Лечение диабетической ангиопатии

Наиболее важным этапом лечения больных СД, в том числе с сопутствующими сосудистыми поражениями, явля­ется амбулаторно-поликлинический, что, к сожалению, до сих пор недооценивается и основное внимание уделяется лечению этих больных в стационаре, куда попадают обычно пациенты с тяжелыми формами "диабетической стопы", где им оказывается, как правило, квалифицированная и мно­госторонняя лечебная помощь. Однако создание этих цен­тров лишь частично решает проблему лечения СД и его ос­ложнений.

Первой задачей лечебных мероприятий является опти­мизация метаболического контроля. Это позволит при ИЗСД во многом нормализовать липидный профиль, а при ИНСД корриги­ровать уровни триглицеридов и ЛПВП. Данный эффект бу­дет значительно более выражен при устранении такого важного фактора риска, как ожирение, которое, наряду со мно­гими негативными последствиями, приводит к усилению инсулинорезистентности.

Важную роль играет также снижение уровня инсулина в плазме. Повышению чувствительности к инсулину способ­ствует соблюдение диеты, лечение ожирения и физические упражнения. Диета у больных СД должна способствовать улуч­шению гликемического контроля и не усугублять других фак­торов атерогенеза. Коррекция расстройств липидного обмена при сахарном диабете даже более важна, чем при облитерирующем атеросклерозе без диабета. При отсутствии липидо-снижающей терапии эффект от снижения уровня сахара в крови, с точки зрения развития ангиопатий, существенно ниже. Следует однако отметить, что фармакотерапию нару­шений липидного обмена нужно начинать лишь после опти­мизации метаболического контроля и проведения диетоте­рапии (или одновременно с этими процессами), эффект которой проявляется приблизительно через 3-4 месяца. Важ­ным противоатеросклеротическим мероприятием вместе с диетотерапией, физическими упражнениями и снижением избыточного веса является также отказ от курения.

Для лечения нарушений липидного обмена у больных СД показано также применение липостабила, который сни­жает уровень ТГ, ЛПНП, повышает функциональную ак­тивность ЛПВП, снижает вязкость крови, агрегацию тром­боцитов, благоприятно влияет на печень, снижает продук­ты перекисного окисления липидов в клеточных мембра­нах, улучшает функциональные характеристики эритроци­тов. Важным достоинством этого препарата является отсут­ствие побочных эффектов.

Умеренные, но четко выраженные гиполипидемические свойства имеют препараты чеснока, обладающие одновре-менно антиоксидантной активностью и препятствующие образованию окисленных липопротеидов. Они также имеют антиагрегационное действие и усиливают фибринолиз. Важ­ное значение имеет способность данных препаратов снижать АД, что крайне важно для пациентов СД.

Сложно решить вопрос о необходимости применения других групп гиполипидемических препаратов - статинов, фибратов, секвестрантов желчных кислот и пр. (мевакор, зокор, липанор, эндурацин, липантил и пр.). Эти препара­ты "второго эшелона" могут быть рекомендованы только после предварительного осуществления вышеописанных ги­полипидемических мероприятий, оценки их эффективности, в том числе с точки зрения коррекции специфических для СД изменений липидного обмена — гипертриглицеридемии и снижения ЛПВП. Назначая их следует учитывать, что они требуют обычно пожизненного применения и обладают ря­дом побочных эффектов.

Для лечения диабетических ангиопатий также показано применение антагонистов кальция (верапамил, коринфар и пр.), которые не только способствуют снижению системно­го АД (что крайне важно при СД, поскольку уменьшается скорость развития диабетической нефропатии и сердечно­сосудистых осложнений), но и обладают антисклеротиче­ским действием, тормозя митозы и пролиферацию в глад­кой мускулатуре сосудов.

Из новых антиангинальных препаратов следует отметить триметазидин ("Предуктал"), который ингибирует р-окисление жирных кислот, умень­шает их цитотоксическое действие и усиливает обмен фос-фолипидов в клеточных мембранах.

Большое значение при СД имеют физические упражне­ния, способствующие снижению веса, улучшению утилиза­ции глюкозы, снижению инсулинорезистентности и лучше­му метаболическому контролю. При этом может значитель-но снижаться уровень глюкозы и триглицеридов в крови и повыситься концентрация ЛПВП.

В связи с увеличением продолжительности жизни боль­ных СД и соответственно с все возрастающим значением терапии, направленной на борьбу с сердечно-сосудистыми осложнениями данного заболевания, усиливаются требова­ния к пероральным сахарснижающим препаратам, особен­но к производным сульфонилмочевины — препаратам "пер­вой генерации". У более современных препаратов "второй генерации" (глибенкламид, гликлазид, гликвидон и пр.) эти негативные проявления практически отсутствуют. Считает­ся, что препараты сульфонилмочевины первого поколения оказывают побочное действие на сердечно-сосудистую сис­тему, реализуемое через АТФ-зависимые калиевые каналы в кардиомиоцитах и гладкомышечных клетках кровеносных сосудов.

Производным сульфонилмочевины нового поколения является глимепирид ("Амарил"). Его преимуществом является меньшая дозировка, бы­строе начало действия и его большая длительность (это по­зволяет принимать препарат один раз в сутки), более низ­кий уровень инсулина, более редкие гипогликемические ре­акции, отсутствие негативного воздействия на сердечно-со­судистую систему. Глимепирид, несмотря на наибольшее сахаро­понижающее действие, не оказывает неблагоприятного влия­ния на сердечно-сосудистую систему. Более того, он спо­собствует снижению тромбоцитарной агрегации и подавля­ет стимулированный тромбином рост внутриклеточного каль­ция в тромбоцитах. Эти стороны действия глимепирид а по­зволяют снизить риск развития тромботических осложнений у данных больных, улучшить реологические свойства крови и соответственно микроциркуляцию. В результате происхо­дит ингибирование атерогенеза.

В последние годы значительно возрос интерес к приме­нению бигуанидов, в частности к метформину ("Сиофор"). В отличие от производ­ных сульфонилмочевины, бигуаниды обеспечивают чисто экстрапанкреатический эффект. Они снижают уровень глюкозы не стимулируя секрецию собственного инсулина бета-клетками поджелудочной железы и, следовательно, не уси­ливают гиперинсулинемию. Метформин также снижает ап­петит, уменьшает повышенную продукцию глюкозы пече­нью, стимулирует внутриклеточный синтез гликогена и окис­ление глюкозы не повышая концентрации лактата. Другими словами метформин является не сахароснижающим препа­ратом, а антигипергликемическим. Препарат улучшает ли-пидный обмен, усиливает фибринолитическую активность крови (снижая активность ингибитора активатора плазми-ногена), снижает концентрацию фибриногена и агрегацию тромбоцитов. Возможно также снижение АД.

Таким образом, важнейшим профилактическим мероприя­тием развития при сахарном диабете атеросклеротического процесса и микроангиопатии является правильный выбор пре­паратов для осуществления гликемического контроля.

Благоприятное влияние на систему гемостаза у больных с СД оказывают низкомолекулярные гепарины (сулодексид, фраксипарин и пр.), которые оказывают не только проти-восвертывающее действие, но и опосредованно усиливают фибринолиз, повышая активацию плазминогена. Основным показанием к их применению являются тяжелые формы микроангиопатии, в частности диабетическая нефропатия, микро- и макроальбуминурия (длительность применения от 3 недель до нескольких месяцев).

Программа консервативного лечения больных СД при выявлении диабетической ангиопатии нижних конечностей состоит в следующем:

— лечение и диспансерное наблюдение за этими больными должно быть пожизненным и непрерывным;

— оно должно быть комплексным с учетом всех имею­
щихся возможностей и включать, помимо фармакотерапии,
физиотерапию, лечебную физкультуру, санаторно-курорт­
ное лечение и пр.;

— больной должен быть хорошо ориентирован в сути
своего заболевания, принципах его лечения и профилакти­
ки различных осложнений и активно сотрудничать с леча­
щим врачом.

Основные направления консервативной терапии пери­ферических ангиопатии при СД (наряду с коррекцией ги-пергликемии, гиперинсулинемии и инсулинорезистентно-сти) следующие:

— улучшение микроциркуляции за счет снижения адге­
зии тромбоцитов и лейкоцитов к сосудистой стенке, повы­
шения эластических свойств эритроцитов и лейкоцитов,
снижения агрегации эритроцитов и тромбоцитов, сниже­
ния вязкости крови;

— повышение антиоксидантной активности крови;

— коррекция нарушений липидного обмена;

— улучшение метаболических процессов;
— стимуляция развития коллатералей.

— Среди препаратов, влияющих на реологию крови, преж­де всего, нужно выделить тиклопидин ("Тиклид").

Важно отметить, что длительное лечение тиклидом ока­зывает влияние не только на реологию крови и функцио­нальное состояние сосудистой стенки, но и играет сущест­венную роль в замедлении прогрессирования атеросклеро-тического процесса в результате ингибирования адгезии кле­ток крови к эндотелию и реакции освобождения.

Обычная доза препарата 250 мг 1-2 раза в сутки. Тиклид целесообразно назначать в начале курса консерва­тивной терапии, при тяжелых расстройствах перифериче­ской гемодинамики, а также тяжелых микроангиопатиях.

При этом продолжительность курса лечения может широко варьировать - от 1 месяца до нескольких лет. Это зависит от эффективности препарата в каждом конкретном случае и его переносимости. Такой же эффективностью, но меньшим числом побочных эффектов обладает недавно созданный той же фирмой препарат клопидогрель. Что касается аспирина, применение которого до сих пор не потеряло своего значе­ния, несмотря на меньшую эффективность, по сравнению с тиклидом, то он должен использоваться в тех случаях, когда не применяются другие тромбоцитарные дезагреганты и когда нет противопоказаний к его приему.

Наиболее популярным в настоящее время вазоактивным препаратом является пентоксифиллин ("Трентал"). Препарат более эффективен в виде лекарственной формы "Трентал-400". При этом суточная лечебная доза препарата составляет 1200 мг (3 драже в сутки). Несмотря на возросшую терапевтическую дозу, он хорошо переносится благодаря медленному всасыва­нию (ретардированная форма). Не рекомендуется применять трентал (по 100 мг) одновременно по 3 или 4 драже, что мо­жет привести к высокой пиковой концентрации препарата в крови и плохой переносимости. Обычно рекомендуемый курс лечения тренталом-400 от 2 до 6 месяцев, хотя он может быть продолжен до нескольких лет в случаях постоянно нарастающего клинического эффекта (на фоне хорошей переносимо­сти). Возможны также случаи, когда необходимость в длитель­ном лечении обусловлена тем, что отмена трентала-400 при­водила к ухудшению и другие лекарственные препараты были либо неэффективны, либо плохо переносились.

Препарат относительно бо­лее эффективен при тяжелых стадиях ишемии, в том числе при внутривенном введении (при этом доза препарата должна быть 300-500 мг, то есть от 3 до 5 ампул). У больных СД применение трентала способствует уменьшению альбуми­нурии, количества гликозилированного гемоглобина, сни­жению уровня глюкозы натощак.

Эффективно влияет на тромбоцитарную агрегацию ди-пиридамол ("Курантил"), особенно в сочетании с аспирином, а также простагландин Е1 ("Вазапростан"). Пер­спективным тромбоцитарным дезагрегантом является анта­гонист гликопротеидов Ilb/IIIa РеоПро ("Абциксимаб").

Обязательным компонентом лечения больных с диабе­тической ангиопатиеи является длительное применение ан-тиоксидантов - витамина Е (доза 400-600 мг в сутки), витамина С и др. (повышению антиоксидантной активно­сти крови способствует также отказ от курения, приводя­щего к окислительной модификации атерогенных липопро-теидов). Антиоксидантное действие имеется также у препа­ратов чеснока. Выраженными антиоксидантными свойст­вами и высокой антирадикальной активностью обладают также эмоксипин и антигипоксант олифен. Нормализация окислительных процессов в крови улучшает также состоя­ние периферических нервов. Повышению антиоксидантной защиты способствует также снижение избыточного веса, повышение физической активности и коррекция наруше­ний липидного обмена.

Перспективной при лечении больных с сосудистыми поражениями на фоне СД может оказаться системная энзи-мотерапия (в частности происходящая при этом нормализа­ция иммуногомеостаза и активация макрофагальной актив­ности), то есть оральное применение комплексов фермен­тов растительного и животного происхождения (препараты: "Вобэнзим", "Флогэнзим") и экстракт "Гинкго билоба" ("Танакан") - препарат метаболического дей­ствия и улучшающий микроциркуляцию. Есть также данные об эффективности венотоников ("Детралекс", "Гинкор форт) для лечения диабетической микроангиопатии.

Большие трудности возникают при лечении диабетиче­ской полинейропатии, часто сопровождающей сосудистые поражения у этих больных. Наряду с оптимизацией глике-мического контроля, снижением веса в случае его избытка, физическими упражнениями, адекватным режимом питания, нормализацией АД, целесообразно назначение нейротроп-ных витаминов группы В (витакомплекс, нейромульвит, мильгамма), АТФ, АМФ, препаратов альфа-липоевой ки­слоты (эспа-липон) или тиоктовой кислоты (тиоктацид), которые оказывают нейропротективное действие, улучша­ют эндоневральный кровоток, обладают антиоксидантной активностью, способствуют утилизации глюкозы тканями, улучшают липидный обмен и энергетический баланс, спо­собствуют синтезу АТФ, восстанавливают нервную прово­димость, снижают количество гликозилированных белков. Препараты рекомендуют сначала применять внутривенно с последующим переходом на оральный прием.