Облитерирующий эндартериит (ОЭ) сосудов нижних конечностей

ОЭ – это системное заболевание артерий сложной природы. Оно начинается со спазма артерий, а заканчивается полной облитерацией их просвета. Несмотря на сложный генез это заболевания, в первую очередь оно являетсяаутоиммунным.В настоящее времяэтот факт является полностью доказанным, установлены и классифицированы антитела, которые вырабатываются организмом к собственной сосудистой стенке. В отличие от облитерирующего атеросклероза ОЭ начинается с мелких артерий и постепенно распространяется на более крупные. Патологические изменения поражают все слои сосудистой стенки, и даже окружающие ткани. Несмотря на то, что заболевание возникает в мелких сосудах, процесс начинается в сосудах имеющих vasa vasorum. В 98% случаев ОЭ болеют мужчины, чаще всего в молодом и среднем возрасте – 25-40 лет.

Этиология.Имеются две основные причины приводящих к развитию ОЭ, это курение табака и переохлаждение нижних конечностей.

Курение – чем раньше человек начал курить в своей жизни, и чем большее количество сигарет он выкуривает ежедневно, тем выше вероятность заболеть ОЭ. Кроме того среди нас есть люди с сенсибилизацией и гиперчувствительностью к никотину, в этом случае риск развития ОЭ для этих лиц максимальный, а заболевание протекает в наиболее тяжелой форме.

Переохлаждение. Речь может идти о постоянном (хроническом) или однократном сильном переохлаждении (на гране отморожения). То и другое может в одинаковой степени стать причиной развития ОЭ. Особенно вредны повторные переохлаждения; а так же сочетание низких температур (включая даже плюсовые низкие температуры) и высокой влажности. В последнем случае развивается так называемая «траншейная стопа», хорошо известная в годы 1 и 2 мировой войны, когда гангрена стоп возникала у солдат после длительного их пребывания в сырых окопах в холодное и дождливое время года.

Сочетание курения и постоянных переохлаждений является самым неблагоприятным фактором. С другой стороны в СССР и России громадное количество молодых мужчин были задействованы в освоении Севера, нефтяных разработках, отбывали наказания за совершенные преступления в северных лагерях, большинство из них курило. Пагубное воздействие курения и переохлаждения не только способствует развитию такого специфического заболевания, как облитерирующий эндартериит, но и резко подстегивает развитие и прогрессирование облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. Это обстоятельство имеет очень большое значение, так как атеросклероз сосудов нижних конечностей встречается в 10 раз чаще, чем эндартериит. Об этом должны знать не только врачи, но и все люди, особенно это касается мужчин.

Другие факторы также играют определенную, хотя и меньшую роль в развитии ОЭ, к ним относятся: интоксикация, инфекции, травмы конечностей.

Патогенезразвития ОЭ выглядит следующим образом: в начале заболевания под воздействием постоянно действующих факторов в первую очередь переохлаждения и курения, возникает стойкий спазм сосудов и самой сосудистой стенки. Это приводит к сдавлению vasa vasorum, в результате нарушается питание сосудистой стенки особенно её интимы. В результате ишемии тканей стенки сосуда возникает их воспаление и отек. Ишемия стенки может оказаться такой сильной, что на некоторых участках интимы возникает фибринозный некроз и изъязвление. Продукты воспаления и разрушения сосудистой стенки всасываются в кровь. Организм идентифицирует поврежденные белки интимы, как чужеродные,вызывая иммунную перестройку организма и выработку антител против собственной сосудистой стенки, после чего заболевание приобретает хронический прогрессирующий характер.Под действием аутоантител явления некроза интимы усиливаются, в области язв образуются пристеночные тромбы, которые начинают перекрывать просвет сосуда. В последующем тромбы подвергаются склерозированию (фиброзу), при этом зоны поражения сосудистой стенки чем-то начинают напоминать атеросклеротические бляшки, перекрывающие просвет сосуда.

Чем сильнее выражен спазм сосудов в начале заболевания, тем резче аутоиммунный ответ и тем агрессивнее протекают само заболевание, быстрее протекают изменения в сосудах, приводя к тяжелому болевому синдрому, лишая больного способности передвигаться и заканчиваясь ампутацией конечности. Наиболее тяжелым вариантом течения ОЭ является болезнь Бюргера, вплоть до того, что её иногда рассматривают, как самостоятельное заболевание (см. ниже).

Клиническая картинаочень похожа на облитерирующий атеросклероз. Обращают на себя внимание молодой возраст больных, мужской пол, наличие этиологических факторов в виде курения и переохлаждений. При проведении инструментальной диагностики могут возникнуть сложности, так как поражение мелких сосудов труднее обнаружить при Рентгенологических и УЗ методах обследования.

Поражение артерий при сахарном диабете (Диабетическая ангиопатия)

Сахарный диабет относиться к одному из самых распространенных заболеваний населения земли. В настоящее время количество больных этим тяжелым недугом во многих странах мира достигло 10%. Одной из «неприятных» особенностей диабета является системное поражение артериального русла организма – диабетическая ангиопатия. Изменения касаются артерий почек, сетчатки глаз и практически всех других органов и систем. Чем сильнее и длительней протекают периоды нарушения показателей «сахаров» в организме, тем быстрее прогрессируют сосудистые изменения. Именно поражение артерий в значительной степени определяет продолжительность жизни больных с сахарным диабетом, именно сосудистые поражения могут стать причиной их инвалидности и смерти.

В этом плане поражение нижних конечностей является одним из самых тяжелых проявлений диабетической ангиопатии. В медицинской литературе эта патология иногда носит обозначение: «диабетическая стопа». Число таких больных чрезвычайно велико и лечением их уже занимаются не столько эндокринологи, сколько хирурги. Новым трендом времени является появление новой специализации – хирург-педолог, специалист, занимающийся лечением трофических и некротических поражений нижних конечностей у больных с сахарным диабетом.

Между тем поражение сосудов нижних конечностей у больных диабетом носит сложный характер и эти изменения можно разбить на 3 группы: микроангиопатия, макроангиопатия и полиневропатия. У каждого конкретного больного могут быть преобладать признаки из той или иной группы.

1. Микроангиопатия – поражение артериол и капилляров, которое происходит за счет разбухание полисахаров, которые входят в состав базальной мембраны капилляра, в результате чего просвет капилляров закрывается. Помимо поражения нижних конечностей аналогичные изменения возникают в капиллярах почек и сетчатке глаза.

2. Макроангиопатия – это по сути дела тот же атеросклероз с поражением крупных артериальных сосудов: подвздошной, бедренной, подколенной артерии. На фоне сахарного диабета эти изменения прогрессируют гораздо быстрее, чем у людей, у которых диабета нет. Существует мнения, что по состоянию атеросклеротических бляшек больные с сахарным диабетом, как бы опережают лиц без сахарного диабета на 10 лет.

3. Полиневропатия. Расстройство микроциркуляции и поражение капилляров у больных с сахарным диабетом приводит к вторичному поражение нервов нижних конечностей, которое называется полиневропатия. Синдрому полиневропатии в диабетическом поражении конечности в настоящее время придается ведущее значение. Именно она является причиной расстройства чувствительности и болевого синдрома нижних конечностей.

Клиническая картина «диабетической стопы»

Для больных с диабетическим поражением сосудов нижних конечностей характерны большинство признаков, которые имеются у больных с иными облитерирующими заболеваниями, включая перемежающуюся хромоту, зябкость ног и прочее. С другой стороны имеется и ряд особенностей. У тех больных, у которых в первую очередь поражается капиллярное русло, а движение крови по крупным сосудам сохраняется, конечности остаются теплыми, а пульсация остается удовлетворительной.

Для больных с диабетической ангиопатией более характерны трофические язвы, чем быстрое развитие гангрены конечности. Диабетические язвы могут поражать глубокие ткани – апоневроз стопы, мелкие кости стопы, но обычно это требует ограниченных вмешательств – некроэктомия, иссечение части апоневроза, удаление пальцев и т.п. В отличии от этого при облитерирующем атеросклерозе или эндартериите, когда появляется даже небольшой некроз стопы или пальца, он быстро превращается в гангрену, которая требует высокой ампутации.

Другой особенностью является то, что болевой синдром в конечностях при диабете обусловлен не только ишемией тканей, но и поражением нервов (полиневропатия), при этом неврологический характер болей может носить ведущий характер, сопровождаться серьезным расстройством кожной чувствительности. Это требуется учитывать при лечении и не ограничиваться назначением сосудистых препаратов, а включать в терапию лекарства улучшающих нейротрофику: берлитион, мильгамма, комбилипен и пр.

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангит).Существует два мнения на природу этого заболевания, некоторые исследователи считают его самостоятельной нозологической единицей, но чаще болезнь Бюргера рассматривают как разновидность облитерирующего эндартериита. Действительно для этого заболевания характерно воспалительно-склеротическое поражение артерий, заболевание начинается с облитерации мелких сосудов и постепенно распространяется на более крупные артерии, которые. Между тем имеются две существенные особенности этого заболевания. Первая особенность – это «злокачественный» характер заболевания, т.е. все признаки, какие бывают при облитерирующем эндартереиите, при б.Бюргера будут более выражены, быстрее нарастают и чаще заканчиваются гангреной конечности. Вторая особенность это то, что при б. Бюргера поражение артерий сочетается с одновременным развитием подкожного тромбофлебита – тромбоза и воспаления подкожных вен нижних конечностей. Это приводит к тому, что когда такой больной приходит к врачу тот в первую очередь обращает внимание на гиперемию по ходу подкожных вен и наличие в них тромбов. В результате назначают лечение от тромбофлебита, а диагноз поражения артерий если и ставят, то происходит это с опозданием.

Болезнь Рейно. –относиться к группе т. н. ангиотрофоневрозов. Преимущественно поражаются мелкие артерии и артериолы. В этих сосудах периодически возникает сильный и стойкий спазм в результате которого нарушается кровообращение. Чаще всего поражаются концевые фаланги пальцев рук, характерно также поражение кончика носа, языка, выступающей части подбородка и мочек ушей. Поражение рук обычно симметричное. Чаще болеют женщины. Иногда её называют «болезнью мертвых пальцев».

В этиологии заболевания выделяют длительное переохлаждение рук, хроническая травматизация пальцев, эндокринные заболевания щитовидной железы и половых желез. Но по большому счету природа этого заболевания до сих пор остается не разгаданной.

1. Ангиоспастическую, когда спазм носит не очень продолжительный характер и сменяется расширением сосудов с покраснением кожи и потеплением пальцев.

2. Ангиопаралитическую. Спазм сохраняется длительное время и если его все же удается разрешить пальцы рук остаются цианотичными и отечными.

3. Трофопаралитическую, рис 14, когда длительный спазм заканчивается, но остаются очаги некроза или длительно не заживающие язвы пальцев, кончика носа, ушей.

В диагностике этого заболевания используют «холодовую пробу» - руки пациента погружают в воду с температурой 10°С на 2-3 минуты, а после оценивают состояние кисти, изменение цвета кожи, наличие отека.

Эффективным может оказаться оперативное лечение – грудная симпатэктомия, удаления 2-го (иногда 2 и 3-го,) грудного симпатического узла (ганглия). В настоящее время эта операция выполняется торокоскопически.Помимо того, чтоснижает вероятность возникновения ангиоспазмов она избавляет человека от болевого синдрома.

При возникновении некроза пальцев дожидаются разграничение «мертвых» и «живых» тканей затем по этой границе выполняют ампутацию пальца.

В последнее время среди облитерирующих заболеваний сосудов конечностей стал постоянно упоминться неспецифический аортоартериит или Болезнь Токаясу, хотя надо сказать, что эта патология не входит в перечень заболеваний, которые обязаны знать студенты 4 курса. Но сегодня б.Такаясу регистрируется повсеместно, болеют ей преимущественно женщины, чаще азиатского происхождения. Иногда ее называют «болезнью без пульса» из-за частых случаев исчезновения пульса в верхних конечностях

Заболевание относиться к васкулитам, происхождение его не известно, хотя предположительно оно имеет аутоиммунную природу. Заболевание начинается с острой фазы, которая сопровождается лихорадкой и другими признаками воспаления. Затем наступает хроническая фаза, во время которой возникает стенотическое поражение самых крупных сосудов (в отличии от эндартериита, где поражаются мелкие сосуды) – грудная и брюшная аорта, крупных аортальных ветвей, включая почечные. Склерозированию подвергаются все слои сосудистой стенки. Помимо участков стеноза возникают аневризмы. Лечение консервативное, гормоны (преднизолон).

.