История развития семейной психотерапии

Под семейной психотерапией принято понимать комплекс психотерапевтических приемов и методов, направленных на лечение пациента (в отечественной литературе устойчиво используется термин «пациент», в западной — «первичный» или «идентифицированный пациент», т. е. «носитель симптома») в семье и при помощи семьи, а также на оптимизацию семейных взаимоотношений. Семейная психотерапия — это особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного индивида (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976).

Мнения исследователей о том, кто был основоположником семейной психотерапии, существенно расходятся. Одни называют имя Зигмунда Фрейда, ссылаясь на то, что основной на психоаналитическом конгрессе в Нионе в 1936 г. была тема «Семейные неврозы и невротическая семья». Другие считают, что семейная психотерапия развилась из групповой психотерапии в качестве альтернативы психоанализу (Minuchin S., 1974).

В России еще в 1817 г. Ф. И. Уден указал на роль неправильного, изнеживающего воспитания в формировании у детей истерических черт характера. Следует подчеркнуть, что Уден вообще был одним из первых, кто обратил внимание на такой аспект семейной жизни, как отношение родителей к ребенку и влияние его на формирование психики.

В последней четверти XIX в. возникло учение о «семейной диагностике» и «семейном лечении» различных психических состояний (Маляревский И. В., 1886; Z. D. Smith, 1890), которое в настоящее время стало чрезвычайно важным разделом психиатрии. За рубежом интенсивные исследования по этой теме проводятся в США, ФРГ, Великобритании, Франции, Польше и во многих других странах.

Подлинным основоположником семейной психиатрии в России и одним из первых в мире был И. В. Маляревский. В 1882 г. в Санкт-Петербурге им было основано «Врачебно-воспитательное заведение» для психически больных детей и подростков, администрация и персонал которого уделяли большое внимание диагностике взаимоотношений в семьях психически больных и роли неправильного воспитания в формировании различных проявлений душевной болезни. С родственниками больных проводились сеансы «семейного воспитания» (И. В. Маляревский, 1886) — прообраз современной семейной психотерапии.

В 1886 г. вышла первая в мире монография о психопатиях, принадлежащая перу В. М. Бехтерева, — «Психопатия (психонервная раздражительная слабость) и ее отношение к вопросам вменения», в которой, в частности, допускалось существование «приобретенной психопатии» как результата неправильного отношения родителей к воспитанию ребенка. Типология видов искаженного воспитательного воздействия родителей на детей, сохранившая в общих чертах значение и в наши дни, была разработана в трудах И. А. Сикорского (1899).

Шпигель и Белл в историческом обзоре «Семья психически больного» (J. P. Spiegel & N. W. Bell, 1959) указывали, что одними из первых, кто проявил интерес к семьям психически больных, были социальные работники и деятели благотворительных организаций, а не лечащие врачи, которые, в силу увлеченности концепцией 3. Фрейда с ее акцентированием интрапсихических процессов, не придавали большого значения той среде, в которой проходила жизнь больного. Именно социальные работники первыми столкнулись с проблемой так называемого «семейного удара» — возвращения пациента из больницы в семью и связанных с этим многочисленных реакций и действий со стороны членов семьи. М. Ричмонд в своей широко известной в США монографии «Social Diagnosis» (Richmond М., 1917) одной из первых обратила внимание на необходимость обращать внимание на особенности взаимоотношений и на психологический климат в семье, изучать семью как систему. Более чем за 20 лет до нее эти же идеи, которые и в настоящее время остаются основополагающими, были выдвинуты 3. Смит (Z. D. Smith, 1890).

Начиная с первой четверти XX в. психиатрами, клиническими психологами, социальными психологами и социологами проводились систематические исследования семьи, охватывающие не только процесс воспитания, но и многие другие аспекты ее функционирования: взаимоотношения поколений в структуре одной семьи, лидерство отдельных ее членов, взаимоотношения между родителями, наличие конфликтов и способы их разрешения, коммуникация семьи с окружающей социальной средой, культурные и духовные ценности семьи, ее материальный статус.

Потребность населения в семейной психотерапии возрастала во всех странах мира, особенно начиная с середины 40-х гг. XX в. — после завершения Второй мировой войны (Spiegel J. P., Bell N. W., 1959), а в СССР — в 70-е гг. и после 1990 г. (Мягер В. К., 1976; Эйдемиллер Э. Г., 1994).

Исследования семей в современной психиатрии проводятся в двух направлениях. Одно из них — «психогенетическое», в его основе — утверждение, что особенности семейной жизни пациентов играют определенную роль в формировании тех или иных личностных аномалий и клинических проявлений психозов. В зарубежной психиатрии этой точки зрения придерживаются в основном те ученые, которые занимаются психоаналитическими и психодинамическими исследованиями. До последнего времени они игнорировали роль биологических факторов в патогенезе психических расстройств, что является существенным недостатком этого направления.

В отечественной психиатрии формирование психопатий и неврозов традиционно рассматривалось с позиций динамики и единства социальных и биологических факторов (Ганнушкин П. Б., 1933; Краснушкин Е. К., 1930, 1940; Сухарева Г. Е., 1959; Кербиков О. В., 1960-1965, 1971; Фелинская Н. И., 1965-1973; Лакосина Н. Л„ 1967; Морозов Г. В., 1969; Шостакович Б. В., 1971; Ушаков Г. К. и др., 1972; Исаев Д. Н., Каган В. Е., 1973). Динамический принцип в изучении шизофрении проявился при разработке закономерностей течения болезненного процесса (Сухарева Г. Е., 1937; Мелехов Д. Е., 1963; Озерецковский Д. С., 1969; 1970; Снежневский А. В., 1960, 1966, 1969).

Другое направление — «клинико-генетическое» — предполагало исследование личностных особенностей самих больных (пробандов), их родственников и особенностей психозов у родственников, включая родителей (Berze I., 1910; Меdow W., 1914; Hoffman Н., 1926; Kahn Е., 1923; Галачьян А. Г., 1937; Видманова Л. Н. и др., 1966; Шендерова В. Н., 1972; Шахматова И. В., 1972).

В последнее время появляется все больше исследований, в которых анализируются как данные генетических исследований, так и особенности внутрисемейных отношений — психическое заболевание понимается как результат сложных взаимодействий конституциональной предрасположенности, например, к шизофреническим реакциям и к действиям факторов среды, которые выявляют эти реакции (Goldfarb W., 1961; Wieck Ch., 1965; Аланен И. О., 1967, 1971; Hafner Н., 1972; ArietiS., 1974).

Труды различных западных психиатрических и социологических школ — Зигмунда Фрейда, Адольфа Майера, Грегори Мида, Гарри Стек Салливена, Карен Хорни, Сильвано Ариети — оказали большое влияние на современные прикладные исследования семей больных шизофренией.

Адольф Майер (Меуег А., 1966, 1910, 1911) выдвинул предположение, что жизненный путь больного должен изучаться ретроспективно с самого начала, что необходимо оценивать все факторы, которые могли способствовать развитию заболевания. Шизофрения, например, им понималась как «шизофреническая реакция» — реакция на события, которые подготавливают почву для психозов. Он призывал уделять больше внимание взаимоотношениям в семьях психически больных: для постановки психиатрического диагноза (1909), при лечении болезни (1906) и после возвращения больного в семью (1911). Концепция А. Майера, которая ранее доминировала в американской психиатрии, в настоящее время сосуществует с другими теориями. Зигмунд Фрейд занимал противоречивую позицию относительно роли внешних, в частности семейных, воздействий в развитии психических нарушений: с одной стороны, главенствующими факторами в формировании картины психической болезни он считал интрапсихические процессы, с другой — неоднократно подчеркивал, что, например, предрасположенность к неврозу лежит «у дверей окружения» — будь то рамки семьи, среда или принадлежность к определенному культурному слою (Freud Z., 1928, 1930).

По мнению Майкла Николса, автора одного из наиболее популярных в США руководств по семейной психотерапии (Nickols M., 1984), фактически первым в США семейным психотерапевтом является Джон Белл (Bell J. Е., 1961; 1962). Он основал свою практику на принципах групповой психотерапии, стремясь на сеансах семейной психотерапии стимулировать открытую дискуссию с целью разрешения различных проблем. Он старался помочь молчаливым членам семьи, часто задавая им вопрос: «Почему вы молчите?» В начале своего пути Белл считал семейную психотерапию многоэтапным процессом, содержание этапов которого сходно с содержанием этапов групповой психотерапии. В дальнейшем он стал менее директивным и обращал больше внимания на динамику конкретной семьи, а не на динамику «теоретической группы». Первые 15 лет своей работы Д. Белл воздерживался от публикаций, в результате чего «пионерами в области семейной психотерапии стали другие» (Nickols M., 1984).

В настоящее время в семейной психотерапии выделяют несколько основных направлений: психодинамическое (Мягер В. К., Мишина Т. M., 1976; Ackerman N.. 1958, 1966; Ackerman N. W., Franklin P. F., 1985), системное и стратегическое (Эйдемиллер Э. Г., 1990, 1992, 1994; Чаева С. И., 1992; Minuchin S., 1974; Haley J., 1976; Minuchin S., Fishman Н. C., 1981; Palazzoli M. S., Boscolo L, Cechin G., Prata G., 1981; Fritz B. Simon, Helm Stierlin, 1984; Burnham G., 1991), а также эклектическое (Эйдемиллер Э. Г., 1980; Захаров А. И., 1982).

Исторически первым направлением в семейной психотерапии было психодинамическое, выросшее, как считают на Западе, из анализа 3. Фрейдом случая «Маленького Ганса» (Sakamoto J., 1967). Известно, что отец Ганса вел дневник и писал Фрейду письма, в которых сообщал о том, как он интерпретирует переживания своего сына, страдавшего навязчивым страхом лошадей, а в ответ получал советы, как лучше проводить эту работу. Так были сформулированы основные признаки психодинамического подхода: анализ исторического прошлого членов семьи, их неосознаваемых желаний, психологических проблем и взаимных проекций, которые переживались на ранних этапах онтогенеза и воспроизводились в актуальном опыте. Поэтому важной задачей психотерапии являлось достижение инсайта — осознания того, как нерешенные в прошлом проблемы влияют на взаимоотношения в семье в данный момент и как у некоторых ее членов из нарушенного контекста отношений возникают невротические симптомы и неконструктивные способы адаптации к жизни. В настоящее время такой подход, требующий больших усилий и огромных затрат времени со стороны как психотерапевта, так и членов семьи, считается экономически нецелесообразным, но в то же время высокоэффективным.

В составе участников 2-й Международной конференции (Краков, 1990), а также 3-го (Юваскюля, 1991) и 6-го (Иерусалим, 1992) Международных конгрессов по семейной психотерапии было всего 25% представителей психодинамического направления, в то время как представителей семейной системной психотерапии — около 60 %.

Представители эклектического направления в психотерапевтической работе с семьями сочетают различные по лечебным механизмам методы — гипноз, AT и медитацию, домашние задания по модификации поведения, анализ и интерпретацию взаимоотношений, групповые дискуссии и т. д.

Продолжительность семейной психотерапии может колебаться от нескольких недель до нескольких лет, что обусловливается тяжестью психических расстройств у носителя симптома, выраженностью межперсональных конфликтов в семье, мотивацией членов семьи к совершению терапевтических изменений. Когда участники психотерапии спрашивали у Вирджинии Сатир: «Сколько будет длиться семейная психотерапия?», она отвечала: «Для того чтобы определить, в чем заключается ваша проблема, потребуется от 3 до 6 сеансов продолжительностью в 1 час, а дальше вы сами решите, достаточно этого для вас или же вы хотите работать со мной дальше». Вначале семейная психотерапия проводится с частотой 1-2 сеанса в неделю, затем постепенно все реже и реже — до одного сеанса в 2, а потом в 3 недели.

Часто исследователи выделяют четыре этапа семейной психотерапии (Эйдемиллер Э. Г., 1976, 1980; Тысячная З. К., 1979; Eidemiller E. G., Justitsky V. V., 1989):

1) диагностический (семейный диагноз);

2) ликвидация семейного конфликта;

3) реконструктивный;

4) поддерживающий.

Причем семейный диагноз понимается как типизация нарушенных семейных отношений с учетом индивидуально-личностных свойств членов семьи и характеристик болезни одного из них (Мишина Т. М., 1983).

Диагностика семейных отношений осуществляется в процессе присоединения психотерапевта к семейной группе с помощью системы выдвигаемых и проверяемых проблемных диагностических гипотез. Особенность этой процедуры заключается в том, что она носит сквозной характер, т. е. сопровождает семейную психотерапию на всех ее этапах и предопределяет выбор психотерапевтических техник. Другая ее особенность — стереоскопический характер: если информация о происходящем получена от одного из членов семьи, она должна быть сопоставлена с информацией, полученной от других, и с тем впечатлением, которое сложилось у психотерапевта на основании расспросов и наблюдений за поведением участников процесса психотерапии («семья глазами ребенка», «семья глазами родителей», «семья глазами психотерапевта», «какие мы на самом деле»).

На втором этапе в ходе встреч психотерапевта с пациентом и членами его семьи осуществляется выявление и прояснение истоков семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоционального отреагирования каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт, в результате установления адекватного контакта с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта учиться говорить на языке, понятном всем. Кроме того, он берет на себя роль посредника и передает информацию о конфликте от одного члена семьи к другому (в согласованном с ними объеме). Невербальный компонент этой информации может быть транслирован психотерапевтом на сеансе совместной встречи, для чего используется техника «робот-манипулятор»: выслушав противоречивое сообщение участника сеанса, психотерапевт переводит его на язык жеста, экспрессивность которого соотносит с сенситивностью и толерантностью участников. Таким образом, на этой стадии ведущими оказываются недирективная психотерапия, нацеленная в основном на вербализацию неосознаваемых переживаний, а также специально разработанные нами методы — попытки установить контакт и добиться эффекта, воздействуя в иерархическом порядке на различные стороны личности участников (Юстицкий В. В., 1980).

На этапе реконструкции семейных отношений осуществляется групповое обсуждение актуальных семейных проблем в отдельно взятой семье или в параллельных группах пациентов и их родственников со сходными проблемами. В этих же группах проводится ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам «конструктивного спора» по Баху—Кратохвилу (Kratochvil S., 1985).

На поддерживающем этапе (на этапе фиксации) закрепляются в естественных семейных условиях приобретенные на предыдущих этапах навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения. Проводится слушание отчетов о динамике внутрисемейных отношений, консультирование и коррекция приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни.

Выделение этапов позволяет структурировать процесс семейной психотерапии, обосновывает последовательность применения тех или иных психотерапевтических методов в зависимости от целей и объема диагностических сведений.

С нашей точки зрения, понятие «этап семейной психотерапии» и выбор адекватной ему психотерапевтической методики — явления, связанные между собой.