Ангиография сосудов легких является эталонным методом диагностики ТЭЛА (информативность этого метода приближается к 100%).
Неотложная помощь:
I. При прекращении кровообращения – сердечно- сосудистая реанимация.
II. При массивной ТЭЛА с артериальной гипотензией:
1. оксигенотерапия;
2. катетеризация крупной периферической вены;
3. инфузионная терапия: декстран( молекулярная масса 30000 – 40000), (реополиглюкин), 5% раствор глюкозы и др. ( осторожно, чтобы не вызвать перегрузку правого желудочка);
4. гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно.
III. Если у пациента после инфузии 500 мл коллоидного раствора все еще наблюдается артериальная гипотензия, начните введение добутамина со скоростью 10 мкг/кг/мин ( при необходимости увеличивается скорость введения добутамина до 40 мкг/кг/мин. Если систолическое АД остается < 90 мм.рт.ст., должно быть начато введение допамина 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно, повышая скорость введения до стабилизации АД.
IV. Если через 30- 60 мин систолическое АД остается < 90 мм.рт.ст. и диагноз ТЭЛА четко установлен при отсутствии противопоказаний начинаем тромболитическую терапии.
Способ введения:
Тромболитические препараты вводить в периферическую или центральную вены:
а) стрептокиназа: 250000 Ед на 50 мл 5%глюкозы в течение 30 минут, затем настоящую инфузию со скоростью 100000 ед/час. Средняя продолжительность тромболизиса стрептокиназой от 12 до 48 часов. Ускоренная схема 1.5 млн Ед в течение 2 часов;
б) тканевой активатор плазминогена 100 мг в 400 мл физ.раствора в/в капельно за 2 часа ( первые 10 мг в/в болюсно в течение 1-2 мин, остальные 90 мг – в/в капельно в течение 120 мин. или 0.6 мг/кг в течение 15 мин (максимальная доза 50 мг);
в) урокиназа 4400 ед/кг веса больного в/в болюсом в течение 10 мин, далее в течение 12-24 часов в/в капельно 4000 ед/кг/час. Ускоренная схема 3 млн Ед за 2 часа;
V. Антикоагулянтная терапия:
1. Как самостоятельная терапия проводится при перфузионном дефиците менее 30%, при систолическом и диастолическом давлении в правом желудочке ниже 39 и 10 мм.рт.ст.соответственно. Вначале, в/в струйно вводят 80 Ед/кг, а затем продолжают в/в вводят препарат со скоростью 18 Ед/кг, суточная доза не должна превышать 40000 МЕ (1667 Ед/ч). В качестве альтернативной схемы- низкомолекулярные гепарины (НМГ) п/к 1-2 раза в день (зависит от препарата). Гепарины вводят минимум 5 дней.
2. Одновременно с применением гепарина больным с ТЭЛА назначают непрямые антикоагулянты. Непрямые антикоагулянты ( варфарин, синкумар, фенилин, пементан и др.) сочетают с применением гепарина до тех пор, пока МНО не будет 2-3 минимум 2 дня подряд.
3. если проводилась тромболитическая терапия, начало антикоагуляционной зависит от времени элиминации тромболитика из организма и концентрации фибриногена в крови ( не ниже 1 г/л), после применения стрептокиназы гепарин можно вводить через 3 часа, после урокиназы – сразу по прекращенной инфузии препарата : по 12,500 ед х 2 раза в сутки п/к, с постепенным уменьшением дозы ( 1 раз в 3 дня), не изменяя кратности введения (контролируется АЧТВ), кол-во эритроцитов в периферической крови и моче, концентрация гемоглобина и гематокрита, а затем больному подключают непрямоые антикоагулянты. под контролем МНО.
VI. Антибиотики – при развитии инфарктной пневмонии.
VII.При массивной ТЭЛА ( если перфузионный дефицит более 60%, систолическое и конечное диастолическое давление в полости правого желудочка более 60 и 16 мм.рт.ст. соответственно, давление в легочном стволе более 35 мм. рт. ст. , то консервативная терапия бесперспективна и показана эмболэктомия.
Неотложные состояния в пульмонологии:
Острая дыхательная недостаточность:
Дыхательная недостаточность – состояние. при котором система дыхания не способна обеспечить поступление кислорода и выведение углекислого углекислого газа, необходимое для поддержания нормального организма.
Для острой дыхательной недостаточности характерно быстрое прогрессирование: через несколько часов, а иногда и минут может наступить смерть больного.
Основные причины острой дыхательной недостаточности:
- нарушение проходимости дыхательных путей при западении языка, обструкциях инородным телом гортани или трахеи, отеке гортани, выраженном ларингоспазме, гематоме или опухоли, бронхоспазме, хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме;
- респираторный дистресс- синдром или «шоковое легкое» пневмония, пневмосклероз, эмфизема, ателектазы, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, жировая эмболия, эмболия околоплодными водами, сепсис и анафилактический шок;
- некоторые экзо- и эндогенные интоксикации , травмы и заболевания головного и спинного мозга, судорожный синдром любого происхождения, миастения, синдром Гийена- Баре и др.;
- травмы грудной клетки и живота.
Диагностика:
Основные клинические признаки острой дыхательной недостаточности: одышка, нарушение кровообращения и психомоторное возбуждениею
По степени тяжести острую дыхательную недостаточность подразделяют на три стадии:
- 1 стадия. Первые симптомы – изменение психики. Больные возбуждены, напряжены. часто жалуются на головную боль, бессонницу. Частоты дыхательных движений до 25-30 в минуту. Кожный покров холодный, бледный, влажный, цианоз слизистых оболочек, ногтевых лож. АД, особенно диастолическое, повышено, отмечают тахикардию.
- 2 стадия. Сознание спутано, двигательное возбуждение. Частота дыхательных движений до 35-40 в минуту. Выраженный цианоз кожного покрова, в дыхании принимают участие вспомогательные мышцы. Стойкая артериальная гипертензия, тахикардия. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация. при быстром нарастании гипоксии могут быть судороги.
- 3 стадия.Гипоксемическая кома. Сознание отсутствует. Дыхание может быть редким и поверхностным. Судороги. Зрачки расширены. Кожный покров цианотичный. АД критически снижено, наблюдают аритмии.
Неотложная помощь:
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей:
– тройной прием Сафара (если есть подозрение на травму в шейном отделе позвоночника, разгибать голову не следует);
- санация трахеобронхиального дерева:
- при наличии инородного тела – его удаление под контролем ларингоскопии;
- применение воздуховодов;
- интубации трахеи или коникотомия;
2. Оксигенотерапия. Ингаляция кислорода через носовые канюли, лицевую маску или интубационную трубке ( при клинической смерти – 100% кислорода).
3. При травмах грудной клетки, плевритах – обезболивание. Устранение пневмо- и гемоторакса.
4. При неэффективности указанных мер – перевод больного на ИВЛ.
5. Госпитализация– по показаниям основного заболевания
Астматический статус:
Бронхоастматический статус— один из наиболее тяжелых вариантов течения бронхиальной астмы, проявляющийся острой обструкцией бронхиального дерева в результате бронхиолоспазма, гиперергического воспаления и отека слизистой оболочки, гиперсекреции железистого аппарата. В основе формирования статуса лежит глубокая блокада β-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов.
Клиническая картина:
I стадия - относительной компенсации, длительный, некупируемый приступ астмы, резистентный к терапии симпатомиметиками и другими бронходилататорами. Больные психически адекватны, сознание ясное. Умеренно выраженная одышка и цианоз. Подвижность нижнего легочного края ограничена, перкуторно - звук с коробочным оттенком, аускультативно - дыхание проводится по всем легочным полям, выдох удлинен, сухие рассеянные хрипы.
П стадия - декомпенсации или "немого" легкого. Общее состояние тяжелое, выраженные изменения психики, психомоторное возбуждение, сменяющееся депрессией, галлюцинации. Выраженное несоответствие между шумным, свистящим дыханием и почти полным отсутствием хрипов в легких, резким ослаблением дыхания с отсутствием его в некоторых участках легких, тахикардия (часто аритмия), гипотония.
Ш стадия - гипоксической, гиперкапнической комы. Состояние крайне тяжелое, преобладают нервно-психические нарушения, потере сознания могут предшествовать судороги. Дыхание аритмичное, редкое, поверхностное, диффузный цианоз, потливость, слюнотечение, нитевидный пульс, гипотония, коллапс.
Лечение на догоспитальном этапе:
1. Астматический статусявляется противопоказанием к применению β-агонистов (адреномиметиков) вследствие утраты чувствительности β-рецепторов легких к этим препаратам. Острая тяжелая астма характеризуется частичной резистентностью к β-миметикам, но однако эта утрата чувствительности может быть преодолена с помощью небулайзерной техники.
2. Ингаляция кислорода.
3. Медикаментозная терапия основана на применении с помощью небулайзерной техники селективных β-агонистов - фенотерола (беротека) в дозе 0,5-1,5 мг или сальбутамола в дозе 2,5-5,0 мг или комплексного препарата беродуала, содержащего фенотерол и антихолинергический препарат ипратро-пиум бромид (атровент). Дозировка беродуала - 1-4 мл на ингаляцию.
Дата добавления: 2015-02-13; просмотров: 1787;