ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕНОСТЕЙ

Тромбозы и эмболии магистральных артерий нижних конечностей являются причиной внезапного прекращение кровотока или «острой артериальной непроходимости». Наиболее часто это осложнение встречается в наружной подвздошной, бедренной и подколенной артерии.

Острый тромбоз – это быстрое развитие тромба в просвете артерии, полностью перекрывающей его просвет

По мнению Вирхова* тромб в кровеносных сосудах формируется тогда, когда возникают 3 условия (триада Вирхова): замедляется кровоток, повреждается структура интимы, изменяются свойства крови (повышение свертываемости, сгущение, ухудшение её реологии).

*Ру́дольф Ви́рхов(1821—1902)–немецкий ученый и политический деятель, врач, патологоанатом, гистолог, физиолог, основоположник клеточной теории в биологии, теории клеточной патологии в медицине, был, кроме того известен также, как археолог, антрополог и палеонтолог.

Теория Вирхова, несмотря на свою простоту, остается вполне актуальной и в настоящее время. То есть, как артериальный, так и венозный тромбоз не возникает на пустом месте в здоровом сосуде. Чаще всего условия для артериального тромбоза возникают на фоне атеросклероза. Наличие атеросклеротических бляшек замедляет пристеночный кровоток, интима сосуда в области бляшек покрыта язвами, при атеросклерозе меняются состав и свойства крови, увеличивается свертываемость. При наличии предрасполагающих факторов к тромбозу может привести, какой-либо провоцирующий фактор – перенесенная операция, инфекционное заболевание и пр. Реже артериальные тромбозы развиваются на фоне другой патологии, хотя такое тоже бывает – травма сосудов, диабетическая ангиопатия, васкулиты и др. заболеваний сосудов.

Эмболия (тромбоэмболия) – термин обозначающий отрыв тромба от места его первоначального образования. Чаще всего тромбы образуются в сердце, на сердечных клапанах, в аневризмах сердца и аорты, а также на крупных атеросклеротических бляшках. Т.е. основная причина образования тромбов это тот же атеросклероз и заболевания сердца с ним связанные. Так одна из основных причин образования тромбов в сердце это мерцательная аритмия и несочетанная работа различных его отделов.

В какой-то момент крупный тромб может оторваться и начать быстро мигрировать вниз по аорте в сторону сосудов нижних конечностей. Артериальное русло постепенно сужается и на каком-то участке эмбол застревает в просвете артерии и плотно перекрывает ее просвет. Чаще всего это бедренная артерия, хотя тромб может спуститься и ниже – до подколенной артерии.

Кровоснабжение конечности мгновенно прекращается, со всеми вытекающими последствиями: резким болевым синдромом, быстро прогрессирующими трофическими нарушениями, в последующем развивается гангрена. После фиксации эмбола в сосуде может начаться его рост, чаще в дистальном направлении, это приводит к тому, что начинают перекрываться устья коллатералей, что еще больше усугубляет ишемию. В конечном итоге размер такого тромба (эмбола) может достигать 10-15 и более см.

Клиническая картинаобразования артериального тромбоза хоть и происходит быстро, но так или иначе занимает определенное время. А вот картина тромбоэмболии возникает молниеносно и заслужила таких определений, как: «удар кинжала» или «укус змеи». В пораженной конечности возникает боль, такая сильная, что иногда заставляет больного кричать. Что происходит с конечностью дальше американские врачи называют – «5 нарушений».

1. Нарушение цвета пораженной конечности, нога становиться бледной, затем «мраморной» - т.е. покрыта белыми и синими разводами. Хорошо видно границу нормальной и ишемизированной кожи. Эта граница обычно расположена на 10 см ниже уровня эмболии, зная это можно приблизительно определить уровень эмболии.

2. Нарушение температуры.Конечность становиться холодной, особенно это заметно по сравнению со здоровой конечностью.

3. Нарушение пульсации – то есть пульсация ниже уровня тромбоэмболии отсутствует.

4. Нарушение чувствительности. Несмотря на сильную боль, чувствительность конечности снижается. Это можно проверить, если попросить больного закрыть глаза и начать колоть конечность иглой. Вначале больной не может точно определить, где происходят уколы, а затем перестает их ощущать совсем.

5. Нарушение функции. Является неблагоприятным признаком. По мере нарастания ишемии больной утрачивает способность двигать ногой, затем формируется «контрактура» - нога фиксируется в согнутом в коленном суставе положении. Иногда ее не удается разогнуть даже под наркозом на операционном столе. Контрактура является показанием к ампутации.

Еще одни признаком острой ишемии конечности является болезненность при пальпации мышц, чаще мышц голени. Это неблагоприятный признак, который указывает на тяжелую степень ишемии. Таким же неблагоприятным признаком является появление субфасциального отека мышц голени.

Классификация острой ишемии конечности (B.C. Савельев 2008г.)