Теоретические положения

Сторонники расширенного понимания содержания семейной психотерапии считают, что любое индивидуальное психотерапевтическое воздействие на членов семьи, преследующее цель позитивного влияния на семью в целом, следует рассматривать как один из вариантов семейной психотерапии (Bach О., Scholz М., 1980; Kratochvil S., 1985, 1991). Это допущение оказывается справедливым, если психотерапевт, выслушивая пациента и выдвигая гипотезу о семейном диагнозе, мыслит в категориях целостной семейной структуры и «следовательно, предварительно оценивает, как то или иное воздействие отразится на семейных взаимоотношениях в целом» (Столин В. В., 1981).

Кроме того, смысл принципа системности проясняется в свете идеи о «круговой причинности» (т. е. взаимной детерминированности личности и межличностных отношений) в семье, согласно которой стиль общения, характер взаимодействия, тип воспитания, с одной стороны, и личностные особенности членов семьи — с другой, образуют замкнутый, постоянно воспроизводящийся гомеостатический цикл (Andolfi М., 1980). Семейная психотерапия является попыткой разрушения этого цикла и создания конструктивных вариантов семейного функционирования.

В настоящее время системное направление принято считать одним из наиболее широко представленных, перспективных, экономически целесообразных и терапевтически эффективных направлений семейной психотерапии.

Крупнейшие представители семейной системной психотерапии — Мара Сельвини-Палаццоли, Луиджи Босколо, Джан-Франко Чеккин, Джей Хейли, Клу Маланес, Сальвадор Минухин, Хана Вайнер, Аллан Куклин, Джил-Горел Барнс и др.

Значительное влияние на развитие этого направления семейной психотерапии оказали положения общей теории систем (Пригожин И., 1991).

В психотерапии первой половины XX в. господствовали механические редукционистские теории типа «стимул-реакция», а также психоаналитические теории о человеке как о «герое-одиночке»: психическая патология рассматривалась как следствие неразрешенных интрапсихических проблем, поведение индивида — как реакция на внутренние и внешние обстоятельства, семья с нарушением — каксобрание индивидов с нарушениями.

Многие семейные психотерапевты чувствовали ограниченность такого подхода. Одним из первых, кто проявил интерес к теории систем, был Мюррей Боуэн (1966). Несколько позже Сальвадор Минухин предложил парадигму «человек в обстоятельствах», подразумевая под этим не воздействие человека на обстоятельства, а воздействие обстоятельств на человека.

В СССР значительно ранее этих ученых писал об этом В. Н. Мясищев (Мясищев В. Н., 1935), который, по нашему мнению, является крупной фигурой, предопределившей развитие «патогенетической психотерапии» (личностно-ориентированной психотерапии Б. Д. Карвасарского, Г. Л. Исуриной и В. А. Ташлыкова) и семейной психотерапии (в том числе и системной — в СССР и России*).

* См.: Психотерапевтическая энциклопедия. СПб.: Питер Ком, 1998. С. 231.

В современной психоневрологии заметное место заняла терия полифакторной этиологии невротических и соматоформных расстройств (МКБ-10), в которой психологическому фактору отводится ведущая роль.

В наибольшей степени содержание психологического фактора раскрыто в патогенетической концепции неврозов и «психологии отношений», разработанных В. Н. Мясищевым (1960), согласно которой психологическим ядром личности является индивидуально-целостная и организованная система субъективно-оценочных, активных, сознательных, избирательных отношений с окружающей средой.

В. Н. Мясищев видел в неврозе глубокое личностное расстройство вследствие нарушений системы отношений личности. При этом «отношение» рассматривалось им как центральный системообразующий фактор среди многих психических свойств. «Источником невроза и физиологически, и психологически, — считал он, — являются трудности или нарушения во взаимоотношениях человека с другими людьми, с социальной действительностью и с задачами, которые перед ним ставятся этой действительностью» (В. Н. Мясищев, 1960).

Какое место в истории занимает концепция «психологии отношений»? Эта концепция развивалась в условиях тоталитарного общества. В то время как вожди и идеологи СССР, опираясь на положения учения К. Маркса, сознательно или неосознанно создавали условия и обоснование для порабощения граждан своей страны, В. Н. Мясищев, унаследовав научный методологический потенциал своих учителей — В. М. Бехтерева, А. Ф. Лазурского и своего коллеги М. Я. Басова, обратился к тому живому, что было в философии К. Маркса, — к тезису К. Маркса о том, что «сущность человека есть совокупность общественных отношений». По мнению Л. М. Вассермана и В. А. Журавля (1994), это обстоятельство помогло В. Н. Мясищеву возвратить в научный обиход теоретические построения А. Ф. Лазурского и известного российского философа С. Л. Франка об отношениях личности к себе и к окружающей среде.

Если понятие «отношение» для И. Ф. Гарбарта, Г. Гефтинга и В. Вундта подразумевало «связь», зависимость между частями внутри целого — «психики», то для В. М. Бехтерева понятие «отношение» («соотношение») означало не столько целостность, сколько активность, т. е. способность психики не только отражать среду, но и преобразовывать ее.

Для А. Ф. Лазурского понятие «отношение» имело три значения:

1) на уровне эндопсихики — взаимная связь сущностных единиц психики;

2) на уровне экзопсихики — феномены, появляющиеся в результате взаимодействия психики и среды;

3) взаимодействие эндо- и экзопсихики.

М. Я. Басов — до последнего времени почти неизвестный широкому кругу психиатрической общественности ученик В. М. Бехтерева и коллега В. Н. Мясищева, стремился создать «новую психологию» на основе того подхода, который позже получил название системного. Он считал «расчленение единого реального процесса жизни на две несоединимые половины — физическую и психическую — одной из самых удивительных и роковых иллюзий человечества». Отношения организма/личности и среды взаимны, причем среда представляет собой объективную реальность в ее отношении к организму/личности.

Схематически это может выглядеть так (см. рис. 25).

Рис. 25. Взаимодействие субъекта и объекта.

В своем учении В. Н. Мясищев не только интегрировал идеи В. М. Бехтерева, А. Ф. Лазурского и М. Я. Басова, но и выдвинул свои собственные. Он выделял уровни (стороны) отношений, которые формируются в онтогенезе:

1) к другим лицам в направлении от формирования отношения к ближнему (мать, отец) к формированию отношения к дальнему;

2) к миру предметов и явлений;

3) к себе.

Отношение человека к самому себе, по Б. Г. Ананьеву (1968, 1980), является наиболее поздним образованием, но именно оно обеспечивает целостность системы отношений личности. Отношения личности, объединенные между собой через отношение к себе, образуют иерархическую систему, которая играет направляющую роль, определяя социальное функционирование человека.

В структуре отношений выделяют три компонента (Карвасарский Б. Д., 1980): когнитивный, эмоциональный и поведенческий. В норме человек на когнитивном уровне знает нечто об объекте, на эмоциональном — переживает соответствующую знанию эмоцию, на поведенческом — строит поведение/реакцию, соответствующие знанию и эмоции. В патологии компоненты отношений, как правило, не согласованы. Отсюда невротическое расстройство (в понимании школы В. Н. Мясищева) — психогенное заболевание, в котором определенная констелляция симптомов (синдром, или форма) обусловлена определенными типами психологического конфликта, нарушениями в системе отношений личности и несогласованностью компонентов этих отношений. Расстройство системы отношений, приводящее к неврозу, — это нарушение целостности системы отношений (их иерархической структуры); наличие противоречивых отношений, одинаково значимых для личности; нарушение связи между блоками отношений; и качественное или количественное изменение таких характеристик отдельных отношений, как активность, избирательность, сознательность (что приводит к неадекватности отношений к объекту). Все это является источником невротических конфликтов и нервно-психического напряжения, которое до известной степени контролируется с помощью механизмов психологической защиты и канализируется с помощью формирования симптомов. Основное значение при невротической декомпенсации приобретает нарушение отношения к себе, проявляющееся в пониженной и противоречивой самооценке на всех этапах онтогенеза личности (Исурина Г. Л., 1984; Эйдемиллер Э.Г., 1994).

В патогенетической концепции неврозов предложена типология невротических конфликтов с учетом личностных механизмов их развития — концепции личностных профилей в форме личностных радикалов у детей и акцентуаций личности у подростков и взрослых (Леонгард К., 1981; Гарбузов Б. И., 1977; Эйдемиллер Э. Г., 1994). Концепцию и типологию акцентуаций личности как внутренних условий формирования невротических расстройств мы рассматриваем в другой главе этой книги.

В. Н. Мясищев предложил разделить невротические конфликты на три типа: истерический, неврастенический и обсессивно-психастенический. Истерический конфликт — это бессознательное неразрешимое противоречие между «хочу» (завышенный уровень претензий) и «могу» (недооценка своих возможностей и реальной ситуации). Неврастенический конфликт характеризуется, напротив, повышенными требованиями к себе, превышающими реальные возможности личности (конфликт между «должен» и «могу»). Обсессивно-психастенический — связан с невозможностью сделать выбор между актуализирующимися влечениями и нормативными установками (конфликт между «должен» и «хочу»).

В настоящее время при отмечаемом клиническом патоморфозе неврозов (Абабков В. А., 1994) невротические конфликты в чистом виде не встречаются, и исследователи говорят о многомерном невротическом конфликте (Карвасарский Б. Д., 1990).

Исходя из перечисленных положений, непременным условием восстановления нарушенных отношений при проведении «патогенетической» или личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии является осознание внутренних противоречий и вербализация эмоционального компонента отношений, обучение клиента тестированию реальности, включая импульсы и ощущения в собственном теле, пониманию окружающей действительности и собственных целей.

Подытоживая сказанное, можно констатировать взаимосвязь и взаимное обусловливание внешней и внутренней (по отношению к личности) систем отношений, благодаря которым и создаются импульсы, содержание и формы развития личности / организма.

Вслед за В. М. Бехтеревым В. Н. Мясищев уделял большое внимание изучению детства, формированию психики на разных этапах онтогенеза, влиянию и взаимодействию социума и микросоциума при формировании системы отношений личности в норме и патологии. В. Н. Мясищев первым в СССР и России обнаружил, что в происхождении неврозов ведущую роль играли супружеские и семейные конфликты (у 80 % обследованных пациентов с неврозами).

В конце 60-х — начале 70-х гг. XX в. создались наиболее благоприятные условия для развития семейной психотерапии в СССР и России — как на теоретическом и методологическом, так и на организационном и практическом уровнях (Мягер В. К., Воловик В. М., Захаров А. И., Мишина Т. М., Спиваковская А. С., Эйдемиллер Э. Г.). Развитие и эволюция семейной психотерапии в России, ее парадигм и методов аналогичны развитию семейного подхода в США, Великобритании, ФРГ и других странах. Вначале это были психоаналитические, психодинамически-ориентированные модели семейной психотерапии, методы директивного консультирования, затем им на смену пришли системная и эклектическая модели.

В настоящее время «психология отношений» продолжает развиваться в России и способствует развитию концепции личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (Карвасарский Б. Д., 1985), семейной психотерапии, психологии деятельности (Леонтьев А. Н., 1977; Леонтьев Д. А., 1994), психологии общения (Бодалев А. А., 1983). «Психология отношений» явилась отправным пунктом психотерапевтических исследований личности в Польше (Ледер С., 1990), ФРГ (Лаутербах В., 1995) и других странах.

Современные психоаналитики отмечают значительное сходство концепции В. Н. Мясищева с концепциями З. Фрейда, А. Фрейд, З. Фоукса. Но наиболее сильная сторона учения В. Н. Мясищева — это понимание личности как целостной биопсихосоциальной структуры, где социальный, психологический и биологический компоненты тесно взаимосвязаны, что обусловливает необходимость воздействия на все три компонента.

В семейной системной психотерапии семья рассматривается как целостная система, которая, как и все живые системы, стремится как к сохранению сложившихся связей между элементами, так и к их эволюции. Перефразируя положения классической термодинамики и системного подхода, можно утверждать, что семья как живая система обменивается информацией и энергией с внешней средой (Пригожин И., 1991; Minuchin S., 1974 Minuchin S., Fishman Н. С., 1981). В такой системе колебания (как внутренние, так и внешние) помогают обрести новый уровень сложности и дифференцированности, обычно сопровождаясь реакцией, возвращающей систему в ее устойчивое состояние. Когда колебания усиливаются, может наступить кризисное состояние, трансформация которого приведет систему на новый уровень функционирования. Исходя из этого, перед психотерапевтом встает задача присоединиться к семье, уловить ее колебания, затем совместно с семьей усилить их для того, чтобы дать импульс к изменениям и вызвать с терапевтической целью фрустрацию.

На всем протяжении своего существования семья проходит через закономерные «кризисы развития» (Caplan G., 1964, цит. по Семичев С. Б., 1972): вступление в брак, отделение от родительских семей, беременность жены, рождение ребенка, поступление ребенка в дошкольные и школьные учреждения, подростковый период в жизни ребенка, окончание им школы и выбор «своего пути», разрыв ребенка с родителями, их уход на пенсию и т. д. Именно на этих отрезках своего существования семьи оказываются неспособными разрешать новые проблемы прежними способами и поэтому встают перед необходимостью усложнять свои приспособительные реакции.

Семьи выполняют свои функции с помощью определенных механизмов: структуры семейных ролей, семейных подсистем и границ между ними. Структура семейных ролей предписывает членам семьи — что, как, когда и в какой последовательности они должны делать, вступая в отношения друг с другом. Повторяющиеся взаимодействия устанавливают определенные стандарты («стандарты взаимодействий» по Minuchin S., 1974), а стандарты в свою очередь определяют, с кем и как вступать во взаимодействие. В нормальных семьях структура семейных ролей целостная, динамичная и носит альтернативный характер. Если потребности членов семьи в рамках сложившейся структуры не могут быть удовлетворены, то предпринимаются усилия для поиска альтернативных вариантов выполнения семейных ролей. По нашим данным, в 66% семей подростков с пограничными нервно-психическими расстройствами либо отмечена структура жестко фиксированных патологизирующих семейных ролей, либо структура как таковая отсутствовала изначально. Под патологизирующими семейными ролями мы понимаем такие, которые в силу своей структуры и содержания оказывают психотравмирующее воздействие на членов семьи (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1990).

Семейные подсистемы («холоны») (Minuchin S., Fishman С., 1981) — это более дифференцированная совокупность семейных ролей, которая позволяет избирательно исполнять определенные семейные функции, обеспечивать жизнедеятельность семьи. Один из членов семьи может быть участником нескольких подсистем — родительской, супружеской, детской, мужской, женской и др. Одновременное функционирование в нескольких подсистемах обычно малоэффективно. Когда мать ругает сына за плохую оценку, полученную в школе, и при этом замечает: «Это потому, что твой отец — рохля, он не хочет показать, что такое настоящий мужчина», она неосознанно начинает функционировать сразу в двух подсистемах — родительской и супружеской. Такое поведение приводит к тому, что ни сын, ни муж не воспринимают критику в свой адрес, но предпринимают меры, иногда сообща, чтобы защититься от нее.

Границы между подсистемами — это правила, которые определяют, кто и каким образом выполняет семейные функции. В нормальных семьях они ясно очерчены и проницаемы. В обследованных нами семьях наблюдались либо жесткие, либо размытые границы между подсистемами. В случаях жестких границ коммуникации между подсистемами резко ограничены, не происходит обмена информацией. При размытых границах стрессы, переживаемые в одних подсистемах, легко распространяются на другие.

Основными принципами Миланского института семейных исследований, основанного в 1967 г. Марой Сельвини-Палаццоли, являются:

1) выдвижение терапевтических гипотез;

2) принцип циркулярности;

3) нейтральность;

4) позитивное истолкование симптомов или проблем клиента и его семьи (Selvini-Palazzoli M. et al., 1978).

До первой семейной сессии психотерапевты, входящие в терапевтическую команду, выслушав членов семьи, выдвигают ряд гипотез о парадоксальности взаимоотношений в семье, приводящих ее к формированию у одного из ее членов симптомов болезни (в нашем понимании это — «дисфункциональность семьи») (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1990).

Циркулярность понимается как в этиопатогенетическом смысле (см. «принципы круговой причинности» Марио Андольфи, 1980), так и в практическом, когда участников психотерапии опрашивают по кругу. Если участник, к примеру, говорит: «Когда моя мать хмурится, у меня падает настроение», то психотерапевт спрашивает у других членов семьи: «А что вы чувствуете, когда мать хмурится? А вы сами, мама?»

Психотерапевт сохраняет принимающую нейтральную позицию по отношению ко всем членам семьи.

Наконец, симптоматика пациента рассматривается как способ адаптации, поэтому задачей психотерапии становится поиск других путей адаптации для пациента.

Исходя из этих принципов, можно сформулировать основные шаги семейной системной психотерапии (Эйдемиллер Э. Г., 1994):

1. Объединение психотерапевта с семьей, присоединение его к предъявляемой семьей структуре ролей.

а) Установление конструктивной дистанции — свободное расположение членов семьи.

б) Присоединение через синхронизацию дыхания к тому члену семьи, который заявляет проблемы.

в) Приемы «мимезиса» (Minuchin S., 1974) — прямое и непрямое отражение поз, мимики и жестов участников психотерапии.

г) Присоединение по просодическим характеристикам речи к заявителю проблемы, идентифицированному пациенту (скорость, громкость, интонации речи).

д) Использование психотерапевтом в своей речи предикатов, отражающих доминирующую репрезентативную систему заявителя проблемы и других членов семьи.

е) Сохранение семейного статус-кво, т. е. той структуры семейных ролей, которую семья демонстрирует психотерапевту. Лидер (он же инициатор обращения и заявитель проблемы) может быть явным, а может прикрываться молчанием и невербально давать знать кому-то из членов семьи, чтобы тот играл роль «транслятора»,— говорил от имени семьи. В каждом из этих случаев психотерапевт, осуществляя присоединение, сохраняет предъявляемую структуру ролей вплоть до завершения присоединения.

2. Формулирование психотерапевтического запроса.

а) Инициатор обращения предъявляет, как правило, манипулятивный запрос, который психотерапевтом сводится к следующему: «Мой ребенок имеет симптом. Он плохо учится. Он непослушный. Сделайте так, чтобы он был другим». Такое формулирование позволяет инициатору обращения дистанцироваться от бессознательного или осознаваемого чувства вины, снять с себя ответственность за происходящее в семье и перенести ее на ребенка и психотерапевта.

б) Приемы мета-моделирования и психотерапевтические метафоры позволяют перевести запрос с поверхностного манипулятивного уровня на уровень осознания матерью и отцом своей неэффективности в роли родителей.

в) Это дает им возможность перейти к постепенному осознанию своей неэффективности как супругов.

г) Параллельно с формулированием запроса психотерапевт исследует ресурсные состояния семьи как системы и отдельных ее членов. «Был ли в вашей жизни момент, когда вы вместе чувствовали себя комфортно? Как вы этого добивались?»

Таким образом, нами разработана технология формулирования терапевтического запроса, в которой мы выделили три этапа: XR->YR->ZR, где Х — уровень манипулятивного запроса, Y — уровень осознания своей неэффективности в роли родителей, Z — уровень осознания своей неэффективности в роли супругов, R — ресурсные состояния семьи как системы и отдельных ее членов.

На этапе формулирования терапевтического запроса важно исследовать цели, поставленные перед каждым членом семьи в ходе психотерапии, переведя психотерапевтическую работу из плоскости изучения прошлого в плоскость «здесь-и-теперь». Экскурсы в прошлое осуществляются лишь для поиска ресурсных состояний членов семьи. Формулирование целей каждого члена семьи приводит к формулированию цели семьи как единого психологического организма.

д) Выявление простых селективных когнитивных сценариев осуществляется с помощью разработанной нами диагностической и психотерапевтической процедуры «Наивная семейная психология» (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1990), которая применяется с целью усложнения когнитивных сценариев членов семьи, для придания им динамичного и альтернативного характера (приложение 4).

3. Реконструкция семейных отношений.

а) Работа психотерапевта способствует установлению границ между подсистемами, усилению функционирования одних и связанному с этим ослаблению функционирования других. Если ранее супруги большую часть времени занимались неосознанным смешением родительского и супружеского контекстов, что приводило их, с одной стороны, к неудовлетворенности супружеством и, с другой, к появлению проблем или симптомов у ребенка, в процессе психотерапии разделение супружеского и родительского контекстов способствует повышению их эффективности и компетентности и как супругов, и как родителей. Прародители учатся распознавать границы своей подсистемы, качество ее функционирования и мотивы, по которым они несогласованно пересекали внутренние границы.

б) На всем протяжении семейной психотерапии используются те же приемы, которые применялись и в разработанной нами модели групповой психотерапии:

§ сбалансированность в исследовании негативного и позитивного опыта;

§ использование двухуровневой обратной связи;

§ психоскульптурирование, семейная психодрама.

4. Завершение психотерапии и отсоединение.

а) О завершении психотерапии свидетельствует достижение сформулированных целей.

б) Соблюдение оговоренного временного контекста. После этапа присоединения, на который уходит, как правило, 1-2 сеанса продолжительностью по 2 часа, участники психотерапии оговаривают сроки, необходимые для достижения терапевтических изменений. Минимальное время для реконструкции семейных отношений составляет 6 часов, 3 сессии (241 семья, 73 %). Максимальное время семейной психотерапии — 16 часов, 8 сессий (15 семей, 27 %).

в) Экологическая проверка — создание членами семьи образа своего будущего. На последнем занятии в ряде случаев членам семьи предлагается представить себя в отрезке будущего, как они будут взаимодействовать, как это у них получится, что не получится. Обсуждение этой работы позволяет определить наиболее эффективные пути использования ресурсных состояний. Наш опыт показал высокую эффективность разработанной нами невербальной процедуры «Совместное рисование семейного счастья».

В качестве иллюстрации основных положений семейной системной (структурной) психотерапии приведем начальное интервью, которое проводил с семьей Горденов последователь Сальвадора Минухина Бролио Монтальво*.

* Авторы выражают благодарность Е. Начинкину за помощь в переводе.

Начальный сеанс обладает уникальными характеристиками встречи между двумя чуждыми друг другу социальными группами. Поэтому поначалу он принимает форму общественного собрания. Могут иметь место колебания, попытки и поиск нужного уровня контакта. Главная задача психотерапевта — создать не только психотерапевтическую общность, но и карту структуры семьи, расширить свой взгляд (если предъявленной проблемой был конкретный член семьи) и, самое главное, создать хотя бы временный психотерапевтический контракт. В начале сеанса психотерапевт должен выполнять роль хозяина, принимающего семью. Кроме того, он должен стараться вступить в контакт со всеми членами семьи.

Таким образом, начальный сеанс можно условно разделить на три этапа. На первом этапе психотерапевт выполняет правила этикета. На втором он спрашивает у каждого члена семьи, что тот думает о семейных проблемах. На третьем он исследует структуру семьи, помогая ей разыграть свою семейную драму. Разумеется, эти этапы могут варьироваться и изменяться опытным семейным психотерапевтом.

Во многих отношениях начальный сеанс является концентрированным отражением того, что произойдет с семьей в ходе лечения. Необходимо исследовать стрессовые точки — те точки семейной системы, на которые оказывает воздействие стресс. Однако психотерапевт должен представлять себе, какой уровень стресса семья может перенести. Когда члены семьи начинают чувствовать себя слишком неуютно, психотерапевт должен отступить, часто с использованием поддерживающих вмешательств, на тот уровень, на котором семья чувствует себя уютно. Психотерапевт должен занять положение лидера и его удерживать. Наконец, все психотерапевтические вмешательства необходимо проводить с ясным пониманием первого правила психотерапевтической стратегии — прощаться необходимо с такой семьей, которая уже испытывает желание прийти на следующий сеанс.

Запротоколированная ниже первая встреча проводилась опытным семейным психотерапевтом Бролио Монтальво. Она проходила по несколько измененной схеме. Первый этап был короток, последующая ассимиляция с семьей психотерапевта произошла быстро, а затем контакты со всеми членами семьи прервались — из-за сильной сосредоточенности на источнике проблемы, на семилетней Манди. Тем не менее все задачи первого сеанса были выполнены.

По оценке психотерапевта семейная структура такова: она состоит из подсистемы исполнительной власти — матери и ребенка, замещающего родителя (РЗР), десятилетнего Морриса. Источник проблемы (ИП) Манди подвергается травле со стороны этой системы исполнительной власти (рис. 26).

Рис. 26. М — мать; РЗР — ребенок, замещающий родителя.

Вмешательство психотерапевта нацелено на сближение с затравленным ребенком и исключение РЗР из конфликта между матерью и ИП (рис. 27).

Рис. 27. ИП — идентифицированный пациент; Т — терапевт (психотерапевт).

Это вмешательство принимается матерью; и, возможно, РЗР; создается семейная структура, существовавшая ранее, до развода родителей. Мать и РЗР находились тогда в коалиции против отца и ИП, и мать нападала на отца через ИП (рис. 28).

Рис. 28. О — отец, = — очень тесная связь, { — коалиция

Поэтому мать реагирует на сближение психотерапевта с ИП усилением нападок на девочку. В результате семейный психотерапевт меняет стратегию, поддерживая мать в целях поддержки ИП (рис. 29).

Рис. 29. Д — дочь, С — сын

Он дает домашнее задание, усиливающее структуру подсистемы, внутри которой мать непосредственно взаимодействует с ИП, в то время как РЗР обращает свое внимание на других сиблингов (термин генетической школы — все братья и сестры пробанда) (рис. 30).

Рис. 30

К концу второго сеанса психотерапевт начинает увеличивать взаимодействие матери и РЗР с их внесемейным контекстом (рис. 31).

Рис. 31

Далее приведены фрагменты протокола начальной встречи с этой семьей. Присутствуют и двое других детей: Джойс (8 лет) и Дебби (2 года). Войдя, члены семьи садятся следующим образом:

Поджигательство Манди прекращается после первого сеанса. Психотерапевт продолжает контактировать с семьей полтора года, пока мать не переезжает обратно в город, где живет ее семья: он активно работает вместе со школой над разработкой программы для Манди, чтобы помочь ей адаптироваться в этом окружении. В школе ее направляют к одной из лучших и самых симпатичных учительниц. При благожелательном внимании дома и в школе она расцветает и становится более счастливой.

Когда мать заболевает, проводится несколько сеансов дома. Во время одного из визитов психотерапевт обнаруживает, что мать отправили в больницу и что о детях заботится пожилая соседка. Он находит экономку, чтобы следить за детьми» пока Г. в больнице и на время первого периода ее пребывания дома. Он посылает ей в подарок растение в горшке — символ воспитания и ускорения.

Кроме того, психотерапевт работает над освобождением Морриса от чрезмерных обязанностей РЗР. Но когда Моррис начинает заводить друзей в группе ровесников, семья сталкивается с проблемой филадельфийских банд. Вскоре после этого они переезжают. Каждый год мать на Рождество посылает психотерапевту фотографии всех детей. Катамнез через два года после начала лечения показывает, что семья до сих пор функционирует нормально.

Этот случай иллюстрирует разные аспекты работы психотерапевта. Изменения внутри семьи бывают результативны, но необходима работа с окружением, чтобы они были долговременными.

Приводим описание демонстрационного интервью «Плачущий мальчик», которое провели члены миланской команды — Мара Сельвини-Палаццоли, Луиджи Босколо и Джан-Франко Чеккин с участием Лин Хоффман и Пегги Пени в 1979 г. во время консультаций в Канаде в 1979 г.*

* Перевод сделан В. В. Зайцевым и С. А. Кулаковым.

Системный подход в семейной психотерапии, развиваемый Марой Сельвини-Палаццоли в сотрудничестве с Луиджи Босколо, Джанфранко Чеккином и Джулианой Пратой, может восприниматься как захватывающая форма психотерапевтической исследовательской работы. Цель психотерапевта заключается в том, чтобы с помощью команды, наблюдающей из-за односторонне-прозрачного зеркала, собрать информацию о семье, которая выявляет «игру» и скрытые паттерны взаимодействий, при помощи которых члены семьи контролируют поведение друг друга. Существует мнение, что главный вклад миланской команды — этот метод интервью, который позволяет проникать во внутреннюю жизнь семьи и вскрывать мифы и убеждения, которые организуют систему. «Плачущий мальчик» — первая встреча с объединенной семьей «У», существующей уже пять лет. Обоим родителям за сорок лет, и они состоят во втором браке. Сейчас у них пять детей: Гарри, Джон и Барбара — дети матери, а две младшие девочки: Донна и Дебора — отца. Самый старший из сиблингов — Гарри — недавно начал жить один. Миссис У. обратилась в клинику с просьбой проконсультировать ее сына Джона, 17 лет, который только что провел три недели в больнице с диагнозом «острый шизофренический приступ». Психиатры в больнице отказались встречаться с родителями, мотивируя это тем, что «семья не имеет идей о перспективах Джона». Родители не знают точно, злоупотреблял ли Джон наркотиками и собирается ли он принимать лекарства, которые ему назначили в больнице. Перед миланской командой стояла цель — выяснить природу проблемы Джона и обсудить план лечения в больнице. Палаццоли и Чеккин работали как котерапевты в комнате с семьей и периодически консультировались с Босколо и Прата, которые наблюдали за ними из-за односторонне-прозрачного зеркала.

• Определение проблемы

Ч е к к и н . Мы хотели бы услышать от вас ответ на вопрос: какая сейчас есть проблема в семье? Кто хочет что-нибудь сказать?

Отец. Я предполагаю, что Джон является главной проблемой. Но, знаете, это проблема, которая может быть разрешена.

Ч е к к и н . Проблема, которая может быть разрешена?

О т е ц . Я так думаю. Я на это надеюсь. Он был очень беспокойным, но это прекратилось в психиатрическом отделении больницы. И он такой уже две недели. Он от этого избавился. Он вернулся в больницу для продолжения своих школьных занятий неделю назад или чуть меньше.

Ч е к к и н . Он занимается в больнице?

Отец. Да, у них есть учитель, как и здесь.

Ч е к к и н . Что вы имеете в виду, когда говорите, что он был беспокойным? Можете ли вы это описать?

Отец. Ну, он не мог оставаться на одном месте. Он был все время в движении. Он не мог справиться с потоком своих мыслей. Он перескакивал с одной вещи на другую. Я предполагаю, что вы называете это галлюцинациями: он слышал голоса. Если доктор сообщал что-нибудь, что ему не нравилось, он говорил, что знает, что это кто-то другой общается с ним через доктора.

Ч е к к и н . Кто заметил это поведение первым?

Мать. Ну, я думаю, мы заметили, а потом кто-то из детей. Гарри, ты заметил вечером, до того как Джон пошел?..

Палаццоли. Не в школе?

Отец. Нет, это было за два дня до школы.

М а т ь . За день до школы, за ночь до этого, он поднял Гарри в четыре утра и начал говорить ему о том, как он собирается спасать мир.

(Девочки смеются.)

Джон. Нет, я ничего не говорил.

Мать. Хорошо. Так вот, на следующее утро Джон собирался пойти в школу и курил одну сигарету за другой. Я сказала ему: «Эй, ты слишком много куришь». Он сказал: «Да, я очень нервничаю, это первый день моего возвращения. Да, но Гарри не вернется».

Ч е к к и н . Гарри не собирался идти в школу?

М а т ь . Нет, он закончил 12 классов и пошел работать.

Ч е к к и н . Так, это было за год до этого?

Мать. Правильно. И они 11 месяцев жили отдельно. Ну так вот, Джон начал плакать, и я подумала: может быть, он имеет реальную причину нервничать. Потом он собрался и пошел в школу. В этот вечер, около 5:30, он позвонил и спросил, может ли он пойти к своему другу поужинать. Так как мы обычно едим в 5:30 и существует правило, что, тот, кто собирается куда-то уходить, должен предупредить меня заранее, чтобы я не готовила лишнее. Он позвонил уже с опозданием, но я сказала: «Можно и остаться там». Он вернулся примерно в 7:30 и вместе с другом вышел на улицу, где они смеялись и разговаривали. Мы увидели его, когда он вернулся. Мы с мужем играли на кухне, когда он зашел и сказал: «Где джинсовая куртка Гарри?» Я спросила его: «Ты собираешься ее носить или отнести Гарри?» Тогда он сгреб куртку и начал плакать. Мы отвели его вдвоем наверх, так как поняли, что это действительно проблема. Там он начал говорить: «Что-то произошло со мной. Я не знаю что. Может быть, хорошее. Может быть, нет». А затем он сказал: «Я верю вам. Нет, я не верю вам». С этого времени он уже оставался таким.

Ч е к к и н . Случалось ли это раньше?

Мать. Нет.

Ч е к к и н . Джон, ты согласен с тем, что сказали о твоем поведении? Все ли было сказано?

Джон. Нет.

Ч е к к и н . До этого ты сказал: «Я не говорил этого». Ты не согласен с тем, что здесь говорили?

Отец. Речь шла о том, что ты разбудил Гарри.

Д ж о н . Я ничего не говорил.

Ч е к к и н . Значит, это неправда, что он говорил все эти вещи? Кто первый заметил такое поведение Джона. (Обращается к Донне.) Ты заметила?

Донна. Да.

Ч е к к и н . В то же время, что и остальные?

Донна. Да, похоже, я заметила это, когда мой друг подвозил меня как-то вечером из школы, и Джон попросил взять его с собой в город. Мой друг взял его, дальше я не знаю точно, но он сказал мне, что Джон ему говорил что-то типа «Я понимаю, а ты не понимаешь», — и все такое или еще что-то. После того как он мне это рассказал, я стала замечать, что он стал другим.

Ч е к к и н (обращаясь к Барбаре). Ты заметила?

Барбара. Да.

Ч е к к и н . Кто-то сказал, что это было за два-три дня до школы, — правильно? Ты думаешь, что-то произошло в школе?

Барбара. Он беседовал со мной до того, как начались занятия. Он сидел на заднем крыльце и говорил, что хочет мне что-то сказать. И я ответила: «Поднимись и скажи мне». А он сказал: «Я не могу» — и начал плакать. Он пытался мне что-то сказать, но я не понимала, а он продолжал плакать.

Ч е к к и н (Джону): Каждый сказал, что это была проблема. Ты согласен?

Д ж о н . Я не знаю, действительно ли это была проблема.

Ч е к к и н . Как тебе это видится? Я спросил: «Какая проблема?», и все сказали: «Это Джон». Таким образом, они сказали, что ты проблема. Ты видишь это как-то по-другому?

Джон. На самом деле нет.

Ч е к к и н . Как тебе это видится? Как проблема или как что-то еще?

Джон. Ну, я не знаю.

Присоединение психотерапевта к семье (начальная фаза сеанса психотерапии). Сын находится в симбиотической связи с матерью. Ситуацию моделируют врачи психотерапевты на занятиях по семейной психотерапии.

• Обсуждение

Ч е к к и н . Это интересно. Семья уже определила поведение мальчика как сумасшествие. Например, мать сказала, что он был нервозным. Отец сказал, что он был беспокойным. Сестра сообщила, что он плакал и не мог объяснить. Отец добавил, что у него были галлюцинации. Итак, они стали использовать симптоматическую терминологию. И всякий раз, когда я спрашивал его: «Ты согласен с тем, что они говорят?», — он отвечал: «Я не знаю, возможно».

Хоффман. Он сказал матери, что расстроен из-за того, что Гарри не вернется обратно в школу. И начал плакать.

Ч е к к и н . Он много плакал и много курил. Затем он пошел в школу, позвонил после обеда и спросил: «Могу ли я остаться у друга?», а мать сказала: «Ты должен был сказать мне раньше, если не придешь домой, чтобы я не готовила лишнее». Очевидно, он пытался сообщить что-то, чего никто не понял. И все расценили его поведение как симптомы болезни. Один сказал, что он говорил как сумасшедший, другая — что он стал «иным», третий сказал, что он был беспокойным.

Х о ф ф м а н . Сначала он утверждал: «Я не делал этих вещей», а затем сказал: «Может быть, это было так».

Ч е к к и н . Интересно было то, что, когда я повторил вопрос: «Согласен ты или нет», он был сильно озадачен. К этому времени он уже был включен в систему, где он сумасшедший и где он не может говорить. Он не мог больше ничего мне сказать. Он сдался.

П е н н . В этом месте беседы какую информацию — согласно вашему определению информации — вы получили о семье?

Ч е к к и н . Наиболее важная информация, возможно, была та, что Гарри не мог вернуться в школу. Возможно, он расстроил семью тем, что решил не идти учиться в колледж. Мы знаем, что отец — рабочий. Следует подчеркнуть, что Джон в больнице продолжал заниматься по школьной программе. Может быть, Джон чувствовал на себе груз некоего идеала семьи — один из мальчиков должен получить образование. И он отреагировал тем, что сказал, что собирается спасать мир. На самом деле он решил не возвращаться в школу.

• Симптомы как сообщение

М а т ь . Вы спрашивали нас, заметили ли мы что-нибудь, что было раньше, и теперь мы вспомнили, что в последний год его характер изменился. Когда мы спрашивали его о чем-либо, то он буквально выходил из себя. И знаете, он был все время очень взвинчен. В это лето, когда мы его просили что-нибудь сделать, он мог ответить «да» либо: «Что вы ждете? У меня есть другие дела».

Отец. Правда, потом он возвращался и делал.

М а т ь . Он стал очень сотрудничающим.

Ч е к к и н . Это было в течение лета?

Мать. Да.

Отец. Когда ты пошла к доктору и сообщила: «Что-то случилось с моим сыном, он себя странно ведет», что он спрашивал?

Мать. Мы думали, что это переходный возраст.

Отец. Да, но затем, когда он вернулся из больницы и начал заниматься в высшей школе, он перестал принимать лекарства, а мы стали давать ему витамины. Но он и от них отказался. Затем показалось, что все вернулось опять: он начал все время спать, приходит из школы и спит до ужина, ужинает и опять возвращается в постель.

Ч е к к и н . Кто был сотрудничающим до того, как он стал сотрудничающим?

• Дискуссия

Х о ф ф м а н . Что вы пытались сейчас делать?

Ч е к к и н . Мы часто следуем за словами или фразами, которые использует семья. Поэтому я спросил, кто еще был сотрудничающим? Например, отец сказал, что Джон был беспокойным. Мы спросили, что означает быть беспокойным? Мы никогда не принимаем просто описание, если оно не имеет определенной ценности. Мы будем спрашивать, кто заметил это, кто более других обеспокоен этим? Они сказали, что он — проблема. «В каком смысле это проблема для вас?», — таким путем мы пытаемся привести информацию о его слабости к какому-то выводу.

Пенн. Как если бы вы пытались определить, какие коалиции существуют вокруг этой темы?

Ч е к к и н . Нас не столько интересует вопрос о коалициях, сколько о сообщениях (посланиях). Что сообщает его болезнь? Кто перехватывает сообщение? Как они реагируют на него? Почему они используют термин «беспокойный»? Что они этим обозначают? Что они имеют в виду под понятием «сотрудничающий»? Все эти заявления похожи на ножи.

Х о ф ф м а н . Они сказали, что все свидетельствовало о нем как о «больном».

Ч е к к и н . Да, «сотрудничающий» — это больной, «беспокойный» — это больной. Мальчик подвергался нападению людей, которые пытались повесить на него этикетки. Вы достигаете точки, где даже «хороший ребенок» становится этикеткой; вы больше уже не человек, вы просто этикетка.

П е н н . Примиряясь с этими этикетками, сам он исчез.

Ч е к к и н . Он потерялся. Он не знал, что делать. Он почти плакал. Если даже «сотрудничество» — это этикетка...

Б о с к о л о . Поэтому психотерапевт спросил: «Кто еще являлся "сотрудничающим"?».

Х о ф ф м а н . Взял этикетку и распространил ее на всех вокруг.

Б о с к о л о . Да, поэтому вы спрашиваете остальных детей и таким образом размещаете всех на одном уровне.

П е н н . Вы также выводите пациента из той позиции, где он отличается от всех остальных.

Средняя фаза сеанса психотерапии. Психотерапевты С.А.Кулаков и С. И. Чаева работают с изменением дистанции в коммуникациях. С. И. Чаева объединяется с «ребенком», а С. А. Кулаков формирует подсистему с «мужем» и «женой».

• Роль «козла отпущения» в семье (продолжение сессии)

Палаццоли. Какое объяснение вы дали такому поведению Джона?

Отец. Мы не знали. Мы отправили его к доктору. Мы говорили с ним и видели, что у него проблемы, с которыми мы не можем справиться, поэтому мы вызвали «скорую помощь», и доктор увез его.

Палаццоли. Но обычно в семье люди пытаются найти какое-нибудь объяснение странному поведению.

Отец. Первое, что мы предположили, — это наркотики. (В результате возникла дискуссия о том, было ли связано поведение Джона с употреблением ЛСД прошлым летом.)

Ч е к к и н . Так ты понял, что была связь между ЛСД и тем, что с тобой случилось?

Джон. Нет.

Ч е к к и н . Не было связи? Тогда как ты объясняешь то, что с тобой произошло?

Д ж о н . Я не знаю.

Ч е к к и н . Ты сказал сестре: «У меня есть что сказать, но я не могу этого сказать», — значит у тебя что-то было на уме.

Джон. Я не знаю, но...

Ч е к к и н . Ты забыл или ты не можешь сказать?

Д ж о н . Я не знаю.

Ч е к к и н . Даже сейчас ты не знаешь. С кем ты говоришь в семье, когда у тебя возникают какие-нибудь проблемы?

Джон. С кем угодно.

Ч е к к и и . Ни с кем специально?

Джон (плачет): Нет, с кем угодно — с Барбарой, Гарри, Донной.

Завершающая фаза сеанса психотерапии, «Супруги» демонстрируют согласие, а обретает автономность. В семейных ролях — врачи-психотерапевты.