Психоаналитическая (психодинамическая) семейная психотерапия

Это направление в семейной психотерапии оказало большое влияние на развитие семейной психотерапии во всем мире.

Флюгель (Flugel, 1921) при работе с пациентом фокусировал свое внимание на интрапсихических процессах и их связи с семейным окружением, но психотерапия была индивидуальной. С 30-х до 50-х гг. XX в. все больше психоаналитиков занимались исследованием семей: Э. Эриксон писал о социологических аспектах Эго-психологии; Э. Фромм стал известен своими работами в области культур-психоанализа; Г. Салливан разработал теорию межперсональных отношений, где основное внимание уделялось роли матери и тому факту, что ее страхи и неуверенность передаются ребенку.

Генри Дике (Dicks H., 1967) работал в Тавистоке с семьями психически больных с 40-х гг. XX в., а публиковать результаты своей работы начал в 60-х гг. Он использовал теорию объектных отношений для понимания супружеских конфликтов.

Натан Аккерман (Ackerman N. W., 1958) — крупная фигура в психоаналитической семейной психотерапии — одним из первых стал применять бригадный подход в работе с семьями: сам Аккерман работал с ребенком, а социальный работник — с матерью. Аккерман понимал, в отличие от 3. Фрейда, что семья меняется вследствие ее многочисленных связей с внесемейным окружением.

Теоретическое обоснование психоаналитической (психодинамической) семейной психотерапии. Теория объектных отношений признается в качестве одной из основных теорий, связавших между собой психоанализ и семейную психотерапию.

Мелани Кляйн акцентировала роль фантазий ребенка, которые, по ее мнению, существуют у него еще до первой встречи с объектом и организуют его восприятие: «Младенец никогда не воспринимает реальные предметы объективно, всегда фантазия воздействует на его восприятие» (Klein М., 1948).

Вместо фаз психосексуального развития, которые выделяли 3. Фрейд и А. Фрейд, она выделяла две фазы (позиции): параноидно-шизоидную и депрессивную. По ее мнению, младенец воспринимает объект фрагментарно: если он чувствует, что сосок материнской груди сухой, а выражение лица злое, то у него появляются страхи. Так вкратце можно объяснить то, что происходит на параноидно-шизоидной позиции.

Депрессивная позиция, которая формируется начиная с 6-го месяца жизни, включает в себя переживания ребенка, чувствующего свою вину за тот вред, который он нечаянно может причинить матери. На 2-м году жизни появляются переживания, сходные с теми, которые описывала А. Фрейд, характеризуя Эдипову фазу. Следует упомянуть о том, что современные детские психоаналитики, придерживающиеся концепции психического развития детей А. Фрейд (Роуз Эчкамб, Тэсса Барродон, Пэт Редфорд и др.), считают, что чувство вины появляется в возрасте 5-6 лет.

Согласно М. Кляйн, человек на протяжении всей своей жизни может находиться либо на параноидно-шизоидной позиции, либо на депрессивной. Последнюю она считала более здоровой. Те личности, которые задержались в своем развитии на параноидно-шизоидной позиции, в меньшей степени интересуются своим окружением, другими людьми. Те же, которые задержались на депрессивной позиции, более отзывчивы, имеют склонность к внутренним переживаниям .

Маргарет Малер предложила свою периодизацию психического развития детей, в которой уделяла особое внимание двум фазам — аутической и симбиотической.

Находясь на аутической фазе (0—1 месяц) ребенок сосредоточен на своем теле и чувствах. На симбиотической фазе (2-6 месяцев) мать помогает ребенку обслаблять его внутреннюю напряженность — кормит, держит, пеленает, улыбается. Чем больше заботы о ребенке проявляет мать в этот период жизни, тем выше будет в дальнейшем его самооценка. Затем начинается процесс отделения ребенка от матери. Если он проходит удовлетворительно, то наступает успешная индивидуализация, в которой возникает хорошо дифференцированная интериоризованная организация «Я» (Mahler М., 1975). Если ребенок не достиг сепарации и индивидуализации, то в результате сохранится интенсивная эмоциональная привязанность и зависимость от родителей, затрудняющие эффективность функционирования в социуме.

Позиция М. Малер близка к позиции Г. Салливана, считавшего, что то, как индивид приспосабливается в межличностной ситуации, более важно, чем то, как индивид проявляет свои инстинктивные импульсы. В любых отношениях с другими индивид воспроизводит паттерны эмоционально-поведенческого реагирования, которые были заложены в детстве.

Ранние взаимоотношения ребенка и матери оказывают решающее значение на формирование системы Эго и на динамизм Эго. Развитие этих отношений ведет к трем типам персонификации:

1) если мать тепла и щедро кормит, то ребенок хорошо коммуницирует и возникает «хорошее Эго»;

2) если мать отвергает потребность ребенка в нежности и уходе, то возникает «плохое Эго»;

3) если ребенка подвергнуть крайней фрустрации, возникает «отрицание Эго», ненависть к самому себе.

Все это становится каркасом реакций личности, которые фрустрируют будущие отношения с другими людьми.

• Объяснение поведенческих расстройств с точки зрения семейной психоаналитической терапии

Специалисты-психоаналитики, занявшись семейной психотерапией, перенесли внимание с инстинктов на объектные отношения, младенческую зависимость и неполное развитие Эго. Эти проблемы стали признаваться более важными, чем проблемы Эдипова комплекса и вытесненные инстинкты.

Глубинной причиной возникновения психического заболевания стал считаться страх объектных отношений, который может появиться в раннем детстве. Проблемы первых месяцев жизни, когда только начинаются отношения родителей с детьми, — и особенно проблема нарушения восприятия — лежат в основе психопатологии. В 1905 г. 3. Фрейд описал явление, получившее название «перенос», когда пациентка Дора переместила свои чувства к отцу и к другу семьи на 3. Фрейда. Это произошло в тот момент, когда она, приближаясь к успешному завершению лечения, резко прервала его.

Другие исследователи наблюдали сходные феномены и называли их другими терминами: «формирование роли «козла отпущения» (Vogel, Bell J. E., 1960); «оперирование диссоциациями» — «trading dissociations» (Wyne L., 1965); «слияние» — «merging» (Borszomenyi — Nagy J., 1967); «приписывание иррациональных ролей» (Framo J.Z., 1970); «симбиоз» (Mahler М., 1952); «семейный проективный процесс» (Bowen М., 1965). На самом деле все это были разновидности положений теории М. Кляйн (1946) о проективной идентификации.

Проективная идентификация — это процесс, когда субъект воспринимает другого человека, как бы наделяя его элементами собственной личности, и побуждает его к поведению и чувствам, подтверждающим такое восприятие.

Цели психоаналитической семейной психотерапии — изменить личности участников психотерапии таким образом, чтобы они были в состоянии взаимодействовать как целостные здоровые личности на базе нынешней реальности, а не на базе неосознаваемых образов прошлого, т. е. научиться различать паттерны эмоционально-поведенческого реагирования, обслуживающие потребности членов семьи в ситуации «здесь-и-теперь» от паттернов, возникших в глубоком детстве.

Техники психоаналитической семейной психотерапии; в классическом психоанализе используются для терапевтических изменений конфронтация, кларификация, интерпретация и переработка опыта (Greenson R. R., 1967). Среди этих техник важнейшей является интерпретация. Эти же техники применялись и при семейной психотерапии, но кроме них к работе с семьями подключались и другие, отнюдь не психоаналитические техники, например техники улучшения коммуникативных способностей.

Натан Аккерман рекомендовал, чтобы на первую сессию приходили все члены семьи, а затем предстояло встречаться с каждым по отдельности. В настоящее время считается, что допустима любая комбинация — работа со всеми членами семьи, работа с членами семьи по отдельности, работа с супружеской парой и т. д. Широко используется техника «свободных ассоциаций», в которых проявляются паттерны семейных взаимодействий. Психоаналитики предпочитают наблюдать и слушать, резко останавливая пустое обсуждение вопросами.

Несмотря на сходство многих техник, применяемых в психоанализе и семейной психоаналитической психотерапии, выделяют и различия:

1. Психоаналитически-ориентированные психотерапевты менее директивны, чем представители других школ. Психотерапевты школы стратегической семейной психотерапии склонны задавать направленные вопросы о поступках, связанных с симптомами. Представители школы семейной структурной психотерапии побуждают членов семьи вступать в расширенные диалоги. Психоаналитически-ориентированные психотерапевты предпочитают просто слушать.

2. Наличие различий между интерпретацией и манипуляцией. Интерпретация содержит контекстуальное восстановление разрозненных высказываний пациента с целью соприкосновения его с сущностью переживаний. Манипуляция является для психотерапевта способом подтолкнуть пациента в неизвестном ему (но известном психотерапевту) направлении. Многие психоаналитики считают, что интерпретация является в чистом виде техникой психоанализа, а то, чем пользуются директивные семейные психотерапевты системного направления, является манипуляцией.

Данных об эффективности семейной психоаналитической психотерапии практически нет, т. к. приверженцы этой школы возражают против того, что результаты могут быть измерены, — они опираются на эмпирические стандарты. С одной стороны, это правильно, потому что неправомерно соотносить конкретные случаи со средними данными о норме и патологии (например, о редукции симптомов). С другой стороны, эта позиция ставит психоанализ и сопряженную с ним семейную психоаналитическую психотерапию вне рамок науки, основанной на измерениях.

Попутно мы можем высказать и свое отношение к сложившейся дилемме.

На проходившем 10-12 марта 1998 г. международном симпозиуме на тему «Современные тенденции в когнитивно-поведенческой психотерапии: теория и практика» поведенческий психотерапевт профессор X. Кассинов (США) высказался однозначно: «В науке нет понятия "душа". Поведение человека определяется двумя факторами — биологией и влиянием среды. Другого не дано». Далее им и его коллегами была дана критика психоанализа как направления психотерапии, пользующегося неоперациональными категориями, что, по их мнению, ставит психоанализ вне рамок науки. Но в таком случае наука как способ познания вступает в противоречие с другими способами познания — религией, философией, искусством и литературой, для которых душа — данность. Психоанализ занял свое место в науках о человеке не как одна из научных школ, а как значительное более важное явление — как мировоззрение. Душа не изгоняется ни из психоанализа, ни из аналитической психотерапии, ни из гуманистической психотерапии. Одним из проявлений души является вера. Душа проявляет себя верой, а вера является подтверждением существования души. Неверие, атеизм, сектантство и суеверие — это все то, что относится к вере. Вера играет важную роль в психотерапии, хотя научное ее объяснение в настоящее время затруднено.

Науки без измерений действительно не бывает, но в процессе научного эксперимента разделить, где находятся факты, а где артефакты, обусловленные бессознательными установками исследователя, бывает очень и очень трудно. Многое в науке принимается на веру («Хочу — верю этой концепции, не хочу — не верю!»). Очень часто основой для выдвижения концепций является здравый смысл, т. е. совокупность рациональных и иррациональных убеждений исследователя. В таком случае измерения в научном эксперименте приобретают сходство с шаманскими ритуалами.