Госпитальный этап

1. Выжидательная консервативная терапия – при небольшом пневмотораксе ( если воздух занимает менее 25% объема плевральной полости).

2. При тяжелом общем состоянии и бесспорных признаках напряженного пневмоторакса необходимо сделать пункцию во 2 и 3-ем межреберье по среднеключичной линии, предварительно проводят инфильтрацию лидокаином на глубину до плевры.

3. Иглу размером У 21 подсоединяют к тройному переходнику и шприцу объемом 60 мл.

4. В полусидячем положении больного вводят иглу в плевральную полость. Подтягивая поршень шприца на себя, выпускают воздух через тройной переходник. Альтернатива – межреберный дренаж. Аспирация воздуха позволяет достичь удовлетворительного расправления легкого у 70% больных.

5. Антибиотики.

6. Для обезболивания – диклофенак натря 2% - 3 мл в/м или наркотические анальгетики ( промедол 2% - 1- 2 мл или морфин 1% -1,0 в 10 -20 мл 40% глюкозы или изотонического раствора натрия хлорид, в/в)

7. Кодеин 0,015 или дионин 0,01 х2 – 3 раза в день ( при необходимости).

8. Рецидивирующий пневмоторакс следует лечить либо путем химического плевродеза или ( что предпочтительнее) с помощью паристальной плеврэктомии либо плевральной абразии.

Неотложные состояния в гастроэнтерологии:

Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта:

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) составляют примерно 80—70% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений. Клиническое значение кровотечений определяется также и высокими показателями летальности, которые на протяжении последних лет устойчиво сохраняются на уровне 5-10%.

Этиология:

· эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки;

· кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;

· ангиодисплазия сосудов желудка и кишечника (болезнь Вебера-Ослера-Рандю);

· разрыв аневризмы аорты (обычно в просвет двенадцатиперстной кишки);

· туберкулез и сифилис желудка;

· гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь Менетрие);

· инородные тела желудка;

· опухоли поджелудочной железы (вирсунгоррагия);

· повреждения желчных протоков или разрыв сосудистых образований печени (гемобилия) нарушения свертывания крови;

Клиника:

Прямые симптомы:

· рвота с кровью (гематемезис):

- рвота с кровью отмечается при кровопотере более 500 мл

- при артериальном пищеводном кровотечении - рвота с примесью неизмененной крови.

- кровотечение из варикозных вен пищевода нередко профузное, проявляется рвотой с кровью темно-вишневого цвета.

- при желудочном кровотечении в результате взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой и образования хлорида гематина рвотные массы имеют вид кофейной гущи.

· черный дегтеобразный стул (мелена):

- мелена характерна для кровотечений из двенадцатиперстной кишки и выше

- обнаруживается не ранее чем через 8 ч после начала кровотечения

- отмечается при кровопотере от 50-80 мл

- при менее обильном кровотечении, а также при замедлении пассажа кишечного содержимого кал приобретает черную окраску, но остается оформленным

Псевдомелена - наблюдается при приеме препаратов железа, висмута, активированного угля, а также употреблении в пищу черники и черной смородины.

Общие симптомы (непрямые признаки):

- общая слабость,

- головокружение,

- ощущения шума в ушах и потемнения в глазах,

- одышка,

- сердцебиение.

Общие принципы консервативного лечения больных с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ:

· Экстренная госпитализация

· Восстановление ОЦК

· Гемостатическая терапия

· Гемотрансфузии

· Н2-блокаторы

· ингибиторы протонной помпы

· секретин

· соматостатин

Эндоскопические методы:

· электрокоагуляция

· термокоагуляция

· инъекционная склеротерапия.

Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта:

О кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) принято говорить в тех случаях, когда источник кровотечения располагается в кишечнике дистальнее связки Трейтца. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ могут быть явными (умеренно выраженными или массивными) или скрытыми (оккультными).

Этиология:

• ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;
• дивертикулез кишечника (в том числе дивертикул Меккеля);
• опухоли и полипы толстой кишки;
• опухоли тонкой кишки;
• хронические воспалительные заболевания кишечника;
• инфекционные колиты;
• ишемические поражения кишечника;
• радиационный колит;
• туберкулез кишечника;
• геморрой и анальные трещины;
• инородные тела и травмы кишечника;
• аортокишечные свищи;
• гельминтозы.

Клиническая картина:

· появление неизмененной крови (гематохезия) в кале;

· алая кровь - при поражениях сигмовидной кишки;

· темно-красная кровь (цвета бургундского вина) – источник в проксимальных отделах толстой кишки;

· при кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, трещины), выделяющаяся кровь обычно не смешана с калом, который в таких случаях сохраняет присущую ему коричневую окраску;

· Боли в животе, предшествующие эпизоду кишечного кровотечения, свидетельствуют в пользу острых инфекционных или хронических воспалительных заболеваний кишечника, острых ишемических поражений тонкой или толстой кишки. Внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся затем кишечным кровотечением, могут быть обусловлены разрывом аневризмы аорты в просвет двенадцатиперстной кишки.

· Боли в области прямой кишки, сопровождающие акт дефекации или усиливающиеся после нее, наблюдаются обычно при геморрое или трещине заднего прохода.

· Безболевое массивное кишечное кровотечение может отмечаться при дивертикулезе кишечника, телеангиэктазиях, изъязвлении дивертикула Меккеля.

· Остро возникшая лихорадка, боли в животе, тенезмы и диарея свойственны инфекционным заболеваниям толстой кишки.

· Длительная лихорадка, потливость, похудание, диарея часто присутствуют в клинической картине туберкулеза кишечника.

· Наличие лихорадки, артрита, афтозного стоматита, узловатой эритемы, первичного склерозирующего холангита, поражений глаз (ирита, иридоциклита) характерно для хронических воспалительных заболеваний кишечника.

· Сочетание гематохезии, болей в животе, диареи, лихорадки, геморрагических высыпаний на симметричных участках кожных покровов, полиартрита, изменений в анализах мочи (гематурия, протеинурия) может говорить о наличии у больного геморрагического васкулита (болезни Шенлейна - Геноха).

· При радиационном проктите имеющиеся симптомы (учащенный стул, тенезмы) нередко сочетаются с клиническими проявлениями лучевого энтерита (обильный водянистый стул, стеаторея, признаки синдрома мальабсорбции).

Лечение:

1. Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта купируются с помощью тех же лечебных мероприятий, которые используются в терапии кровотечений из верхних отделов.

2. При дивертикулезе - инфузии вазопрессина во время проведения ангиографии, чрескатетерая эмболизация, хирургическое лечение.

3. При кровотечениях, связанных с острыми ишемическими поражениями кишечника, в начальной стадии – применение вазодилатирующих средств.

4. При кишечных кровотечениях, причиной развития которых является геморрой, назначают послабляющую диету, прием 10% раствора хлорида кальция внутрь, введение свеч с новокаином, экстрактом белладонны и эпинефрином в прямую кишку.

«Острый живот»:

Острый живот — клинический синдром, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства и требующий экстренной хирургической помощи.

Этиология:

· Острые неспецифические воспалительные заболевания органов пищеварения. Наиболее часто наблюдаются острые воспалительные процессы в червеобразном отростке, желчном пузыре, поджелудочной железе.

· Перфорации полого органа, возникающие чаще всего вследствие различных заболеваний или повреждений органов брюшной полости и приводящие к развитию перитонита.

· Внутренние кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство, возникающие спонтанно (например, разрыв маточной трубы при трубной беременности или расслаивающая аневризма брюшной части аорты) или вследствие травмы (травматические разрывы печени, селезенки, брыжеечных сосудов и др.).

· Непроходимость кишечника, возникающая в результате заворота кишок, узлообразования, ущемления кишки во внутренней или наружной грыже, обтурации, инвагинации, сдавления кишки спайками.

· Острые нарушения мезентериального кровообращения (артериального и венозного), приводящие к инфаркту кишки.

· Острые воспалительные процессы и нарушения кровообращения внутренних половых органов (острый аднексит, перекрут ножки опухоли или кисты яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичников и др.).

Ведущие симптомы:

· боли в животе (локальные, постоянные или схваткообразные, «кинжальные»);

· тошнота, рвота;

· напряжение мышц передней брюшной стенки;

· положительные симптомы раздражения брюшины;

· развитие шока (прободная язва желудка);

· неукротимая рвота, не приносящая облегчения (острый панкреатит);

· вздутие живота и отсутствие стула, отхождения газов (непроходимость кишечника),

· желтуха (печеночная колика),

· дизурические расстройства (почечная колика).

Острый панкреатит:

Под острым панкреатитом подразумевают острый воспалительный процесс в поджелудочной железе ферментативной природы с развитием некроза ткани поджелудочной железы, сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.

Ведущие симптомы:

· интенсивная боль в эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область (иногда опоясывающего характера);

· связь боли с употреблением алкоголя, жирной или острой пищи;

· рвота повторная, неукротимая, не приносящая облегчения;

· задержка стула, газов;

· напряжение мышц передней брюшной стенки;

· положительный симптом Щеткина-Блюмберга;

· язык сухой, густо обложен желтым или бурым налетом.

Этиология:

· Желчнокаменная болезнь.

· Употребление алкоголя.

· Травма.

· Сосудистые нарушения.

· Аллергия.

· Способствующие факторы: ожирение, хронические заболевания желудка, тонкого кишечника.

Неотложная помощь:

1) голод

2) холод (пузырь со льдом) на эпигастральную область.

3) ввести внутривенно 1 мл 0,1% раствора атропина-сульфата с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

4) ввести 1 мл 2% раствора димедрола внутримышечно.

Острая кишечная непроходимость:

Кишечная непроходимость – это патологическое состояние, в результате которого происходит нарушение продвижения содержимого по кишечнику.

Различают непроходимость кишечника по течению — острую и хроническую; по форме — механическую и динамическую. Каждая из них может быть полной или частичной.

Ведущие симптомы:

· схваткообразные боли в животе;

· вздутие и асимметрия живота;

· отсутствие отхождения газов;

· рвота;

· напряжение мышц передней брюшной стенки живота;

· положительные симптомы раздражения брюшины.

Этиология:

· Механическая непроходимость: опухоли кишечника и органов брюшной полости, аскаридоз, заворот кишечника, инвагинация, ущемленная грыжа.

· Динамическая непроходимость вызывается спазмом кишечника при отравлениях, почечной колике, дискинезии кишечника, а также рефлекторно (после операции, при интоксикациях).

Клиническая картина:

Первая фаза:

· схваткообразные боли в животе;

· задержка газов и стула;

· вздутие живота с напряжением во время «схваток»;

· видна и выслушивается усиленная перистальтика кишечника;

· тахикардия.

Вторая фаза:

· стихание болей;

· нарастание интоксикации, тахикардии;

· бледность или «мраморность» кожи;

· асимметрия живота;

· прощупывание выпуклости с тимпанитом над ней при перкуссии;

· симптом — «шум плеска».

Третья фаза:

· развитие перитонита;

· рвота «калового» характера;

· резко выраженная тахикардия;

· заостренные черты лица;

· положительные симптомы раздражения брюшины;

· зияние ануса и расширение ампулы прямой кишки при пальцевом исследовании.

Неотложная помощь:

1. Ввести спазмолитические средства (2 мл 2% раствора но-шпы, 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорид внутримышечно).

2. Ввести 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно (тавегила, супрастина).

3. Примечание. Не обезболивать!

4. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара.

Печеночная колика:

Печеночная (желчная) колика — болевая приступообразная клиническая форма желчнокаменной болезни.

Ведущие симптомы:

· боль приступообразная, интенсивная, нестерпимая, носит колющий, режущий, раздирающий характер, в правом подреберье или в области эпигастрия;

· боль иррадиирует в правую подлопаточную область, в правое плечо, ключицу, область шеи, челюсть, за грудину, в область сердца;

· живот вздут, болезненность при пальпации в правом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки в области проекции желчного пузыря;

· положительные симптомы Мюсси, Кера, Мерфи.

· рвота с горьким содержимым, тошнота.

· сухость и горечь во рту;

· стул неустойчивый, при осложнении подпеченочной желтухой — обесцвечен.

· язык сухой, обложенный.

Этиология: Хронический холецистит, холангит, застой желчи, нарушения метаболизма. Провоцирующие факторы: нарушение режима питания, физическое напряжение.

Неотложная помощь:

1. Пузырь со льдом на область желчного пузыря,

2. Применить спазмолитические средства: нитроглицерин 1 таблетку под язык, 2-3 мл 2% раствора но-шпы или 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно,

3. Примечание. Не обезболивать!

4. Экстренная госпитализация пациента в хирургическое отделение стационара.

Печеночная энцефалопатия:

Печеночная энцефалопатия- комплекс по­тенциально обратимых нервно-психических нарушений, возни­кающих в результате острого или хронического заболевания пе­чени и/или портосистемного шунтирования крови.

Выделяют 4 стадии печёночной энцефалопатии:

Субклиническая стадия: при рутинном исследовании изменения не выявляются. Возможны нарушения при выполне­нии обычной работы, снижение способности к вождению. На­рушение выполнения стандартизированных психомоторных тес­тов (тест линий и чисел).

1 стадия - легкая несобранность, апатия, возбуждение, беспокой­ство, эйфория, утомляемость, нарушение ритма сна. Легкий тремор, нарушения координации, астериксис.

2 стадия - сонливость, летаргия, дезориентация, неадекватное поведение. Астериксис, дизартрия, примитивные рефлексы, (сосательный, хоботковый), атаксия.

3 стадия: сопор, выраженная дезориентация, нечеткая речь. Ги­перрефлексия: патологические рефлексы, миоклонии, гипервентиляция.

4 стадия: кома. Децеребрационная ригидность, (разгибание рук и ног). На ранней стадии сохра­нены ответно-болевые раздражители, отсутствие ответа на все раздражители.

Неотложная помощь:

1. Устранить разрешающие факторы: остановить кровотечение, ли­квидировать инфекцию, нормализовать электролитный ба­ланс, ограничить прием белка. У 8-18% больных циррозом печени с асци­том развивается спонтанный бактериальный перитонит, ко­торый манифестирует появлением симптомов печёночной энцефалопатии. Необхо­дим постельный режим в первые дни в целях снижения об­разования аммиака в мышцах.

2. Диетические мероприятия:ограничение белка, обеспечение поступления с пищей необходимого количества калорий.

Суточное потребление белка 20-30 грамм, 2000 ккал энер­гии. После выхода из острой фазы количество белка увели­чивать каждые 3 дня на 10 грамм - до достижения 1г/кг массы тела/сутки. Долгосрочное ограничение белка не при­меняется, так как

способствует катаболизму эндогенных белков, приводит к повышению азотсодержащих соедине­ний. Возможно зондовое питание высококалорийными смесями. Парентеральное питание преимуществ не имеет, при­меняется только у пациентов, находящихся в бессознатель­ном состоянии. Белок предпочтительно растительного про­исхождения.

3. Медикаментозная терапия:

а) Препараты, уменьшающие образование аммиака в кишеч­нике:

Наиболее известный и применяемый препарат – лактулоза - дисахарид, расщепляющийся в толстой кишке на молочную и уксусную кислоты. Они снижа­ют рН кишки и изменяют обмен веществ бактерий. Азот включается в белки бактерий и поэтому уменьшается его аб­сорбция в виде аммиака. Слабительный эффект лактулозы спо­собствует выведению потенциальных аммониегенных субстра­тов.

Эффект наблюдается у 60-70% больных. Доза индивидуальна, 30 - 120 мл/сутки. Оптимальная доза - та, при назначении ко­торой достигается 2-3 кратный стул ежесуточно. При невоз­можности введения per os, возможны клизмы с лактулозои 2 раза в день (300 мл сиропа лактулозы развести 700 мл воды). При тяжелой печёночной энцефалопатии применяют одновременно внутрь и в виде клизм. Побочные эффекты: метеоризм, диарея, боли в животе. Для профилактики печёночной энцефалопатии 30 - 50 мл/сутки.

В целях уменьшения образования в кишечнике токсинов ис­пользуют антибиотики. Препараты выбора в лечении - рифаксимин (10-15 мг/кг веса, по 2 табл каждые 8 часов, суточная доза 1200 мг), ципрофлоксация (250 мг 2 раза или внутривенно 200 мг 2 раза ввести за 30 минут). Возможно применение ампициллина 2-4 г/сутки, амоксициллина 2 г/сутки. Длительность приме­нения 5-7 дней. Невозможно использовать для длительной про­филактики. Наибольший эффект в лечении лактулозой и анти­биотиками достигается у тех больных, у которых ведущим ме­ханизмом является портокавальное шунтирование.

б) Препараты, усиливающие обезвреживание аммиака в печени:

К ним относятся орнитин-аспартат («Гепа-Мерц») и орнитин-кетоглутарат (орницетил). Механизм: активация карбомоил-фосфатсинтетазы - ведущего фермента синтеза мочевины; ак­тивация глутаминсинтетазы; сами они являются субстратами цикла синтеза мочевины. Гепа-Мерц в/в 20-40 г/сутки или per оs 9-18 г/сутки. Гепа-Мерц при 1-2 стадиях: 20 г/сутки 7 дней в/в, затем 18 г. (6 грамм 3 раза в день за 20 минут до еды) per ос в течение 14 дней. Доказана эффективность лече­ния латентной печёночной энцефалопатии. При длительном применении 9 г/сутки в течение 6 месяцев является средством профилактики. Орнитин в/м 2 гр развести в 10 мл воды для инъекций или в/в в дозе 2 гр 2-4 раза в сутки в течение 10-20 дней капельно.

в) Препараты, связывающие аммиак в крови:

Бензоат натрия связывает аммиак с образованием гиппуровой кислоты. Для лечения печёночной энцефалопатии применяется в дозе 10 г/сутки.

г) Препараты, уменьшающие тормозные процессы в ЦНС:

Флумазенил — антагонист бензодиазепиновых рецепторов. В/в 0.4-1.0 мг. Уменьшение клинических симптомов печёночной энцефалопатии наступает через 1-1.5 часа и длится 2 часа после отмены. Как средство выбора, если разрешающим фактором развития ПЭ был прием бензодиазепинов. Отсутствие положительного эф­фекта на в/в вливание считается неблагоприятным прогности­ческим признаком.

д) Другие препараты:

Применение глюкокортикостероидов - вопрос окончательно не решен. Рекомендуется для профилактики и лечения отека мозга. Преднизолон 60 мг в/в каждые 6 часов.

Цинк в качестве пищевой добавки для лечения ПЭ при цир­розе печени как дополнение к терапии - эффективность не отличалась от применения плацебо.

Противопоказаны опиаты. Не следует назначать седативные препараты.

Неотложные состояния в нефрологии:

Острая почечная недостаточность:

Этиология:

1. Преренальная (гемодинамическая) – из-за острого нарушения почечного кровообращения (шок любой этиологии и др. причины резкого уменьшения АД и ОЦК) (около 50 % всех случаев ОПН).

2. Ренальная(паренхиматозная) – из-за поражения паренхимы почек (почти 50%).

3. Постренальная (обструктивная) – из-за нарушения оттока мочи (около 5%)

4. Аренальная(крайне редко).

Тяжесть определяется увеличением содержания креатинина крови (при легкой – в 2-3 раза, при средней – в 4-5 раз, при тяжелой – более, чем в 6 раз).