Гнойные тендовагиниты и тенобурситы пальцев и кисти.

Сухожильный панариций является наиболее опасным для жизни и функции кисти. Вначале процесс развивается именно в сухожильном влагалище, а сухожилие поражается вторично.

В клинике тендовагинита 2-4 пальца следует выделять:

1) равномерное опухание всего пальца;

2) болезненность по ходу всего сухожильного влагалища;

3) жестокие боли при попытке к пассивным движениям, осо­бенно при разгибании;

4) фиксация пальца в положении легкого сгибания.

Резко выражены общие явления. Пациент напоминает больно­го сепсисом. В оперативном лечении повсеместно приняты пре­рывистые парные разрезы на средней и основной фалангах с ла­донной поверхности. Их необходимо дополнять разрезом в дистальном отделе ладони над слепым мешком сухожильного вла­галища. Необходимое условие операции - вскрытие сухожиль­ного влагалища. Для удаления некротизированного влагалища удобен разрез Канавелла - непрерывный боковой разрез.

Гнойный тендовагинит 1 пальца и лучевой тенобурсит. Болез­ненность к давлению соответствует локализации поражения и будет не только на 1 пальце, но и продолжается на предплечье, заканчиваясь на 1,5-2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Первый палец в объеме слегка согнут и отведен. Движения резко болезненны. Отек тыла кисти захватывает лучевой отдел.

Гнойный тендовагинит 5 пальца, локтевой тенобурсит дают типичные симптомы тендовагинита. Распространение на локте­вую сумку происходит реже. При распространении процесса на кисть и предплечье в процесс вовлекаются пальцы: 5 согнут крючком, 4, 3, 2 ригидны в убывающей степени. Часто встреча­ется гиперемия и припухлость в дистальном отделе ладони, где заканчивается сумка (рис. 12).

Лечение тенобурситов должно быть комплексным с примене­нием антибиотиков, антисептиков, протеолитических ферментов, оперативного вскрытия. Лучшими разрезами при гнойных тендовагинитах 1 пальца и лучевом тенобурсите является вскрытие канала на его концах. Два ладонно-боковых разреза на основной фаланге 1 пальца для вскрытия сухожильного влагалища. Затем делается разрез на предплечье, где вскрывают пространство Пирогова. Разрез на 2 см выше шиловидного отростка со­ответственно внутреннему краю лучевой кости длиной 8 см. Вск­рытие тенобурсита 5 пальца и локтевого тенобурсита состоит во вскрытии сухожильного влагалища 5 пальца на ладонной поверх­ности основной фаланги двумя боковыми разрезами и локтевой, сумки на ладони. Для вскрытия сумки на ладони разрез прово­дят во всю длину наружного края возвышение 5 пальца. Иногда приходится пересекать при этом поверхностную артериальную дугу. Разрез лучше проводить днстальнее. Сумка видна после рассечения ладонного апоневроза. При прорыве гноя в локтевую сумку лечение дополняемся двумя разрезами на предплечье для вскрытия пространства Пирогова. Можно делать один разрез на 2 см проксимальнее шиловидного отростка локтевой кости дли­ной 8-10 см по ее краю.

Нагноительные заболевания кисти возникают вследствие пря­мого проникновения микробов через трещины, при мелких трав­мах и т. д. Распространение гнойной инфекции с пальцев на кисть происходит вследствие:

1) прорыва слепых мешков при тендовагинитах 2-4 пальцев;

2) с подкожной клетчатки на межпальцевые промежутки;

3) из межпальцевых промежутков по червеобразным каналам, глубокие отделы ладони;

4) по сухожильным влагалищам 1 и 5 пальцев на лучевую и локтевую синовиальные сумки;

5) по лимфатическим путям.

Кожный абсцесс ладони - ограниченный процесс в толще ко­жи ладони, проявляется отслойкой эпидермиса гнойной жид­костью. Боль локализована. Общее состояние не нарушено. Лече­ние состоит в удалении эпидермиса, что можно делать без анес­тезии. После удаления его кожу вокруг смазывают бриллианто­вой зеленью и накладывают асептическую повязку. Часто на ла­дони встречается кожный абсцесс на месте нагноившейся мозоли «намин». Из-за омозоленной, плотной кожи он не может про­рваться наружу и распространяется в глубину, вызывая различ­ные осложнения. Лечение заключается в раннем разрезе через всю толщу мозоли по длине ладони под местной анестезией или рауш-наркозом. Обязательна ревизия, чтобы исключить прорыв в глубину по типу «запонки». Мозоль иссекают целиком. Повяз­ка с антисептиками или с мазью.

Подкожная флегмона ладони (надапоневротическая флегмо­на). Может локализоваться в любом отделе ладони. Вызывает отек со всеми признаками местного воспалительного процесса, небольшой отек на тыле кости. При локализации гнойника в центре ладони имеется нерезкое ограничение движений средних пальцев. Общее состояние страдает мало. Температура до 37,5— 38,0 градусов. При достаточном опыте можно дифференцировать эту флегмону от глубокой, при которой отмечается большее на­рушение функции кисти, общего состояния. Лечение состоит в широком вскрытии через наиболее возвышающуюся зону гнойни­ка под местной анестезией. После этого вводится тампон, пропи­танный жиром, накладывается повязка. Срок лечения 10-15 дней.

Межпальцевая флегмона - чаще поражается средний отдел ладони. Первое место занимает 4 межпальцевой промежуток, ре­же всего поражается второй. В клинике отмечается припухлость меж пальцев от складки, переходящая на основные фаланги со­седних пальцев. Тонкая кожа межпальцевых промежутков быстро краснеет и лоснится. Пальцы отодвигаются друг от друга. Отек тыла кости нарастает. Температура 38,5-39,0С°. Лечение состо­ит во вскрытии межпальцевых промежутков на всем протяжении. Операция под местной анестезией или любым видом наркоза. После рассечения межпальцевых промежутков обследуют ладон­ные поверхности концевых фаланг. Если процесс распространя­ется, делают разрезы на основной фаланге с ладонной поверхнос­ти, дренируют. Мазевые повязки. Срок лечения – 14-18 дней.

Подапоневротическая флегмона ладони- представляет труд­ности для диагностики и лечения. Гной находится под ладонным апоневрозом над сухожилиями сгибателей, нервами, сосудами. Клиника характеризуется сглаженностью ладонной впадины, уме­ренным отеком тыла кисти. Возможно распространение красно­ты и отека на дистальную часть предплечья с ладонной стороны. Пальцы согнуты, но легкие пассивные движения возможны. Ха­рактерна резкая боль из-за скопления гноя в узком пространстве. От глубокой флегмоны срединного ладонного пространства отли­чается тем, что сглаженность ладонной ямки не достигает выпук­лости, отек на тыле кисти менее резко выражен. Контрактура средних пальцев умеренная. Значительно страдает общее состоя­ние. Гипертермия, сухой язык, частый пульс. Лечение оператив­ное под местной анестезией или наркозом. На всем протяжении разреза рассекается ладонный апоневроз. Один разрез проводит­ся вдоль ладони между 3 и 4 пястными костями (рис. 13).

После вскрытия поданоневротического гнойника вводят дре­наж и тампон с, мазью. Не следует проводить корцаиг или за­жим под поперечную складку (запястье), так как при этом лег­ко повредить локтевую синовиальную, сумку или локтевую ар­терию.

Глубокая флегмона срединного ладонного пространства -редкое заболевание, заключающееся в поражении срединного ладонного пространства в центре ладони под сухожилиями 3-5 пальцев. Характерный признак - это исчезновение ладонной вогнутости. Кисть резко увеличивается в объеме. Болезненность лишь при давлении в центре ладони. Выражен отек тыла кисти.
Пальцы равномерно согнуты, движения болезненны, особенно разгибание. Нарушено общее состояние по типу гнойно-резорбтивной дихорадки, высокая температура, ознобы, бессонница. Флегмона срединного ладонного пространства - заболевание опасное для жизни и особенно для функции кисти. Операция преследует цель быстрой и полной эвакуации гноя без повреждения важных анатомических образований под наркозом или местной внутривенной анестезией с тщательным обескровливанием. Разрез длиной 5-6см через центр ладони между 3-4 или 4-5 пястными костями (рис. 14).

После рассечения ладонного апоневроза лучше перевязать поверхностную ладонную дугу и пересечь ее. После это­го между сухожилиями сгибателей или кнаружи от локтевой си­новиальной сумки необходимо проникнуть в срединное ладонное пространство с эвакуацией оттуда гноя. Существует еще несколь­ко разрезов для вскрытия флегмон срединного ладонного прост­ранства:

1) поперечный разрез через дистальную складку ладони. После вскрытия апоневроза тупо проникают в срединное пространство ладони;

2) боковые разрезы по краям ладони. В срединное простран­ство проникают сбоку, разрушая перегородки;

3) разрез по внутреннему краю 5 пястной кости. Операция завершается дренированием, иммобилизацией.

Флегмона мышц возвышения I пальца - флегмона прост­ранства или щели тенара не представляет затруднений для диаг­ностики. Процесс строго локализован и проявляется шаровидным отеком возвышения I пальца. При флегмоне тенара палец слегка утолщен и согнут. Отек распространяется на I межкостный про­межуток. Максимальная болезненность в зоне тенара сопровож­дается болезненностью зоны I межкостного промежутка и не распространяется на предплечье. Активные и пассивные движе­ния 1 пальца умеренно болезненны. Лечение состоит в оператив­ном вскрытии пространства тенара. Разрез по складке, окружающей мышцы возвышения 1 пальца, но он не должен подниматься в проксимальный отдел складки (запретная зона Канавелла), чтобы не повредить веточку срединного нерва к мыш­цам первого пальца.

Флегмона мышц возвышения 5 пальца или флегмона простран­ства гипотенара - редкая локализация процесса. Это пространст­во и не вовлекается в нагноительный процесс соседних образо­ваний. Флегмона гипотенара чаще возникает при прямой травме. Образуется локализованный процесс, ограниченный фас­цией, покрывающей мышцы возвышения 5 пальца. Проявляется покраснением и болезненностью области тенара. Лечение состоит во вскрытии пораженного пространства линейным разрезом че­рез выступающую часть возвышения и последующим дренирова­нием на 2-3 дня.

Подкожная флегмона тыла кисти - на тыле кисти имеется два клетчаточных пространства - подкожное и подапоневротическое, которые разделяются сухожильным растяжением разгибате­лей пальцев. Тыльное подкожное пространство переходит по бо­кам кисти в подкожную клетчатку ладони. Оно свободно и в про­ксимальном направлении переходит в клетчатку предплечья. Сле­дует отметить большое количество лимфатических сосудов, идущих в подкожной клетчатке тыла кисти с ладони, что способству­ет появлению коллатерального отека. Распространение инфекции с тыла кисти на ладонь не наблюдается никогда. Лечение заклю­чается в оперативном вскрытии при обескровливании на пред­плечье с кратковременным наркозом. Делают множественные разрезы в межпястных промежутках. Разрезы длинные или пре­рывистые. Операция завершается дренированием, мазевыми там­понами, с иммобилизацией на ладонную сторону. Выздоровление наступает в течение нескольких дней.

Подапоневротическая флегмона тыла кисти характеризуется скоплением под сухожилиями разгибателей с их апоневрозом и над поверхностью дорсальных межкостных мышц. Отек распрост­раняется на тыле кисти от запястья до пястно-фаланговых суста­вов. Диагноз ставят в основном путем исключения гнойных про­цессов на пальцах и ладони. Вследствие глубокого расположения гноя страдает общее состояние больного. Лечение состоит во вскрытии флегмоны под местной анестезией или наркозом. Еще раз следует напомнить о том, что разрезы на тыле кисти делают лишь при отчетливой флюктуации при подкожной тыльной флег­моне и при верифицированном диагнозе подапоневротической флегмоны тыла кисти. Разрезы проводятся по наружному краю тыла 2 пястной кисти и внутреннему краю 5 пястной кисти. Здесь легче опорожнить гнойник. Иногда рекомендуют третий разрез между 3-4 пястными костями. После дренирования мазевыми тампонами и повязками накладывается гипсовая лангета от предплечья до концов пальцев в выпрямленном положении. Если флегмона на тыле кисти возникла как осложнение гнойных про­цессов на ладони, то не следует делать сквозных разрезов и дре­нажей, т. к. они повреждают межкостные мышцы и затрудняют восстановление функции. Лучше производить соответствующие разрезы на ладони.

Гнойные заболевания сухожильных влагалищ разгибателей пальцев. Сухожильные влагалища разгибателей коротки (дли­ной 7-8см) проходят под тыльной связкой ладони, инфициро­вание происходит при прямом проникновении микробов во время травм. При инфекции влагалищ некроза сухожилий не наступа­ет. Симптомы проявляются отеком, болью и краснотой в области запястья. Боли при сгибании и разгибании пальцев. Лечение за­ключается в оперативном разрезе на тыле кисти в области пора­женного влагалища, дренированием и иммобилизацией.