Методы психотерапевтической коррекции семейных взаимоотношений

После того как в ходе изучения семьи установлено семейное нарушение, приступают к его коррекции. С этого момента начинается семейная психотерапия в наиболее узком смысле этого слова, а именно — организация воздействия на отдельных членов семьи и семью в целом с целью достижения желательных изменений в их жизни. Всю совокупность возникающих при этом проблем можно разделить на три группы:

1) формирование правильного отношения семьи к семейной психотерапии (в частности, создание мотивов к участию в ней);

2) общие черты организации и проведения психотерапии;

3) методики семейной психотерапии.

• Формирование позитивного отношения к семейной психотерапии

Участие в семейной психотерапии ставит перед членами семьи нелегкие задачи. Во-первых, организационные: необходимо найти время и возможности для ее проведения. Психотерапия, как правило, проводится после работы, т. е. в вечернее время, когда все члены семьи могут присутствовать. Перед каждым занятием им приходится преодолевать усталость и желание провести время по-другому.

Во-вторых, эмоциональные: участие в семейной психотерапии (особенно в самом ее начале) неизбежно порождает чувства неуверенности, неопределенности, сопротивления и нежелания раскрывать некоторые стороны жизни своей семьи. Происходит актуализация семейной неудовлетворенности и конфликтных взаимоотношений. Семейная психотерапия «ворошит» сложившиеся стереотипы отношений, и это может стать источником фрустрации.

Наконец, в-третьих, интеллектуальные: вместо получения готовых советов членам семьи приходится участвовать в обсуждениях, выполнять упражнения, задания и т. д.

В силу всех этих обстоятельств семейная психотерапия может быть успешной только в том случае, когда у членов семьи имеется сильная и устойчивая мотивация к участию в ней. Организация такой мотивации связана с проведением первой встречи (занятия, сеанса). Первая встреча является определяющей для дальнейшего — во время нее выясняется степень сложности проблем, с которыми сталкивается психотерапевт, именно она дает члену семьи первое представление о семейной психотерапии, которое и определяет в значительной мере, будет ли он в ней участвовать — через призму этого представления он как бы предугадывает дальнейший ход психотерапии.

Довольно редко в первой встрече участвует вся семья. Типичны случаи обращения (или направления на семейную психотерапию) отдельного ее члена, с которого и начинается работа по коррекции взаимоотношений в семье и по привлечению к семейной психотерапии остальных. Члену семьи, обратившемуся первым, предстоит за весьма краткий срок (беседа длится примерно час) проделать достаточно длинный путь. Он приходит, как правило, с установкой на конкретную директивную помощь, рассчитывая получить совет или конкретное задание, не ожидая подробных расспросов о своей семейной жизни и видя, может быть, в предстоящей встрече возможность переложить свою проблему на плечи всемогущей медицины. Вместо этого психотерапевт ставит перед ним большое количество новых проблем: где найти время для участия в следующих встречах, как привлечь других членов семьи и т. д., давая лишь надежду в будущем избавиться от семейной проблемы. Задача психотерапевта в ходе первой встречи — помочь индивиду в короткий срок понять, что необходима серьезная, глубокая и длительная работа и что от него потребуется активность и чувство ответственности за успех предстоящей психотерапии. Эту сложную задачу психотерапевту приходится решать в условиях, когда он еще очень мало знает о члене семьи и когда легко допустить промах, «наступить на больную мозоль» пациента. Вот почему именно после первой встречи наиболее велик риск срыва семейной психотерапии.

Все это обусловливает необходимость хорошо разработанного «сценария» первой встречи с членом семьи. Изложим ее ход, сложившийся в нашей практике. Вся встреча, как правило, включает три плана.

Первый — ознакомление психотерапевта с проблемами пациента. Здесь активная роль принадлежит пациенту. Он, во-первых, рассказывает то, что подготовил для изложения врачу, готовясь к первой встрече (жалобы, проблемы, описания принятых мер и т. д.). Во-вторых, это дальнейшая беседа, направленная на актуализацию эмоциональных переживаний пациента, связанных с его семьей, с его болезнью и с отношением окружающих к тому и другому. Эта часть беседы проводится обычно на основе предложенной Роджерсом методики вербализации эмоциональных состояний, выраженных в каждом сообщении пациента (например, на рассказ супруги о том, что муж не помогает в ведении хозяйства, психотерапевт реагирует не советом, комментарием или вопросом, а «кристаллизацией» чувств, которые имели место в рассказе: «Да, очень обидно и больно, когда член семьи может помочь, но не делает этого») (Rogers С., 1973). Исследования процесса психотерапии убедительно показали, что данный метод создает у пациента ощущение понятости, акцептации и формирует мотив к дальнейшему выражению эмоций, углублению уровня откровенности (Helm J., 1978). Нужно, чтобы член семьи не только рассказал о фрустрациях, связанных с болезнью и семейными проблемами, но и заново пережил их в ходе беседы, чтобы он сам под влиянием своего рассказа и сочувственных реплик психотерапевта увиделвсюсовокупность фрустраций, с которыми он имеет дело в повседневной жизни, в том числе и те, к которым он уже частично привык.

Второй план первой встречи — это создание у пациента представления о том, что семейная психотерапия дает возможность найти путь к решению его проблем. Пациент еще очень плохо представляет себе семейную психотерапию, поэтому психотерапевт обычно рассказывает о своем опыте работы с людьми, у которых были аналогичные проблемы, и о том, что многим из них действительно удалось помочь. При этом он описывает общую картину улучшения их соматического и психического состояния в результате психотерапии, а также изменений, происшедших в их семейной жизни. К концу беседы, когда пациент остро почувствует всю непереносимость нынешнего положения (как своего собственного, так и всей семьи) ставится цель: использовать состояние пациента для создания мотивов к участию в психотерапии. Чем ярче картина беспроблемной семейной жизни, которую представил себе пациент, тем сильнее его мотивы.

Третий план первой встречи — наиболее важный. Происходит проработка мотивов, препятствующих участию в семейной психотерапии. Пациенту рассказывают об организации семейной психотерапии, о затратах времени и сил, о его ответственности. Используется метод «парадоксальной интенции» (Franki V., 1975). Психотерапевт выступает в роли человека, сомневающегося в том, что пациент полон решимости сделать все для успеха семейной психотерапии. Он рисует перед пациентом яркие картины, отражающие трудности, которые предстоит преодолеть. Например, об организационных проблемах психотерапевт говорит: «Это сейчас кажется, что можно легко преодолеть все трудности. А вот представьте себе картину: вам надо идти на очередную встречу. Вечер. Вы устали после рабочего дня. Дома — масса несделанного. А вам нужно выйти из дому, ехать час, добраться до клиники. Тогда все будет представляться иначе». При этом задача психотерапевта — не «охладить» пыл пациента, а побудить его именно сейчас, когда он полон желания, увидеть будущие трудности и найти пути для их решения. Слушая ответ пациента, психотерапевт отмечает прежде всего то, насколько пациент прочувствовал будущую фрустрирующую ситуацию и насколько искренне попытался найти выход из нее. Если у психотерапевта складывается впечатление, что заверения пациента формальны, поверхностны, он не скрывает этого. Пациент должен весьма емко и ярко увидеть фрустрирующие ситуации, препятствующие дальнейшему участию в семейной психотерапии, но увидеть их сейчас, в свете своей нынешней решимости. Аналогичные сомнения психотерапевт формулирует по поводу указанных выше эмоциональных и интеллектуальных трудностей. «Вы же хорошо знаете, — говорит он, — свою болезнь. То лучше, то, вдруг, ни с того ни с сего — ухудшение, и тогда в голову невольно лезут разные мысли: все это напрасно, ничто не поможет... В этот момент все выглядит совсем иначе. Что вы будете делать?»

В результате подготовительной работы пациент готов к реальной встрече с такими ситуациями, они уже не будут для него неожиданностью. Он уже представляет себе, как с ними бороться.

Следующая группа выражаемых психотерапевтом сомнений носит разъяснительный характер. Их задача — сформировать у пациента интерес к самому содержанию будущей психотерапевтической деятельности. Психотерапевт предупреждает пациента, что ему придется узнать различные закономерности и «тайны» психологии семейной жизни, научиться путям познания других людей и общения с ними. Мысль о необходимости быть психологом самому обычно находит у пациента понимание. В ходе беседы с психотерапевтом он уже успел убедиться в том, как трудно рассказать другому человеку о своей семье. Он сам знает, что в своем рассказе о себе и о своей семье он ничего не сказал об одних событиях, другие подал в несколько искаженном свете, третьи подобрал тенденциозно — с тем, чтобы привлечь внимание психотерапевта к себе, к своей проблеме, чтобы добиться сочувствия и помощи. В возможности научиться понимать семейные проблемы он видит шанс избавиться от беспокоящего его чувства беспомощности, которое он испытывает, пытаясь решать их самостоятельно. Немалую роль играет и надежда усилить свое влияние в семье, найдя в психотерапевте поддержку. Психотерапевт говорит пациенту: «Я не могу за вас решить многие ваши проблемы, особенно семейные. Вам обязательно нужно научиться самому их решать, приобрести нужные для этого знания и навыки. Когда вы этого добьетесь, моя помощь может оказаться для вас весьма полезной. Я смогу вам что-то подсказать, поддержать». В результате такой постановки вопроса удается избежать ситуации, крайне неблагоприятной психотерапевтически — когда пациент пассивно ждет помощи от психотерапевта. Вместо этого он настраивается на активный поиск решения своих проблем с помощью психотерапевта.

Проблема привлечения других членов семьи по-разному решается разными психотерапевтами. Присутствие всех членов семьи нередко рассматривается как необходимое предварительное условие для того, чтобы психотерапевт вообще взялся за помощь членам семьи. Мы эту проблему решаем иначе. Вопрос о подключении всей семьи к психотерапии возникает обычно после нескольких индивидуальных встреч с тем членом семьи, который обратился первым. После нескольких занятий по групповой психотерапии и участия в индивидуальной начинается нарушение равновесия в семье. Участие одного из членов семьи в психотерапии, как правило, вызывает у других живой интерес и определенные опасения. Это проявляется уже после первого занятия. Большинство членов семьи, участвовавших в групповой или индивидуальной психотерапии, сообщают, что другой супруг «высказывает иронические замечания» по поводу участия пациента в занятиях и проявляет другие признаки обеспокоенной заинтересованности. Тем самым создаются предпосылки для приглашения второго члена семьи на индивидуальную встречу или для участия в групповой психотерапии. Повод и форма привлечения других членов семьи обычно обсуждается психотерапевтом с членом семьи, обратившимся первым.

Присоединение к участию в психотерапевтическом процессе другого (или других) членов семьи — один из переломных моментов в ведении психотерапии. Во-первых, участие нескольких членов семьи в занятиях приводит к обсуждению ими широкого круга тем (особенно по окончании занятий), выявлению и сближению точек зрения по ряду семейных вопросов. В практике проведения групповых занятий с членами семей нередки случаи, когда к руководителю подходят один или несколько участников с вопросами, которые начинается со следующей фразы: «А вот мы с женой обсуждали то, о чем говорилось на прошлом занятии, и у нас возник спор...» Во-вторых, и это особенно важно, с этого момента появляется возможность работать со всей семьей — она готова к тому, чтобы участвовать в довольно обширном диагностическом процессе, который совершенно необходим в начале такой работы.

Задача обеспечения сильной и устойчивой мотивации к участию в семейной психотерапии актуальна не только на первых встречах с семьей. В дальнейшем вопрос о том, как поддерживать в себе желание и решимость продолжать лечение, становится предметом групповых обсуждений.

• Обшие черты организации и проведения семейной психотерапии

Вопрос о том, каковы самые общие черты эффективной работы с семьей, в литературе по семейной психотерапии остается дискуссионным (Кабанов М. М. и др., 1983). Психотерапевту, организующему работу с семьей, приходится решать множество проблем:

§ Как долго необходимо вести психотерапию?

§ Работать сразу со всей семьей или сначала с отдельными ее членами?

§ Работать с семьей одному или создавать группы психотерапевтов?

§ Как часто устраивать встречи с семьей?

§ Как долго проводить каждую из них?

§ Придерживаться директивного стиля ведения или, наоборот, предпочесть недирективный?

§ Начать с важнейших семейных проблем или с частных?

§ Проводить встречи с семьей по месту ее жительства или в клинике?

§ Иметь ли подробный, тщательно разработанный план действий или действовать «по обстановке»?

Можно отметить различные тенденции в том, как представители различных школ семейной психотерапии отвечают на все эти вопросы. Большинство придерживается необходимости конкретных рекомендаций, выдвижения определенных принципов. Одни психотерапевты считают, что при семейной психотерапии директивные формы предпочтительнее, другие — что работать с семьей нужно обязательно по месту ее жительства, что «хорошая семейная психотерапия» должна обязательно вестись бригадой — или, напротив, обязательно одним человеком. Соблюдение таких требований нередко рассматривается как отличительная черта той или иной психотерапевтической школы. Например, для такой известной школы семейной психотерапии, как «стратегическая семейная психотерапия», характерна разработка тщательного и подробного плана работы, предусматривающего многообразное воздействие на семью (Epstein N., Bishop U., 1978). Психотерапевт школы В. Сатир (Satir V., 1982), напротив, предпочитает непрерывно сочетать диагностические и психотерапевтические мероприятия и решительно отказывается от создания каких-либо планов работы с семьей. По-разному решается вопрос о степени директивности ведения семейной психотерапии. Ряд исследователей настаивает на директивных методах работы с семьей (Minuchin S., 1974; Haley J., 1976). Директивная форма занятий, активная роль психотерапевта рассматривается при этом как отличительная черта семейной психотерапии вообще. В то же время существует ряд школ в семейной психотерапии, где столь же убежденно отстаивают необходимость недирективного ведения семьи (Rogers С., 1972; Skyner J., 1976). Концепция стиля ведения семейной психотерапии играет значительную роль в научной полемике между различными школами. Сравнительная их эффективность становится предметом специальных исследований.

Нам представляется, что концепция семейного психотерапевтического стиля, связанного с определенной научной или практической школой, в настоящее время выступает в качестве серьезного тормоза для развития семейной психотерапии.

Во-первых, способ организации и проведения семейной психотерапии не должен определяться теоретическими ориентациями семейного психотерапевта. Оптимальна ситуация, когда выбор того или иного способа организации и проведения семейной психотерапии зависит от особенностей семьи, а не от научных воззрений психотерапевта.

Во-вторых, характерологические особенности психотерапевта также не должны быть определяющим моментом в выборе способа организации и проведения семейной психотерапии. Ситуация, когда активный стиль избирается не потому, что в нем нуждается семья, а потому, что психотерапевт — человек энергичный, активный, с властным характером, не может быть признана нормальной. Точно так же не может быть показанием к недирективной психотерапии мягкий характер психотерапевта. Именно такая ситуация возникает в семейной психотерапии. Тот же Ф. Баркер, настаивающий на том, что для семейной психотерапии характерны активные методы, делает из этого выводы о личности психотерапевта: «Многие из пионеров семейной психотерапии были мощными, харизматическими личностями, и поэтому затруднительно человеку пассивному, хитрому или скромному быть хорошим психотерапевтом» (Barker Ph., 1981). В противоположность этой точке зрения нам представляется, что любой семейный психотерапевт должен быть в равной мере готов к применению самых различных способов организации и ведения психотерапии в зависимости от того, с какой семьей, с какой проблемой и в каких условиях он имеет дело.

В-третьих, нет оснований считать, что на всем протяжении многосторонней и длительной работы с семьей должен быть выдержан какой-то единый способ организации и проведения психотерапии. При проведении психотерапии с семьей, члены которой отличаются авторитарностью и ригидностью взаимоотношений, на первом этапе возможен недирективный стиль — период знакомства, адаптации к системе взаимоотношений в семье; затем, напротив, директивный — психотерапевт видит возможность поставить перед членами семьи определенные задачи; затем вновь недирективный — психотерапевт помогает членам семьи преодолеть фрустрации, вызванные перестройкой взаимоотношений, а затем опять директивный — психотерапевт реагирует на эксцессы неблагоприятных отношений в семье.

Эти рассуждения в полной мере относятся к любой из перечисленных выше характеристик организации и ведения семейной психотерапии. Ведение семьи одним психотерапевтом или разными (параллельно), организация психотерапии по месту жительства или в клинике, интенсивная и частая психотерапия или длительная и более редкая — выбор того или иного способа зависит от сложной совокупности условий. Задача как отдельного психотерапевта, так и семейной психотерапии в целом — установление этих условий, учет их. Акцент на каком-то одном конкретном стиле организации и ведения семейной психотерапии имеет смысл лишь для научного поиска, для изучения возможностей, которые предоставляет тот или иной способ.

Основным, что определяет организацию процесса семейной психотерапии, должно быть обеспечение возможностей для применения самых разнообразных стилей и их быстрой смены в случае необходимости. В нашей деятельности это обеспечивается, например, сочетанием трех основных форм работы с семьей: индивидуальной работы с отдельным членом, групповой психотерапии с членами семьи и групповой психотерапии с целой семьей. Важное место отводится также принципиальному неприсоединению к какой-либо из многочисленных школ семейной психотерапии в сочетании с готовностью применить в работе, с семьей любые способы организации и ведения психотерапии, соответствующие условиям.

• Методики семейной психотерапии

Под методикой (техникой) семейной психотерапии понимается типовая совокупность действий, с помощью которых психотерапевт решает определенную психотерапевтическую задачу.

Рассмотрим в качестве примера одну из техник, применяемых в семейной психотерапии,— «проигрывание ролей друг друга» (Barker Ph., 1981). Она состоит из последовательных действий: психотерапевт выдвигает предложение «попробовать сыграть кое-что»; он объясняет, как это сделать, прилагает усилия, чтобы убедить членов семьи в необходимости сделать это; члены семьи участвуют в проигрывании своих ролей; после чего психотерапевт определенным образом комментирует их.

Совокупность действий, входящих в технику, может быть весьма значительной, но может ограничиваться только одним действием или даже намеренным бездействием — примером такой техники является «молчание», по X. Пересу (Peres J., 1979). Вся совокупность действий, входящих в технику, применяется при решении определенной задачи или нескольких различных задач. «Проигрывание ролей» применяется в случае необходимости увеличить уровень эмпатии членов семьи. «Обмен ролями» между родителями и детьми широко применялся А. И. Захаровым (1982) для того, чтобы улучшилось их взаимопонимание и сочувствие.

Семейная психотерапия за время своего развития приобрела большое число различных техник. Каждая из вновь появившихся школ привносит свои техники, применяемые для решения тех задач, которые представители именно этой школы считают самыми важными. Охарактеризуем основные виды психотерапевтических техник, наиболее широко применяемых в семейной психотерапии.

Указания (директивы) — прямые и конкретные указания психотерапевта о необходимости определенных действий со стороны всей семьи или отдельных ее членов для того, чтобы они добились своих целей (выздоровления, решения проблемы, разрешения конфликта). Указание (директива) может касаться конкретных действий: необходимость сменить место жительства, жить отдельно или, напротив, вместе и т. д. Известный семейный психотерапевт Ф. Баркер предложил простое деление директив, применяемых в ходе семейной психотерапии (Ph. Barker, 1981):

§ указание членам семьи делать что-то;

§ указание делать нечто иначе, чем до сих пор;

§ указание не делать того, что они до сих пор делали.

Автор с полным основанием замечает, что больше всего проблем возникает при необходимости применения директив третьего рода, т. е. указаний прекратить что-то делать. Он предлагает ряд мер, которые помогают усилить эффективность такого рода директив:

§ во-первых, сделать директиву как можно более точной;

§ во-вторых, призвать на помощь других членов семьи, которые напоминали бы индивиду о том, чего не нужно делать;

§ в-третьих, установить систему наград и наказаний, которые помогли бы индивиду удержаться от нежелательных действий.

Технику указаний широко применяют психотерапевты самых различных школ и направлений. Значительное место уделено ей в системах С. Минухина, Дж. Хейли и М. Палаццолли и др. Директивы делятся на прямые, метафорические и парадоксальные. В основе этого деления — разница в способе воздействия на поведение членов семьи (более подробное их описание см. в главе 4).

В случае парадоксальной директивы истинная ее цель противоположна провозглашаемой. Психотерапевт в этом случае требует поступить определенным образом, рассчитывая, что члены семьи поступят как раз наоборот. Он может рекомендовать супругам на протяжении определенного времени воздерживаться от сексуальных отношений, если нарушения половой функции у мужа обусловлены тревожным ожиданием неудачи, рассчитывая, что запрет снимет страх супруга перед сексуальными отношениями и в результате семья этот запрет нарушит. В нашей практике семейной психотерапии указания играют немалую роль. Эффективность данной техники решающим образом зависит от правильности ее применения. Наиболее эффективно применение директив в следующих случаях.

1. Если семья способна вести себя по-новому, не так, как привыкла, и ее поведение создает возможность для коррекции нарушения. В качестве примера приводим следующее наблюдение (см. случай 28).

2. Если есть возможность перехода семьи к правильному, ненарушенному поведению и для ликвидации нарушения в жизни семьи необходимо что-то делать иным способом, чем ранее. Переход семьи к этому способу весьма затруднен, но возможен, если расчленить его на этапы и разработать серии директив, которые постепенно, шаг за шагом подведут семью к необходимому поведению. Приведем для иллюстрации следующее наблюдение (см. случай 29).

3. Если имеется возможность реорганизации условий жизни семьи и снятия таким образом нарушений в ее жизни. Речь идет об изменениях места жительства, работы, тех или иных сторон досуга, ведения домашнего хозяйства, режима семьи, определенных, достаточно легко изменяемых привычек. Такие указания особенно часто приходится давать при семейной психотерапии с семьями алкоголиков, подростков с нарушениями поведения на фоне различных акцентуаций характера, а также при устойчивой конфликтности взаимоотношений в семье, если нервно-психическое расстройство у одного из ее членов возникло именно в силу этой конфликтности. В нашей практике были случаи, когда значительного снижения конфликтности в семье удавалось добиться с помощью нетрудновыполнимых указаний семье. Классический пример такого указания изложен в русской народной сказке о старухе, которой был дан совет при каждой ссоре с мужем набирать в рот большой глоток воды и держать до самого конца ссоры. В ходе изучения одной из конфликтных семей было установлено, что значительная часть конфликтов возникает утром, когда супруги собираются на работу. Естественно, было дано указание иным образом организовать утро в семье — так, чтобы супруги в это время практически не встречались, что оказалось возможным. В результате конфликтность взаимоотношений значительно понизилась.

Во всех перечисленных случаях применение указанной техники требует:

§ тщательного изучения семьи. В основе любой директивы психотерапевта лежит психологический расчет, учитывающий значительное число моментов. В первом случае нужна была уверенность, что Янина Б. сумеет и осмелится выполнить указание психотерапевта, что на мужа ее поступок произведет необходимое впечатление. Если бы психотерапевт ошибся в своих расчетах, события могли начать развиваться непредсказуемым образом (например, в ответ на бойкот жены он ушел бы из семьи или объявил бы ответный бойкот). Точно так же хорошее знание характерологических особенностей матери Алика 3. было необходимо, чтобы точно предугадать ее реакцию на посещение вспомогательной школы. Если бы психологический расчет оказался ошибочным, могло бы случиться, что посещение школы произвело бы обратное действие, а именно укрепило бы нежелание отдавать туда сына;

§ достаточного авторитета психотерапевта в глазах того члена семьи, который должен выполнить указание. Во всех перечисленных случаях пациенту, выполняющему указание, пришлось сделать нечто неприятное, трудное для него, поэтому только авторитет психотерапевта мог создать для него достаточную психологическую опору;

§ психотерапевтического воздействия на семью примером психотерапевта. В ходе семейной психотерапии спонтанно возникает значительное число всевозможных ситуаций, проблем, положений. Члены семьи реагируют на них, комментируют, ищут выход из создавшихся ситуаций. При этом нередко спонтанно проявляются как раз проблемные аспекты взаимоотношений между ними. Психотерапевт должен быть готов заметить эти моменты, «выхватить» их из потока событий, обратить на них внимание членов семьи и показать, как можно их решить. В качестве иллюстрации опишем следующие ситуации (случаи 30 и 31).

В этом эпизоде важно даже не то, что свекровь осознала, что опека не всегда нужна, а Людмила Д. высказала, хоть и весьма робко, свое желание. Самое главное, что психотерапевт показал Людмиле Д. технику «косвенного вопроса» и ее применение при решении весьма важной для семьи коммуникационной проблемы. Информация о том, как свекровь может отнестись к отказу Людмилы от ее опеки, была очень нужна Людмиле Д. и в то же время в силу сложившихся в семье взаимоотношений и особенностей ее характера не могла быть ею получена с помощью прямого вопроса. Психотерапевт сделал это с помощью косвенного. Можно быть уверенным, что Людмила Д. запомнит всю эту сцену и позднее, оставшись одна, несколько раз проиграет ее в воображении.

Приведенное наблюдение иллюстрирует и основные требования, которые возникают при применении данной техники.

Во-первых, пациент должен быть готов к тому, чтобы учиться на примере психотерапевта. В данном случае эпизод возник на том этапе психотерапии, когда Людмила Д. уже знала, что такое прямая и косвенная коммуникация, что такое коммуникационная проблема, выполняла в группе специальные упражнения на распознавание таких проблем. Если бы Людмила Д. не прошла такой подготовки, то вся ситуация осталась бы незамеченной ею.

Во-вторых, необходима готовность психотерапевта замечать такие ситуации и использовать их в качестве обучающего примера. Для этого недостаточно искусства и быстроты реакции, необходима и специальная подготовка. Готовясь к проведению психотерапии с имеющей определенную проблему семьей, психотерапевт должен заранее подумать о том, в какой момент эта проблема может проявиться. При подготовке к работе с семьей Людмилы Д. предполагалось, что тенденция свекрови к опеке над Людмилой Д. обязательно спонтанно проявится. При этом, несомненно, возникнет момент, когда эта опека будет нежелательна для Людмилы Д., но она не посмеет выразить свое чувство по отношению к ней. Анализируя описанную ситуацию, нетрудно убедиться, что такие моменты возникали неоднократно. Два из них психотерапевт пропустил — это были случаи, когда свекровь отвечала за Людмилу Д. Третий же был им успешно использован.

Рассмотрим данную семейную психотерапевтическую ситуацию с точки зрения проблемы, которая играла значительную роль в семейных взаимоотношениях. Для подростка характерен явно завышенный уровень притязаний («все, что я делаю, — очень хорошо»), однако он сочетается с неуверенностью в себе. Им выработан устойчивый способ защиты от опасности оказаться не на высоте собственных притязаний: в тот момент, когда подросток сомневается в себе, он придирается к кому-то из окружающих, так или иначе создавая представление, что ему мешают показать, на что он способен, а раз так, то он без объяснения причин наотрез отказывается продолжать. Этот способ защиты подросток использовал в школе: поводом к полуторамесячному прекращению учебы было не вполне корректное поведение одного из учителей, хотя истинной причиной были трудности в учебе и проблемы с самоутверждением в коллективе класса. Тот же способ подростка спонтанно проявился и в описанной ситуации. Если бы подросток был уверен, что отлично справится с поручением психотерапевта, то, не колеблясь, выполнил бы его. Но он не был уверен, поэтому «придрался» к общей вспышке смеха, возникшей после слов отца, и наотрез отказался.

Важно отметить, что в ходе групповой психотерапии родители подростка знакомились с подобными ситуациями, изучали различную технику их разрешения. Среди других осваивалась и техника «перехода к относительным нормам», которую использовал психотерапевт в описанной ситуации (Olovs H., 1966). Поэтому в описанном эпизоде она была сразу «опознана» родителями (из-за нее — смущение матери). Вся ситуация, несомненно, запомнится семье, будет неоднократно проигрываться членами семьи в воображении.

Наш опыт показывает высокую эффективность такой техники семейной психотерапии на том этапе, когда в ходе индивидуальных и групповых занятий члены семьи уже имеют все необходимое для самостоятельного решения семейной проблемы, и теперь нужно лишь помочь им научиться применять полученные знания в повседневной семейной жизни.

Семейная дискуссия — один из наиболее широко применяемых методов семейной психотерапии. Это, в первую очередь, дискуссия в семейных группах — обсуждение членами семьи широкого круга проблем, касающихся жизни семьи, и способов решения различных семейных вопросов. Интересные опыты работы в родительских группах описаны В. М. Воловиком (1980) и А. И. Захаровым (1982), который при описании пользуется термином «семейное обсуждение». Дискуссия может преследовать многочисленные цели.

1. Коррекция неправильных представлений о различных аспектах семейных взаимоотношений: о способах разрешения семейных конфликтов, о планировании и организации семейной жизни, о распределении обязанностей в семье и т. д. Особенно на начальных этапах семейной психотерапии важна коррекция неправильных представлений о семье методом участия в дискуссии, в ходе которой пациент с удивлением узнает, что многие вещи, которые казались ему очевидными, для других людей таковыми не являются. Участие в групповой дискуссии «расшатывает» устоявшиеся представления пациента, заставляет заново проверить их правильность. Это зародившееся в ходе семейной дискуссии сомнение в правильности своих убеждений — чрезвычайно благоприятный для дальнейшей психотерапии фактор.

2. Обучение членов семьи методам дискуссии. В ходе обсуждения семейных проблем члены семьи обычно обсуждают вопросы, кажущиеся им наиболее важными. При этом они применяют те методы обсуждения, к которым привыкли. Это используется психотерапевтом для формирования у членов семьи более широкого взгляда на различные семейные вопросы и для коррекции вредных привычек, затрудняющих выявление истины в ходе дискуссии. В нашей практике оправдали себя специальные правила ведения дискуссии, которые обсуждаются с участниками группы и которым те стараются следовать. Приведем некоторые из них:

«Цель дискуссии — не доказать свою правоту, а совместно найти истину»;

«Цель дискуссии — не прийти к соглашению, а установить истину»;

«Дискуссия — не соревнование и не способ выявления того, кто умней»; :

«Прежде чем возражать, подумай, в чем все-таки прав тот, кому готовишься возразить, попробуй развить то, в чем прав другой».

3. При собственно семейной дискуссии (т. е. обсуждении каких-то вопросов в рамках семьи) особенно большое значение приобретает обучение формированию адекватного представления о том или ином аспекте семейной жизни, где немалую роль играет коррекция тех особенностей взаимоотношений членов семьи, которые препятствуют этому.

В практике семейной психотерапии нередко приходится сталкиваться с парадоксальным явлением: при раздельной работе с членами семьи все они с помощью психотерапевта или группы приходят по определенному вопросу к одинаковому мнению. Однако стоит начать совместное обсуждение этого вопроса, как мнения тут же поляризуются и члены семьи вновь занимают диаметрально противоположные позиции. Поляризация эта происходит в соответствии с особыми внутрисемейными информационными ролями. Один из супругов может, например, устойчиво выполнять роль «пессимиста», другой — «оптимиста»; один — «теоретика», другой — «практика» и т. д.

Такая поляризация на определенном этапе может быть и полезна, обеспечивая многосторонность рассмотрения семьей различных вопросов. Однако она же нередко служит серьезным препятствием для формирования адекватного семейного представления. Под ее воздействием супруги нередко заинтересованы не столько в истине, в выработке адекватного представления по тому или иному вопросу, сколько в том, чтобы оказаться правыми. Приведем примеры высказываний членов семьи, иллюстрирующих явление поляризации: «Муж у меня любит все покритиковать. Я, наоборот, стараюсь убедить его, что все не так уж плохо», «Я по природе — пессимист, жена у меня, наоборот,— неисправимая оптимистка. Если я начинаю говорить, как все будет плохо, она обязательно начнет доказывать, что все будет хорошо». При коррекции особое значение приобретает осознание членами семьи своей заинтересованности в том или ином ходе семейной дискуссии.

Управление семейной дискуссией требует от психотерапевта немалого искусства. Заслуживает внимания данное X. Пересом описание основных приемов, используемых семейными психотерапевтами при ведении семейной дискуссии (J. Peres, 1979). Это эффективное использование молчания; умение слушать; обучение с помощью вопросов; повторение (резюмирование); обобщение; экспликация эмоциональных состояний членов семьи; конфронтация с определенным мнением или даже с членом семьи и т. д. Автор описывает многообразные функции каждого из перечисленных приемов семейной дискуссии.

«Эффективное использование молчания» — это прием, применяемый психотерапевтом в момент, когда дискуссия по какой-либо причине прерывается и воцаряется неловкое молчание. В этот момент психотерапевт, вопреки ожиданиям членов семьи, присоединяется к общему молчанию, молчит вместе со всеми. Такое поведение может преследовать разнообразные цели. Одна из них — снятие напряженности на первых этапах знакомства с семьей. Молчание психотерапевта в этом случае означает то, что постоянное говорение не есть обязательное условие совместного занятия, что в молчании нет ничего особенного. В другой ситуации психотерапевт может молчать, если понимает, что такое поведение соответствует правилам данной семьи. Своим молчанием он показывает, что понимает это правило и разделяет его. Добавим, что нередко молчание психотерапевта может носить и провоцирующий характер. В случае 31 психотерапевт своим молчанием вынудил членов семьи попытаться самостоятельно решить возникшую в ходе семейного занятия проблему (преодоление упрямства подростка). Это дало ему возможность позднее показать, как именно надо было решать эту проблему. Описание того, как этот прием использовал Д. Хейли, см. в главе 4.

Столь же многообразные функции играют в семейной дискуссии «умение слушать», «обучение с помощью вопросов», «резюмирование» и другие перечисленные X. Пересом приемы. Все они могут выполнять обучающую функцию: избирательным слушанием, вопросом или резюмированием психотерапевт обращает внимание семьи на какой-то аспект обсуждаемой темы, с их помощью психотерапевт нередко направляет дискуссию в нужное русло, что особенно важно на начальных этапах семейной психотерапии, когда семейная дискуссия под влиянием самых различных факторов, в том числе и страха перед неразрешенными семейными проблемами, легко сворачивает в сторону, уходит от «горячих тем».

Обусловленное общение — разнообразные психотерапевтические методы, которые сводятся к тому, что в обычные, привычные семейные взаимоотношения вводится какой-то новый элемент. Цель обусловленного общения — дать возможность членам семьи откорректировать привычные нарушения в отношениях. Один из приемов — обмен между членами семьи записками: при обсуждении какого-либо вопроса члены семьи не говорят, а переписываются. Это в определенных случаях позволяет искусственно замедлить процесс коммуникации и сделать его более наблюдаемым для членов семьи. В результате они начинают замечать те особенности своей коммуникации, которые обычно ускользают от их внимания.

Аналогична роль применяемой для улучшения коммуникации и взаимной эмпатии между супругами цветовой сигнализации (Alger J., Hagan P., 1969). Каждый цвет обозначает определенное чувство. Обращаясь друг к другу по различным вопросам, супруги зажигают лампочки, соответствующие испытываемому чувству.

Искусственное добавление к обычным взаимоотношениям дает супругам возможность лучше ориентироваться во взаимных состояниях друг друга и учит их точнее представлять себе эти состояния при общении. Техника обусловленного общения применяется для формирования широкого круга навыков.

Нередко в качестве нового элемента вводятся определенные правила. Эти правила предусматривают условия, при которых они вступают в силу, и соответствующее поведение. Такова разработанная Бахом (G. Bach, Wyden P., 1969) и модифицированная Кратохвилом (S. Kratochvil, 1974) техника «честной борьбы» или «конструктивного спора», которая включает в себя набор правил поведения, вступающих в силу в тот момент, когда супруги испытывают потребность в выражении агрессии по отношению друг к другу:

1) спор может проводиться только после предварительного обучения и согласия обеих сторон, выяснять отношения следует как можно быстрее после возникновения конфликтной ситуации;

2) тот, кто начинает спор, должен ясно представлять себе цель, которой он хочет достичь;

3) все стороны должны принимать активное участие в споре;

4) спор должен касаться только предмета спора, недопустимы обобщения типа «и всегда ты...», «ты вообще...»;

5) не допускаются «удары ниже пояса», т. е. применение аргументов, слишком болезненных для одного из участников спора (указания на психические болезни членов его семьи, физические уродства, сексуальные неудачи и т. п.).

Всеми этими правилами члены семьи должны овладеть в ходе специальных занятий и затем включать их в свои обычные повседневные отношения.

Имеющийся у нас опыт свидетельствует о том, что методика действительно содействует росту культуры выражения агрессии. Особенно эффективным оказывалось ее применение при наличии у одного из членов семьи того, что можно было бы назвать «конфликтофобией», — нерационального страха различной этиологии перед выражением агрессии другими членами семьи. Члены семьи с этим нарушением склонны уступать выражению агрессии даже тогда, когда чувствуют, что совершенно правы. В клинике алкоголизма мы нередко наблюдали случаи, когда супруга уступает пьющему мужу только для того, чтобы он на нее «не орал». Обучение технике «конструктивного спора» в таких ситуациях, как правило, обеспечивает устойчивость против выражения агрессии, умение в этих условиях находить верную линию поведения.

• Техники, формирующие умения и навыки

В ходе изучения семьи нередко обнаруживается, что у ее членов отсутствуют или недостаточно развиты навыки и умения, необходимые для успешной семейной жизни. Сложная совокупность навыков необходима для правильной коммуникации между супругами, для формирования правильного представления о семейной жизни и друг друге и для эффективных ролевых взаимоотношений. Эти недостающие навыки формируются с помощью самых разнообразных психотерапевтических техник.

Давая указания членам семьи, приводя примеры решения каких-либо проблем, проводя дискуссии, используя приемы «обусловленного общения», психотерапевт стремится к тому, чтобы правильные формы общения превратились в соответствующие навыки. Тем не менее нередко для формирования навыков и умений приходится применять специальные упражнения, организовывать соответствующие «тренировки».

Особенность методик данной группы состоит в том, что перед пациентом ставится определенная задача (или совокупность задач), ему говорится об умении или навыке, которые он должен сформировать, и сообщается критерий, с помощью которого он может судить о том, в какой мере ему это удалось.

Особое значение в семейной психотерапии приобретает формирование версионного мышления. Занятие строится следующим образом: психотерапевт сообщает об определенных поступках каких-то людей: например, жена выражает неудовлетворенность сексуальными возможностями своего супруга; мать выполняет все пожелания своего сына; один из членов вполне благополучной семьи неожиданно совершает попытку самоубийства. От пациента требуется выдвинуть как можно больше (не менее 20) версий мотивов, обусловивших такой поступок. Навык считается сформированным, если упражняющийся без особого труда, «с ходу» выдвигает значительное число версий.

Формируемая таким образом способность к быстрому выдвижению множества мотивов оказывается необходимой при коррекции целого ряда семейных нарушений. В частности, способность выдвинуть множество различных предположений о причинах того или иного поступка другого супруга содействует коррекции нарушений представлений членов семьи о семье и друг о друге (описание практического применения данной методики с этой целью см. в главе 2). Применение подобных техник показано прежде всего в тех случаях, когда необходимы специальные усилия по формированию определенного навыка.

Проигрывание семейных ролей. Эти методики включают проигрывание ролей в различного рода играх, символизирующих семейные отношения (например, в детской психотерапии игра в «звериную семью», в которой участвует папа-кот и мама-кошка), «обмен ролями» (например, игры, в которых родители и дети меняются ролями), «живые скульптуры» (члены семьи изображают различные аспекты своих взаимоотношений).

Стихией ролевых игр является, конечно, детская психотерапия. Ролевая игра естественна для детей, что широко используется для коррекции их поведения и взаимоотношений с родителями (Захаров А. И., 1982). Применение данной техники у взрослых осложнено наличием у них страха перед необходимостью выступить в какой-то иной роли, чем та, к которой они на протяжении жизни привыкли.

В нашей практике проигрывание определенных ролей применялось в основном в ходе семейных дискуссий. Если один из членов семьи убежденно защищал свою точку зрения на то, как должны быть организованы семейные взаимоотношения, ему предлагалось показать, как это должно выглядеть. Этот член семьи выступал в таком случае в роли режиссера и сценариста, т. е. объяснял, кто и что должен делать. Такое проигрывание в одних случаях проясняло искусственность предложений или, наоборот, помогало выяснить, что имеется в виду, позволяло значительно «приземлить» семейную дискуссию, приблизить ее к реальным взаимоотношениям в семье.