Лечение тромбозов и эмболий магистральных артерий конечности

Самым эффективным методом лечения острого нарушения магистрального кровотока в конечности, обусловленного тромбозом или эмболией по-прежнему является экстренная операция – извлечение тромба. Несмотря на многочисленные упоминания (особенно в интернете) о использовании в лечении артериальных тромбозов различных антикоагулянтов и средств тромболизиса все попытки консервативной терапии чаще всего резко увеличивают риск развития гангрены конечности. Использование одного гепарина или фраксипарина не позволяет разрушить крупный тромб в магистральной артерии. Эффективным может оказаться использование таких тромболитиков, как стрептокиназа, урокиназа, но и они не дают 100% гарантии, кроме того эти средства по-прежнему являются малодоступными в широкой больничной сети, а их использование может сопровождаться тяжелыми осложнениями. В результате все такие попытки приводят только к потере времени, в мышцах конечности возникают необратимые изменения и единственным шансом на спасения у такого больного может останется только высокая ампутация.

Таким образом, если у больного возникла картина острого нарушения магистрального кровообращения, а клинические признаки острого тромбоза или эмболии носят отчетливый характер, лучшим методом лечения будет – оперативный. Сама по себе операция по удалению тромба из бедренной артерии малотравматична и не очень сложна технически. Если ее не выполнили, то через 2-3 дня больного так или иначе приходиться оперировать, но уже выполнять крайне тяжелую для больного операцию – ампутацию конечности на уровне верхней/трети бедра. Поэтому противопоказаний для тромбоэктомии в первые часы заболевания почти нет, не принимают во внимание ни высокое АД, ни недостаточность кровообращения, ни любую другую соматическую патологию, кроме, пожалуй, агонирующего состояния пациента.

Самым главным и почти единственным противопоказанием являются «упущенные сроки выполнения тромбоэктомии».Важно помнить, чтоэту операцию вы можете выполнить не более чем через 6 часов с момента нарушения кровотока.Если времени пройдет больше 6 часов, то вы технически также сможете удалить тромб и кровоток восстановиться, но последствия будут плачевными. За это время ишемия мышц приведет к состоянию, которое напоминает «краш синдром», возникающий в тех случаях, когда конечности попадают в завалы при землетрясениях. После восстановления кровотока большое количество миоглобина всасывается в кровь, что приводит к почечной недостаточности и гибели больного.

Алгоритм действия врача в г. Тюмени должен выглядеть следующим образом: при возникновении тромбэмболии магистральной артерии конечности больной должен быть немедленно бригадой скорой помощи доставлен в дежурный хирургический стационар. Дежурный хирург осматривает больного и вызывает на себя сосудистого хирурга из отделения сердечно-сосудистой хирургии ТОКБ № 1, которые в любое время суток дежурят «на дому» и приезжает в больницу вместе с набором сосудистого инструмента. Сосудистый хирург осматривает больного и при подтверждении диагноза немедленно берет его в операционную.

Чаще всего выполняется тромбоэктомия из бедренной артерии, хотя иногда приходиться извлекать тромб из подколенной артерии. Обычно операция по удалению тромба заканчивается ушиванием сосудистой стенки, но могут возникнуть и варианты: шунтирование и протезирование артерий, удаление сосудистой аневризмы и пр.

В тех случаях, когда тромб вовремя не был удален, а консервативное лечение оказалось не эффективным, возникает гангрена конечности. Единственным методом ее лечения является ампутация. При этом она носит экстренный характер и не может быть отложена на продолжительный период времени. В наибольшей степени это относиться к влажной гангрене, когда ампутация должна быть выполнена в кратчайшие сроки, иначе попадание токсинов кровь быстро приведет больного к гибели. Как правило, выполняется высокая ампутация конечности (средняя и верхняя треть бедра) даже если гангрена поражает только стопу или голень. При пересечении тканей конечности на более дистальном (низком) уровне, рана из-за плохого кровоснабжения обычно не заживает и требуется повторная ампутация, что для тяжелого больного в разы увеличивает риск неблагоприятного исхода.

Консервативное лечениепроводится, когда сроки удаления тромба были упущены или выполнение этой операции по каким-либо причинам невозможно. Эффект такого лечения может быть успешным не только наличием эффективных препаратов, но так же хорошо развитой коллатеральной сетью. При наличии последнего условия в некоторых случаях удается сохранить конечность и без операции по удалению тромба.

В лечении используют прямые (гепарин, фраксипарин, клексан) и непрямы (варфарин) антикоагулянты; тромболитики (фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа). Кроме того должны быть использованы те-же препараты, что используют для лечения облитерирующих заболеваний: препараты Никотиновой кислоты, Ксантинол-никотинат; Вазопростан; антиагреганты (Трентал); препараты улучшающие реологию крови (Реополиглюкин) – (см. лечение облитерирующих заболеваний)

Литература:

1. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией профильной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета МЗСР РФ. Председатель: академик РАМН Бокерия Л. А. [Москва]. 2010, 384 с. Доступно в интернете.

2 Хирургические болезни. Учебник. Под редакцией академика РАМН М. И. Кузина. 2000 г.

3. Хирургические болезни. Учебник. Под редакцией академика РАМН В. С. Савельев. Том 2. + СД., М.,«ГЭОТАР-Медиа» 2009 г., 398 с.

4. Хирургические болезни. Под редакцией академика РАМН А. Ф. Черноусова. 2010 г.