен быть рассечен до неповрежденных тканей. Обычно прибегают к крестообразному разрезу или к разрезу в виде буквы Н на всю глубину и ширину инфильтрата. Все операции на Карбункулах следует производить только в условиях общего обезболивания (кратковременный наркоз фторотаном, барбитуратами, эпонтолом). Операции выгоднее проводить с использованием электрохирургических способов или лазерного луча. Перед пересадкой кожи несколько сеансов УФО, тампоны с трипсином или химотрипсином. Порошок салициловой кислоты помогает быстрому очищению раны. При карбункулах применяется консервативное лечение. Профилактикой фурункулов и карбункулов служат общегигиенические мероприятия и уход за кожей. Обязательно лечение диабета.
Гидраденит - острое гнойное воспаление потовых желез и окружающих тканей. Встречается чаще в молодом возрасте. Может протекать в двух вариантах: с абсцедированием и без абсцедирования. В отличие от фурункула не бывает некротического стержня. Заболевание начинается с жжения и небольшой болезненности в подмышечной области, которые, постепенно . усиливаясь, в течение нескольких дней приводят к появлению одного пли нескольких инфильтратов 1-3 см в диаметре. Обычно инфильтраты имеют коническую форму, спаяны с кожей, но более или менее подвижны по отношению к подлежащим тканям. Диагноз ставится на основании характерной локализации, малой болезненности и спаянности инфильтрата с кожей. Лечение: антибиотики. Туалет подмышечной впадины, мазевые повязки, син-томицнновая эмульсия (5-10%). Фиксация перевязочного материала достигается применением колосовидной повязки. Раннее назначение УФО и УВЧ на подмышечную область способствует обратному развитию гидраденита. При упорном течении может быть назначена локальная рентгенотерапия, разрушающая потовые железы и препятствующая повторению заболевания. Для профилактики рецидивов можно смазывать кожу 5% таниновым спиртом.
Показания к операции; абсцедирование, флегмона, длительное упорное лечение.
Рожа- острое серозно-экссудативное воспаление кожи или слизистой оболочки. Инфекционное заболевание с относительно низкой контагиозностыо. Возбудителем рожи является патогенный стафилококк из группы А. Классификация рожи по характеру воспаления:
1) эритематозная;
2) буллезная (пустулезная);
3) флегмонозная;
4) гангренозная.
По клиническим особенностям:
а) острая;
б) рецидивирующая;
в) мигрирующая.
Процесс ограничивается собственно кожей и не распространяется на подкожную клетчатку. Буллезная форма рожи при появлении в пазырях мутного гнойного содержимого носит название пустулезной. Иногда содержимое может принимать черную окраску, связанную с пропотеванием крови (геморрагическая форма). Рожа чаще всего локализуется на одном участке тела. Если область поражения смещается, исчезая на одних участках и переходя на другие, то рожу называют мигрирующей. В первые дни болезни общие явления преобладают над местными. Рожистое воспаление протекает бурно, с повышением температуры до 40- 41оС, головной болью, рвотами, ознобами. Местные признаки первые 3 дня могут быть вообще не выражены или едва заметны. Это создает большие диагностические трудности. Далее появляется красное пятно с четко оборванными краями.
Прогноз заболевания обычно благоприятный. Возможны рецидивы рожи с последующим развитием слоновости конечностей. Лечение в стационарных условиях, обычно в инфекционном отделении. При флегмонозной и гангренозной формах в гнойном хирургическом отделении. Для уменьшения напряжения тканей лица применяются мази с антибиотиками, ультрафиолетовое облучение. В экстремальных условиях в экспедициях допустимо обжигание (методика объясняется и показывается в перевязочной). При лечении рожи эффективно внутримышечное введение пенициллина из расчета 500 000 ЕД 4-6 раз в сутки в зависимости от тяжести процесса. При лечении рожи также весьма эффективны сульфаниламиды, в частности, белый стрептоцид, сальфапиридазин, сульфадиметоксин. Для предупреждения рецидивов необходимо лечить возможные источники инфекции.
Эризипелоид - острое инфекционное заболевание кожи иг реже суставов, вызываемое палочкой свиной рожи. Встречается среди населения, занятого обработкой рыбы и мяса. Связано с микротравмами (обычно рыбьей костью). Через несколько дней на тыльной стороне основных фаланг пальцев появляется пятно розового цвета, иногда с несколько приподнятыми краями, интенсивный зуд и жжение, сопровождаются нерезко выраженными явлениями артрита со стороны расположенных вблизи суставов. В отличие от рожи при эризипелоиде окраска кожи бледнее, нарушения общего состояния больного отсутствуют. Лечение местное: иммобилизация, футлярная новокаиновая блокада по Вишневскому, повязки с мазью Вишневского. Общее лечение заключается во введении специфической сыворотки с дозе 10-20 мл в зависимости от тяжести течения и в пенициллинотерапии (внутримышечно 800 000 - 1 000 000 ЕД ежедневно в течение 7- 10 дней).
Абсцесс - гнойное расплавление тканей, быстро ограничивающееся к периферии защитным барьером из грануляций. Этиология разнообразна. Заболевание может быть вызвано любым гноеродным возбудителем или их ассоциацией с гнилостной микрофлорой. Наиболее частыми возбудителями являются стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей и пр. Существуют безмикробные формы абсцессов, вызванные химическими веществами, например, керосином. Может возникнуть абсцесс и при введении концентрированных растворов некоторых лекарственных препаратов - магния сульфата, кальция хлорида. Постинъекционные абсцессы располагаются чаще в ягодичных областях после введения гипертонических растворов.
Классификация абсцессов определяется.: характером возбудителя (стафилококковый, стрептококковый и т. п.); локализацией (поверхностный, глубокий); пораженным органом (абсцесс мозга, легкого, межкишечный); соседством с органом - источником инфицирования (одонтогенный, перитонзиллярный, параректальный), способом проникновения инфекции (раневой, послеоперационный, постинъекционный), длительностью существования или характером воспалительного процесса (острый, подострый, хронический), глубиной проникновения (кожный, подкожный, межмышечный и др.).
Клиническая картина характеризуется общими и местными проявлениями. К общим относится лихорадка, в начале заболевания постоянного, а позднее - послабляющего или изнуряющего типа. Последний считается характерным для начинающегося тазмягчения инфильтрата. Лихорадка сопровождается учащением лульса, одышкой, головными болями, интоксикацией. Выражены слабость, озноб и проливной пот. При исследовании крови отмечают лейкоцитоз нейтрофильного типа со сдвигом влево, увеличение СОЭ до 40-60 мм/ч и более умеренную гипохромную анемию; токсическую зернистость нейтрофиллов. В моче появляется небольшое количество белка, лейкоциты и эритроциты.
Местные признаки заболевания при поверхностной локализации абсцесса сводятся к классическим местным признакам воспаления (краснота, припухлость, местное повышение температуры, боль и нарушение функции). Признак абсцедирования — флюктуация. При глубоком расположении гнойника флюктуация может быть мало заметна пли же вообще отсутствует. Остальные признаки абсцесса зависят от особенностей локализации гнойника и фона, на котором возникло заболевание.
Дата добавления: 2015-01-26; просмотров: 4672;