Нижних конечностей
Хорошо известна широкая распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы, являющихся наиболее частыми причинами смертности населения. При этом речь идет, как правило, об ишемической болезни сердца, поражении сосудов головного мозга, артериальной гипертонии. Недостаточное внимание, однако, уделяется заболеваниям периферических артерий (облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, неспецифический аорто-артериит, диабетическая ангиопатия и пр.), составляющих 2-3% среди населения в целом и около 10% среди лиц пожилого возраста. Это, в частности, имеет отношение к оценке тяжести хронической артериальной недостаточности нижних конечностей - крайне важного показателя, необходимого, наряду с оценкой локализации и характера поражения сосудов, для решения вопросов лечебной тактики.
Диагностика характера и степени поражения сосудистого русла у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) в настоящее время особых проблем не представляет. Эта задача успешно решается с помощью рентгеноконтрастных или ультразвуковых методов исследования, в частности, допп-леровской флоуметрии и цветового дуплексного ангиосканирования. При этом, как показывает практика, необходимо исследовать не только нижние конечности, но и другие сосудистые бассейны, в частности, экстракраниальные артерии, аорту, коронарные и почечные артерии. Иначе говоря, речь должна идти о диагностике поражения артериальной системы в целом. Такой подход позволяет более адекватно решать вопросы лечения. Другим фактором непосредственно влияющим на лечебную программу является тяжесть артериальной недостаточности пораженной конечности, определяемая возможностью ходьбы. Здесь, однако, имеется ряд вопросов, требующих уточнения. К ним относятся:
• более четкое описание синдрома перемежающейся хромоты;
• уточнение клинической классификации тяжести артериальной недостаточности нижних конечностей;
• оценка диагностической значимости тредмил-теста и его места в ангиологической практике;
• сравнение данных тредмил-теста с клинически оцениваемой возможностью ходьбы.
Основным проявлением артериальной недостаточности нижних конечностей является наличие «синдрома перемежающейся хромоты» (СПХ), суть которого сводится к появлению боли сжимающего характера в икроножной мышце пораженной конечности (реже в стопе, бедре или ягодичных мышцах) при достижении определенной степени физической нагрузки, оцениваемой пройденным расстоянием. При этом регистрируется «дистанция безболевой ходьбы» и «максимально переносимая дистанция ходьбы» (МДХ). Динамику ходьбы принято регистрировать в метрах. Характерным для данного синдрома является полное исчезновение боли через несколько минут вынужденной остановки. После этого больной может идти дальше до следующего эпизода ишемической боли в пораженной конечности, возникающего, примерно, через то же расстояние.
При оценке СПХ могут возникнуть диагностические трудности, требующие его дифференцирования с клиническими проявлениями поражения опорно-двигательного аппарата, неврологическими расстройствами, а также с диабетической нейропатией. Патофизиологической сутью СПХ является несоответствие между потребностью тканей пораженной конечности в кислороде с невозможностью сосудистого русла эту потребность обеспечить. Вполне возможно, что возникновение и резкое усиление ишемии пораженной конечности при ходьбе связано с феноменом артериовенозного сброса крови.
В настоящее время общепринятым способом оценки стадии артериальной недостаточности при ХОЗАНК является клиническая классификация, предложенная Fontaine и позднее модифицированная А. В. Покровским (клиническая классификация является, на наш взгляд, более приемлемой, чем классификации, основанные на оценке каких-то отдельных лабораторных показателей). Она включает стадию доклинических проявлений, стадию перемежающейся хромоты и развитие нежизнеспособности различных отделов конечности. Мы считаем, что данную классификацию следует уточнить и дополнить, что в большей степени свяжет ее с современными клиническими проблемами, в частности, с определением термина и лечебных мероприятий при хронической критической ишемии нижних конечностей. Модифицированная клиническая классификация приведена в таблице .
Таблица .
Клиническая классификация стадий хронической артериальной недостаточности нижних конечностей
стадия | клинические проявления |
ишемия только при больших нагрузках | |
2а | «перемежающаяся хромота» > 200 м |
2б | «перемежающаяся хромота» < 200 м |
За | «боль покоя» при отсутствии ишемического отека. Возможность держать ногу горизонтально > 2 часов |
3б | «боль покоя», ишемический отек. Возможность держать ногу горизонтально < 2 часов |
4а | гангрена пальцев или части стопы с перспективой сохранения опорной функции конечности |
4б | нежизнеспособность конечности без перспективы сохранения ее опорной функции |
Рассмотрим более подробно каждую стадию артериальной недостаточности.
1 стадия характеризуется появлением боли в пораженной конечности только при длительной или быстрой ходьбе. Больные обычно при столь незначительных клинических проявлениях к врачу не обращаются. Объективным подтверждением наличия артериальной недостаточности в этих случаях является появление феномена снижения регионарного АД при выполнении расширенного тредмил-теста (в норме АД в дистальных отделах конечности при физической нагрузке возрастает).
2 стадия встречается наиболее часто. Нередко она определяется как стадия «перемежающейся хромоты», когда ишемическая боль возникает только при ходьбе. Ее принято разделять на стадии 2а и 2б, что целесообразно как в связи с большим числом больных ХОЗАНК, входящих в эту группу, так и с некоторыми патофизиологическими особенностями.
Что касается 3 стадии артериальной недостаточности (то есть наличия «боли покоя»), то необходимость ее разделения на 3а и 3б возникла в связи с исследованиями, проводимыми по проблеме критической ишемии, в частности, с принятием европейскими учеными в Берлине в 1989 году соответствующего Консенсуса. В нем было указано, что критической ишемией следует считать не просто наличие «боли покоя», а только те случаи, когда в дистальных отделах пораженной конечности АД < 50 мм рт.ст. Соглашаясь с необходимостью разделения данной стадии на 3а и 3б, мы считаем более оправданным разделение больных на эти две подгруппы не по величине регионарного АД (поскольку здесь очень большой диапазон клинических проявлений в связи с разной способностью тканей адаптироваться к гипоксии), а по клиническим данным, в частности, по наличию или отсутствию ишемического отека стопы и дистальных отделов голени. Это коррелирует с возможностью больным держать пораженную конечность горизонтально. Проведенные исследования (В. С. Савельев, В. М. Кошкин - «Критическая ишемия нижних конечностей», 1997) показали наличие существенных различий между стадиями 3а и 3б, даже больше выраженных, чем между 2б и 3а.
Исследования по проблеме критической ишемии поставили еще один вопрос, требующий уточнения и соответствующего отражения в классификации стадий ХОЗАНК. Речь идет о 4-й стадии и необходимости ее разделения на стадии 4а и 4б. Действительно, как же следует понимать определение критической ишемии, в котором указывается, что это понятие включает также начальные формы 4 стадии? О чем может идти речь, когда 4 стадия - это нежизнеспособность тканей пораженной конечности? Правильно ли в этой связи ее включать в критическую ишемию? По-видимому, это с патофизиологической точки зрения не совсем правильно, но оправдано по клинически соображениям в тех случаях, когда речь идет о нежизнеспособности части стопы или пальцев, ампутация которых позволит сохранить опорную функцию пораженной конечности. Иначе говоря, практическая деятельность требует дифференцирования 4 стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей на две подгруппы.
Внедрение данной классификации имеет не столько теоретическое, сколько практическое значение, позволяя конкретизировать лечебную тактику, более четко оценивать результаты лечения в зависимости от исходной стадии заболевания.
В основе изложенной выше клинической классификации лежит оценка возможности ходьбы пациентом, регистрируемая в метрах, что в настоящее время общепринято. Субъективизм данного подхода может быть существенно снижен, если унифицировать скорость ходьбы и выраженность боли, которую больной регистрирует (безболевую или МДХ). Что касается оценки возможности ходьбы в шагах, то этот подход также правомочен, но не для оценки стадии заболевания, а для более точного определения эффективности различных лечебных мероприятий.
С целью большей объективности оценки тяжести артериальной недостаточности нижних конечностей в последние годы стали использовать тредмил-тест (ходьба по «бегущей дорожке»).
Нагрузочные пробы широко используются в кардиологии для провокации состояний, направленных на выявление скрытой патологии сердечно-сосудистой системы. Тредмил-тест позволяет более объективно оценивать возможность безболевой или МДХ. Расширенный вариант данного исследования включает также определение степени снижения величины регионарного АД в дистальных отделах пораженной конечности и времени, необходимого для восстановления этого показателя до исходных величин. При этом угол наклона «бегущей дорожки» может варьировать. Однако, несмотря на высокую оценку диагностической значимости данного исследования (особенно расширенного), следует отметить, что, примерно, у половины больных ХОЗАНК его выполнить невозможно, что объясняется мультифокальным характером атеросклероза с поражением артериального русла других регионов, прежде всего сердца и экстракраниальных артерий.
Возникает также вопрос о том, как оценивать стадию артериальной недостаточности в тех случаях, когда проведение пробы с ходьбой невозможно в связи с тем, что больной ее не переносит или по каким-либо другим причинам не может выполнить, а также когда у больного имеется декомпенсированная стадия артериальной недостаточности. В этих случаях критериями оценки может быть возможность держать ногу горизонтально или же данные инструментальных исследований, прежде всего, ультразвуковой допплерографии с регистрацией величин лодыжечно-плечевого индекса. Так, например, его величина меньше 30% обычно указывает на наличие 36 стадии артериальной недостаточности.
Следует заметить, что оценивать свою возможность ходьбы (то есть стадию заболевания) должен уметь каждый больной ХОЗАНК и при очередной консультации у своего лечащего врача четко сообщать ему данную информацию (это, кстати, обязательно должно регистрироваться в амбулаторной карте или в истории болезни). Кроме того, пациент должен быть ориентирован врачом в необходимости экстренной (внеплановой) консультации в случае снижения (особенно быстрого) возможности ходьбы.
Дата добавления: 2015-01-26; просмотров: 1088;