Этапы и механизмы патологизирующего семейного наследования

Под патологизирующим семейным наследованием мы понимаем формирование, фиксацию и передачу паттернов эмоционально-поведенческого реагирования от представителей одних поколений в дисфункциональных семьях представителям других (от прародителей к родителям, от родителей к детям, внукам и т. д.), вследствие чего личность, на которой фокусируется патологизирующее воздействие, становится малоспособной к адаптации.

Нами разработан опросник «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) для родителей, состоящий из 130 утверждений (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1987, 1990) (приложение 11). Он позволяет выявить различные виды негармоничного семейного воспитания — эмоциональное отвержение и его разновидности (доминирующая и потворствующая гиперпротекция, жестокое обращение, повышенная моральная ответственность и гипопротекция), а также личностные неосознаваемые проблемы родителей, о которых мы говорили выше и которые обусловили искажения семейного воспитания. С помощью этого опросника мы исследовали прародителей и родителей из340 дисфункциональных семей, в которых дети, подростки и взрослые болели неврозами. Удалось получить данные об этапах и механизмах патологизирующего семейного наследования при неврозах.

Уточнение характера и степени нарушений полоролевой идентичности у членов дисфункциональных семей было сделано с помощью разработанной нами проективной методики «Возраст. Пол. Роль (ВПР)», которая содержала портреты мужчин и женщин разных возрастных групп.

Среди прародителей воспитание по типу эмоционального отвержения и его разновидностей получили 36 %, среди родителей — 54 %, среди детей и подростков — 76 %.

На первом этапе патологизирующего семейного наследования у обследованных прародителей с помощью АСВ выявлены следующие личностные проблемы: неразвитость родительских чувств (у 36 %), проекции на ребенка своих собственных нежелаемых качеств (у 26 %), предпочтение таких качеств ребенка, которые не соответствуют его полу (например, предпочтение у девочек мужских качеств (60 %)).

На втором этапе под воздействием дисфункциональных отношений в прародительской семье у детей (будущих родителей) формируются такие черты личности: инфантилизм (64 %), эгоцентрическая направленность личности (64 %), нарушения полоролевой идентичности (78 %), а также неосознаваемые личностные проблемы (установки), которые в будущем удовлетворяются за счет воспитания собственных детей. Воспитательная неуверенность выявлена у 70 %, предпочтение у девочек мужских качеств — у 74 % родителей. Эти установки прародителей и родителей, по-видимому, в значительной степени обусловлены идеологией и социально-экономическими условиями «классового общества в СССР», которое провозглашало равенство и достоинство мужчин и женщин de jure, но игнорировало их de facto.

Об искажениях личностного развития, которые формируются у больных неврозами на третьем этапе патологизирующего семейного наследования, мы говорили выше. Разумеется, выделение лишь трех этапов в патологизирующем семейном наследовании достаточно условно и связано с тем, что исследователь может наблюдать непосредственно представителей только трех поколений в семьях.

Мы приведем результаты исследований самооценки, мотивационной сферы, когнитивной сферы и когнитивных сценариев, уровня и проявлений агрессивности у представителей трех поколений в дисфункциональных семьях, в которых кто-либо болел пограничными нервно-психическими расстройствами.

• Особенности когнитивной сферы и когнитивных сценариев у представителей трех поколений в обследованных семьях

Выше были проиллюстрированы когнитивные особенности представителей различных типов акцентуаций. В данный момент мы остановимся на тех когнитивных особенностях, которые поддерживают процессы интеграции в семье.

Соотношение иррациональных и рациональных установок у прародителей и родителей детей с пограничными нервно-психическими расстройствами по сравнению с контрольной группой характеризуется преобладанием жестко связанных между собой ригидных иррациональных убеждений. По структурным признакам иррациональные убеждения в основной и контрольных группах совпадают, но в количественном отношении степень выраженности иррациональных убеждений в основной группе выше.

У всех прародителей и родителей в основной группе выявлены следующие иррациональные убеждения, вследствие которых у них появляются эмоциональные нарушения, снижается самооценка и формируются дисгармоничные семейные отношения:

1. Долженствование (ДО) — выявлено методом анализа высказываний у 263 из 370 (71 %).

2. Глобальное обобщение (ГО) — также выявлено методом анализа высказываний у 255 (69 %).

Другие иррациональные убеждения были выявлены с помощью опросника IBT и результаты приведены в баллах.

1. Тревожная сверхозабоченность, шкала АО = 28,1.

2. Реакция на фрустрацию, шкала FR = 23,19.

3. Склонность к обвинению, ВР = 23,69.

4. Эмоциональная безответственность, EI = 10,73.

5. Избегание проблем, РА = 15,89.

6. Высокий уровень ожиданий от себя HSE = 23,03.

7. Потребность в одобрении, DA = 16,3.

8. Зависимость от других, D = 19,53.

9. Страх перед изменениями, НС = 17,74.

10. Перфекционизм — стремление к совершенству, Р = 10,99.

Полученные данные отражены на рис. 8.

Рис. 8. Частота представленности иррациональных убеждений у родителей и прародителей

По структуре и по выраженности иррациональные убеждения подростков в основном совпадают с таковыми у взрослых.

В иррациональных убеждениях подростков обнаружено сходство с родительскими, а кроме того, выявлена потребность в одобрении и зависимость от других.

Исследование мотивационной сферы у представителей трех поколений

Исследование мотивационной сферы у представителей трех поколений проводилось с помощью цветового теста Макса Люшера, а мотивационная сфера подростков и взрослых двух поколений обследовалась методом вызванной мотивационной индукции (МИМ) Ж. Нюттена (Nuttin J.,1980, 1987).

С помощью цветового теста М. Люшера всего обследовано 54 ребенка в возрасте от 5 до 11 лет, 78 подростков в возрасте от 12 до 18 лет и 168 лиц зрелого и пожилого возраста (родители и прародители). У большей части исследованных — 219 (73 % всех возрастных групп) — выявлено блокирование потребности в эмоциональной стабильности, душевном покое, инициативности, уверенности в себе, потребности в успехе, надежды на будущее. С этим связан высокий уровень личностной тревожности. Средний показатель уровня тревожности по цветовому тесту М. Люшера: у детей — 8,7 балла (при dx = 2,3; sx = 0,2); у подростков — 8,4 (dx = 2,4; sx = 0,3); у родителей и прародителей в среднем 7,1 (dx = 2,4; sx=0,3). Заслуживает внимания то обстоятельство, что родители, играющие доминантную роль в искаженном (негармоничном) воспитании ребенка или подростка, обнаруживают более высокий уровень тревожности в сравнении с остальными членами семьи — 8,1 (dx = 2,4; sx = 0,3).

В мотивационной сфере подростков в основной и контрольной группах с помощью МИМ выявлены следующие особенности.

По временному коду (все различия на достоверном уровне р < 0,01);

1. Сужен актуальный временный период (АП).

М₁ = 25,9 δ = 22,3

М₂ = 37 δ = 11,2

2. В высказываниях значительно меньше звучит историческое время (ИВ) и прошлое (ПВ)

ИВ: М₁ = 2,7 δ = 4,2

М₂ = 6,1 δ = 7,2

ПВ: М₁ = 0,5 δ = 1,5

M₂ = 1,3 δ = 2,0

3. Сужено поле жизненных планов (ЖП).

М₁ = 8,2 δ = 7,8

M₂ = 13,8 δ = 9,7

4. Значительно сужено представление об отдаленном будущем (ОБ).

М₁ = 2,4 δ = 3,9

М₂ = 15,1 δ = 12,1

Таким образом, у подростков с пограничными нервно-психическими расстройствами по сравнению со здоровыми, социально адаптированными подростками резко сужена временная перспектива, мотивационные объекты сосредоточены в сегодняшнем дне.

В содержательном коде (все различия на достоверном уровне р < 0,01):

1. Меньше высказываний, отражающих значимость «Я» и автономность. Значительно выше в сравнении с контрольной группой личностная защита (S_яа).

М₁ = 21,3 δ = 10,2

M₂ = 6,6 δ = 6,4

2. Значительно сужена и нарушена сфера контактов (К).

М₁ = 10,8 δ = 7,7

М₂ = 25,2 δ = 10,9

3. Установлен высокий уровень притязаний при недостаточной самореализации (СР).

М₁ = 21,4 δ = 15,4

М₂ = 11,2 δ = 8,1

4. Значительно сужена сфера альтруистических желаний по сравнению с ожиданием поступков других лиц, направленных на удовлетворение эгоцентрических потребностей (ЭП).

М₁ = 2,4 δ = 4,0

М₂ = 9,6 δ = 7,1

С помощью цветового теста отношений (ЦТО) была выявлена сходная структура в мотивационной сфере детей с пограничными нервно-психическими расстройствами.

Почти у всех обследованных детей выявлено блокирование потребности в покое, отдыхе, удовлетворенности; у 35 % из них это сочетается с блокированием потребности в любви и радости, в стремления к новому; более чем у половины детей блокируется потребность в самовыражении, в уверенности в себе; примерно у одной трети детей отмечено блокирование потребности в активности, в успехе, в лидерстве. У части детей отмечено блокирование более чем двух потребностей, что отражается и в высоком уровне компенсирующей их тревоги.

От поколения к поколению прослеживается тенденция к искажениям в мотивационной сфере как по временному, так и по содержательному кодам (см. табл. 9 и 10).

Таблица 9. Искажение мотивационной сферы по временному коду у прародителей и родителей основной группы

Таблица 10. Искажение мотивационной сферы по содержательному коду у прародителей и родителей основной группы

Таким образом, можно констатировать изоморфность искажений мотивационных структур у детей, подростков, родителей и прародителей и тенденцию нарастания искажений в мотивационной сфере от поколения к поколению.

• Исследования самооценки у представителей трех поколений

Ранее было установлено (Исурина Г. Л., 1985, 1990; Ялов А. М., 1990; Kosewska А., 1989; Leder S., 1990; Rogers С., 1990), что у взрослых, больных неврозами — низкая самооценка, отражающая переживания, связанные с недовольством собой, неуверенностью, внутренним напряжением и дискомфортом, противоречивостью образа «Я». Самооценка у детей исследовалась с помощью методики ЦТО (Эткинд А. М., 1980; Каган В. Е., 1991). Самооценка у подростков, взрослых и лиц пожилого возраста — с помощью методики Q-сортировки (краткий вариант, состоящий из 28 утверждений). Во всех возрастных группах больных неврозами выявлена низкая самооценка (0,18±0,01), а у детей с неврозами показатель самооценки составил 22 ±4. Отмечена тенденция к снижению самооценки от поколения к поколению. У прародителей в основной группе показатель самооценки составил 0,36±0,01, у родителей — 0,29±0,01. По завершении групповой психотерапии показатель самооценки у детей составил 14±2 (р<0,01), у подростков, взрослых и лиц пожилого возраста — в интервале 0,43±0,01-0,48±0,01 (р<0,01). Наиболее отчетливая динамика самооценки отмечена у пациентов и их родственников, прошедших семейную психотерапию. Она значительно повысилась от 0,18±0,01 до 0,56±0,02 (р < 0,05) у подростков, взрослых и лиц пожилого возраста, а у детей — с 22±4 до 8±2 (р<0,05).

Нами разработана оригинальная модель краткосрочной онтогенетически-ориентированной групповой психотерапии «Теплые ключи», отличающаяся ускоренным темпом групповой динамики и высокой эффективностью в решении проблем участников (Эйдемиллер Э. Г., Вовк А. И.,1992). В контрольной группе (врачи — слушатели, занимавшиеся в группе «Теплые ключи») динамика самооценки, исследованной с помощью ЦТО, следующая: перед началом работы группы самооценка у женщин 4,98±0,34, а после группы — 4,23±0,32 (различие недостоверно). У мужчин самооценка повысилась с 6,47±0,93 до 3,31 ±0,44 (р<0,01).

Итак, повышение самооценки связано с редукцией клинической симптоматики (Исурина Г. Л., 1990), а у детей, помимо этого, с увеличением спонтанности, инициативности, активности.

• Особенности проявлений агрессивности в трех поколениях в основной и контрольной группах

До последнего времени в России психологами не проводилось исследований проявлений агрессивности. Несмотря на отсутствие четкого определения агрессивности, большинство авторов (Левитов Н. Д., 1972; Ениколопов С. Н., 1976; Buss A., 1961; Berkowitz L., 1962) понимают под этим термином разнообразные действия, которые нарушают физическую или психическую целостность другого человека (или группы людей), наносят материальный ущерб, блокируют его (их) намерения, противодействуют его (их) интересам или ведут к его (их) уничтожению.

Для исследования структуры и проявлений агрессивности нами был разработан диагностический комплекс, в который вошли два психологических метода: опросник агрессивности Басса—Дарки, с помощью которого были обследованы подростки, взрослые и лица пожилого возраста в основной и контрольной группах, а также проективная методика «Тест руки» (Vagner Е., 1962, 1978; Бурлачук Л. Ф., Морозов С. М., 1989; Эйдемиллер Э. Г., Черемисин О. В., 1990), с помощью которой были исследованы представители всех возрастов в основной и контрольной групп. Стимульный материал представлен в виде 9 стандартных карточек с изображением кистей руки и одной пустой карточки, при показе которой исследуемого просят представить кисть руки и описать ее воображаемое действие.

Все ответы испытуемого относятся к 11 категориям оценки: 1. Agr. (агрессия). 2. Dir. (указание). 3. Corn. (коммуникация). 4. Ab. (привязанность). 5. Dep. (зависимость). 6. F. (страх). 7. Ex. (эксгибиционизм). 8. Grip. (увечность). 9. Act. (безличная активность). 10. Pas. (безличная пассивность). 11. Dscr. (описание). В этих категориях отражены агрессивность и тенденция к социальной кооперации.

Опросник Басса—Дарки содержит 75 утверждений, представляющих информацию по 8 шкалам: 1) физическая агрессия (Ф), 2) косвенная агрессия (К), 3) раздражительность (Р), 4) негативизм (Н), 5) обида (зависть и ненависть к окружающим) (О), 6) подозрительность (П), 7) вербальная агрессия (по форме и содержанию) (В), 8) чувство вины (ЧВ).

Нами проведена стандартизация опросника и разработана процедура перевода «сырых» баллов в «стены».

У прародителей основной и контрольной групп преобладают проявления враждебности (сочетание показателей шкал обиды и подозрительности) и вербальной агрессии по опроснику Басса—Дарки, а также зависимость и более высокие по сравнению с родителями показатели социальной кооперации. Об этом свидетельствуют сумма числа ответов «Теста руки» по категориям: Corn. — 2,0 (15,4 %), Af. — 2,3 (16,6 %), Dep. — 3,0 (17,4 %), которая составила 7,3 (49,4 %).

Структура проявлений агрессивности у прародителей основной и контрольной групп приведена на диаграмме (см. рис. 9).

Рис. 9. Структура проявлений агрессивности у прародителей

Средний суммарный балл по индексу агрессивных реакций (сумма показателей шкал ФКРВ) в основной группе у мужчин равен 26,7±0,8, у женщин — 24,4±0,6; по индексу враждебности (сумма показателей шкал О и П) у мужчин равен 9,8±0,3, у женщин—11,2±0,4.

У родителей в основной группе уровень агрессивности в целом более высок, чем в контрольной группе, а в структуре агрессивности преобладают обида, косвенная агрессия, негативизм, подозрительность и чувство вины (сочетание этих пяти шкал в косвенной форме отражает психологический инфантилизм родителей). Не установлено различий в уровне и структуре агрессивности у матерей и отцов основной группы.

Структура проявлений агрессивности у родителей основной и контрольной групп приведена на следующей диаграмме (рис. 10).

Рис. 10. Структура проявлений агрессивности у родителей

Средний суммарный балл по индексу агрессивных реакций в основной группе у мужчин и женщин ниже, чем у прародителей, и равен 24,3±0,7. Индекс враждебности у мужчин-прародителей не отличается от такового у женщин и составляет 10,7±0,4.

Значения индексов агрессивности и враждебности по шкалам А. Басса— А. Дарки у подростков основной группы представлены в табл. 11.

Таблица 11. Индексы агрессивных реакций и враждебности у подростков

Полученные данные позволяют утверждать, что у подростков с неврозами и расстройствами личности уровень агрессивности в целом выше, чем у их социально адаптированных сверстников, хотя эти различия не имели статистической достоверности.

В группе социально адаптированных подростков выявлена следующая тенденция: юноши более склонны к проявлению агрессивных реакций, а девушки — враждебных. В основной группе наблюдается обратная тенденция — более склонными к проявлению агрессивных реакций оказываются девушки.

Исследование связи между различными формами проявлений агрессивных и враждебных реакций у подростков с невротическими и психопатическими расстройствами выявило слабо выраженную системную организацию проявлений агрессивности, которую мы назвали инфантильной (см. рис. 11).

Рис. 11. Системная организация проявлений агрессивности у подростков

Оказалось, что системная организация проявлений агрессивности и враждебности у подростков из контрольной группы аналогична таковой у взрослых. Таким образом, в группе подростков с невротическими и психопатическими расстройствами выявлен более высокий уровень проявления агрессивности по сравнению с адаптированными сверстниками, а девушки обнаруживают склонность к проявлениям вербальной и невербальной агрессии.

У детей в структуре проявлений агрессивности преобладают зависимость и страх.

Таблица 12. Средние значения по основным показателям «Теста руки» у детей с невротическими расстройствами

Сравнивая показатели уровня агрессивности иее структуры у представителей разных поколений, можно утверждать, что в основной группе уровень агрессивности выше. Несмотря на относительную устойчивость структуры агрессивности, формирующейся в основном в подростковом возрасте, можно отметить, что проявления агрессивности и социальной кооперации в разных поколениях разные. У прародителей и родителей в контрольной группе преобладают явления социальной кооперации, а среди проявлений агрессивности — вербальная и невербальная ее формы.

У представителей всех поколений в основной группе, помимо высокого уровня агрессивности, отмечены инфантильные ее проявления, в частности обида, и менее дифференцированная системная организация проявлений агрессивности, характеризующаяся меньшим числом элементов и связей между ними (см. рис. 12 и 13).

Рис. 12. Структура проявлений агрессивности у представителей всех возрастов, за исключением детей, в основной группе

Рис. 13. Структура проявлений агрессивности у представителей всех возрастов, за исключением детей, в контрольной группе

В основе механизма патологизирующего семейного наследования, как показали наши исследования, лежат явления позитивной и негативной транспроекции от поколения к поколению черт личности, когнитивных стилей и паттернов реагирования.

Парадигма роли конфликтов между представителями поколений и внутри одного поколения в дисфункциональных семьях подготавливает психиатров, психотерапевтов и медицинских психологов к пониманию психической патологии не только как следствия интрапсихических и эндогенных, но и экзогенных, в том числе социогенных, патологизирующих воздействий.

В настоящее время в нашем обществе возросла потребность в методах семейной психотерапии. Это произошло в России за последние четыре года: уменьшился, хотя полностью не исчез, страх населения перед психотерапевтами. Пациенты с большей доверчивостью стали раскрывать и исследовать свои семейные проблемы. В свою очередь и психотерапевты стали меньше бояться работать с семейными проблемами.

Опираясь на парадигму «патологизирующего семейного наследования» при неврозах, разработаны оригинальные модели семейной психотерапии (Эйдемиллер Э. Г., 1990; Александрова Н. В., Васильева Н. Л., 1994; Исаева С. И., 1996), которые будут описаны в главе 5.

На основании проведенного исследования нами сделаны следующие выводы.

1. Структура профилей личности в форме личностных радикалов и акцентуаций личности лабильного, демонстративно-гиперкомпенсаторного, астенического, тревожно-мнительного и инертно-импульсивного типов, которые наиболее часто встречаются в преморбиде больных неврозами и другими формами пограничных нервно-психических расстройств, относительно устойчива и изоморфна на всех этапах онтогенеза и является личностно-характерологической осью, связывающей эти этапы. Личностные радикалы у детей и акцентуации личности являются мерой типологических адаптативных возможностей человека.

2. Невротические и психопатические расстройства являются результатом конфликтов между представителями одного или нескольких поколений в дисфункциональных семьях. Отмечена тенденция убывания адаптивных возможностей у личностей в дисфункциональных семьях от прародителей к внукам.

3. Самым распространенным патологизирующим стилем воспитания в дисфункциональных семьях является эмоциональное отвержение в формах доминирующей и потворствующей гиперпротекции, эмоционального отвержения и жестокого обращения, повышенной моральной ответственности, полного или частичного неприятия пола ребенка.

4. У больных с невротическими и психопатическими расстройствами на всех возрастных этапах выявлены следующие особенности когнитивной сферы: преобладание полезависимости над поленезависимостью, сужение когнитивного контроля, низкий уровень субъективного контроля (экстернальность), преобладание жестких иррациональных убеждений над рациональными, вследствие чего поведенческие стратегии у них становятся селективными и ригидными, а адаптивные возможности личности снижаются.

5. У представителей разных поколений в основной группе уровень агрессивности выше, чем в контрольной группе, а среди форм ее проявления, менее разнообразных, чем у здоровых, преобладают неконструктивные.

6. У больных с невротическими и психопатическими расстройствами во всех возрастных группах преобладает блокирование потребностей в эмоциональной стабильности, в успехе, в уверенности в себе, в надеждах на будущее. От поколения к поколению прослеживается тенденция к нарастанию искажений мотивационной сферы как по временному, так и по содержательному кодам, а также к снижению самооценки, которая повышается после групповой и особенно после семейной психотерапии.

На основе проведенного исследования нами сформулирован клинико-психологический критерий подбора больных для групповой психотерапии — критерий «парности однотипных акцентуаций». Включение пар однотипных акцентуаций в психотерапевтическую группу способствует равномерному созреванию группы и улучшает идентификацию личностных проблем у ее участников. (Эйдемиллер Э.Г., 1994).

Учитывая возросший интерес как профессионалов, так и больных к семейной психотерапии, нами разработаны онтогенетически-ориентированные программы подготовки специалистов в области семейной психотерапии на курсе детско-подростковой психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Теоретическим обоснованием этих программ является парадигма патологизирующего семейного наследования при неврозах и других формах нервно-психических расстройств.

Это циклы тематического усовершенствования для детских и подростковых психиатров, подростковых психиатров-наркологов и детских невропатологов «Вопросы современной личностно-ориентированной психотерапии детей и подростков» продолжительностью 72 часа (1-я ступень освоения мастерства), «Основы групповой и семейной психотерапии детей и подростков» продолжительностью 144 часа (2-я ступень освоения мастерства) и «Групповая психотерапия» продолжительностью 288 часов (2-я ступень освоения мастерства).

Принципиальное отличие циклов 2-й ступени заключается в том, что слушатели исследуют свои проблемы в группах личностного роста. Общими для всех трех программ является преобладание активных форм обучения над лекционными (соотношение учебных часов 4:1); слушатели принимают участие в работе групп лабораторного тренинга, в которых вначале осваивают упражнения и техники групповой психотерапии неврозов и расстройств личности детского возраста, затем аналогичные приемы и техники для подросткового возраста. Далее они участвуют в работе групп социально-психологического тренинга, целью которого является тренировка навыков партнерского общения, в работе балинтовских групп, а на циклах 2-й ступени работают в группах личностного роста, в которых разрешают свои ранее неосознанные проблемы и соприкасаются с собственным личностным ресурсом.

Проведение этих тренингов осуществляется в зависимости от состава слушателей (целевых установок цикла, запроса участников, личностных особенностей, степени профессиональной подготовки) в двух вариантах.

Первый вариант: наиболее распространенная в мировой практике иерархия тренингов следующая — в последовательности, отражающей онтогенез личности: лабораторный тренинг (детский) — лабораторный тренинг (подростковый) — социально-психологический тренинг (навыки партнерства) — балинтовская группа — группа личностного роста (по технологии «Теплые ключи»).

Второй вариант: группа личностного роста (психотехнология «Теплые ключи») — группа лабораторного тренинга (детская) — лабораторный тренинг (подростковый) — балинтовская группа — социально-психологический тренинг (партнерского общения).

Изучение отдельных методов психотерапии (гештальт-терапии, нейролингвистического программирования, позитивной психотерапии, психодрамы) осуществлялось в виде развивающих семинаров и практических занятий.

Такое построение учебного процесса позволяет слушателям освободиться от эмоциональных блоков, повышает их эмпатические способности, расширяет ресурсные возможности и тем самым способствует приобретению умения определять границы своего «Я» и «Я» своего пациента, что в свою очередь повышает их терапевтический потенциал. По разработанной нами психологической методике «Портрет психотерапевта» 70 врачей из 100 обследованных выявили возросшую спонтанность, уверенность в себе, партнерское распределение с пациентом ответственности за результат психотерапии. Разработанные нами программы обучения групповой и семейной психотерапии вполне отвечают и запросам психотерапевтов, работающих с лицами зрелого и пожилого возраста. В перспективе мы считаем целесообразным разработать программы долгосрочной ступенчатой подготовки специалистов в области детско-подростковой и семейной психотерапии, когда врач на протяжении двух лет проходит 2—3 цикла I—2-й ступеней, а в интервалах между ними занимается самостоятельной работой в соответствии с полученным умением и индивидуальным заданием. Актуальнейшей проблемой, которой необходимо заняться уже сейчас, является создание института супервизии в детской и подростковой психотерапии.