Изучение семьи и диагностика ее нарушений

Целью изучения семьи является, во-первых, установление семейного диагноза — выявление в жизнедеятельности определенной семьи тех нарушений, которые участвуют в возникновении и хронификации нервно-психического расстройства у одного или нескольких ее членов; во-вторых, выявление тех психологических особенностей семьи и ее членов, от которых зависит коррекция нервно-психического расстройства (и которые, соответственно, нужно учитывать при выборе метода семейной психотерапии и при ее осуществлении).

Задача изучения семьи весьма сложна. Это обусловлено следующими обстоятельствами.

1. Сложностью семьи как социальной и психологической системы. Семья включает в себя большое число всевозможных отношений и взаимосвязей, для формирования которых имеют значение личностные особенности членов семьи, ее социальное окружение, обычаи, традиции, социально-экономические условия и т. д.

2. Отсутствием единого подхода к проблемам семьи, единого понимания ее сущности и структуры. Пока не выработана общая теория, которая могла бы стать основой для изучения семьи, вместо нее имеется значительное количество школ, течений и направлений с различными, нередко трудносопоставимыми подходами к проблемам семейной психотерапии. Это связано с тем, что семейная психотерапия и ее методология делают пока еще первые шаги.

3. Тем, что предметом изучения семейной психотерапии является та область социальной жизни, которая подвержена влиянию социальных стереотипов и представление о которой испытывает значительное воздействие обыденного опыта. Каждый человек имеет свой собственный семейный опыт и зачастую исходит только из него, пытаясь понять, что такое семейные отношения вообще.

4. Скрытостью (интимностью) многих происходящих в семье событий, а также их изменчивостью, отсутствием четких контуров.

Задачи, стоящие перед изучающим семью, можно разбить на три группы.

1. Проблема показаний к семейной психотерапии, т. е. решение наиболее общего вопроса: нужно ли при изучении причин определенного нервно-психического расстройства обращаться к семье?

2. Система изучения семьи, играющей ту или иную роль в возникновении и развитии нервно-психического расстройства.

3. Пути и методы получения необходимых сведений о семье.

Проблема показаний к семейной психотерапии. Нужна ли в данном случае именно семейная психотерапия? Вот первый вопрос, который встает перед врачом или психологом, обследующим индивида с нервно-психическими расстройствами. В современной психотерапии нет единого мнения о том, как его решать, — рекомендации варьируются в зависимости от школы, которую представляет тот или иной семейный психотерапевт, от семей, с которыми он работает, от методов, которые использует. Нами предпринята попытка систематизировать основные факторы, которые считаются показаниями к семейной психотерапии:

1. Вид нервно-психического расстройства. Авторы, указывающие на этот фактор, связывают необходимость применения семейной психотерапии с определенным кругом заболеваний — в первую очередь с теми, в отношении которых имеются данные массовых обследований или клинических наблюдений, свидетельствующие о том, что семейные нарушения играют определенную роль в их возникновении. В качестве таких заболеваний чаще всего упоминаются неврозы, алкоголизм, декомпенсации психопатий и психопатических развитии, суициды, нарушения половой функции (Гузиков Б. М. и др., 1978; Рыбакова Т. Г., Зобнев В. М., 1978; Мишина Т. М., 1978).

2. Успешный опыт применения семейной психотерапии при излечении тех или иных заболеваний. При таком подходе обычно исходят из следующего утверждения: если однажды этот метод помог при лечении данного заболевания, то может помочь и во второй раз, и долг врача — использовать эту возможность. Круг заболеваний, в отношении которых имеются сообщения о том, что применение семейной психотерапии принесло исцеление или хотя бы определенное улучшение, довольно широк. В него входят, в частности, наркомания, психозы, психопатии и даже эпилепсия (Bach О., 1980).

3. Наличие разнообразных нарушений в семье: острые семейные конфликты, «массивные нарушения коммуникации» (Bach О., 1980), нарушения в правилах семейной жизни и особенно «семейные мифы» (Ferreira A., 1965).

4. Необходимость корректировать отношение членов семьи к заболеванию и к больному члену семьи: помочь им преодолеть чувство вины перед больным и агрессию, направленную на него; пережить стрессовые состояния, вызванные, например, психозом одного из членов семьи или попыткой самоубийства (Bach О., 1980).

5. Серьезность случая. Некоторые психотерапевты склонны считать показанием к семейной психотерапии неудачу в применении других методов, которая и побуждает психотерапевта перейти от относительно простых и нетрудоемких методов к таким сложным и трудоемким, как, например, семейная психотерапия (Click L., Kessler D., 1974).

6. Обращение членов семьи за помощью. Необходимость семейной психотерапии в этом случае связана с тем, что сам пациент обращается к психиатру или медицинскому психологу с семейной проблемой — например, с просьбой помочь в разрешении семейного конфликта или с жалобой на неудовлетворенность семейной жизнью. Этот момент упоминают среди прочих показаний к семейной психотерапии С. Валронд-Скиннер и О. Бах (Walrond-Skinner S., 1978; Bach 0., 1980).

7. Взаимосвязь заболеваний членов семьи. Речь идет о ситуациях, когда выздоровление одного члена семьи вызывает заболевание другого (Richter Н. Е., 1968).

Как мы видим, показания чрезвычайно разнообразны. Можно ли найти их «общий знаменатель»? Вероятно, да, если исходить из предложенного нами в начале данной работы понимания семейной психотерапии, в соответствии с которым в центре внимания семейного психотерапевта находится семья как фактор психической травматизации личности и ее роль в коррекции последствий психической травмы. При таком понимании семейная психотерапия показана во всех случаях, когда диагностически установлено, что нарушение жизнедеятельности семьи явилось фактором нервно-психического расстройства личности и/или влияет на ликвидацию психической травмы и ее последствий. Во-первых, при таком подходе исключаются случаи, когда изучение семьи и работа с ней преследуют немедицинские цели. Уже упоминавшееся в показаниях к семейной психотерапии применение ее в случае значительных нарушений жизнедеятельности семьи может быть как медицинским, так и немедицинским. Примером первого может быть коррекция нарушений семейной коммуникации, ставших первоисточником невротических расстройств у одного из членов семьи; примером второго — коррекция при работе с семьей трудновоспитуемого подростка. Первый случай относится к семейной психотерапии и входит в компетенцию врача или медицинского психолога; второй — в компетенцию педагога или психолога, специализирующихся в области педагогической психологии. Во-вторых, такой подход устанавливает основные условия, необходимые для решения вопроса о назначении семейной психотерапии.

Необходимо провести четкую границу между двумя видами показаний: к изучению семьи, и в частности к ее диагностическому обследованию, и к применению собственно семейной психотерапии. В случае, когда нарушение жизнедеятельности семьи явилось причиной формирования нервно-психического расстройства личности, речь идет о показаниях второй группы — к применению собственно семейной психотерапии. Большинство же показаний, упоминаемых другими авторами, относится к первой группе. Действительно, то, что врачу или психологу известно, что в этиологии данного заболевания может играть определенную роль семья (1-я группа показаний), и наличие в семье пациента значительных нарушений (3-я группа), и взаимосвязь между заболеваемостью членов семьи (7-я группа) — все это показания к изучению семьи, в ходе которого необходимо выяснить, действительно ли имеется психотравмирующее воздействие семьи. Нам приходилось наблюдать семьи с грубыми нарушениями семейной коммуникации, с конфликтами и одновременно с нервно-психическими расстройствами у одного из ее членов. При их изучении, однако, выяснялось, что эти явления не взаимосвязаны. Например, в случае обсессивно-фобического невроза у подростка его заболевание было связано с ситуацией в школе, а не с длительным конфликтом родителей, к которому он уже привык за долгие годы.

Косвенными показаниями к изучению семьи являются также обращение членов семьи за помощью и неудача в применении других методов. В первом случае необходимо выяснить, действительно ли мы имеем дело с медицинской проблемой (психотравмирующим воздействием семьи) или же с педагогической, психологической или этической проблемой, с которой правильнее обратиться к квалифицированному специалисту другого профиля. Во втором случае нужно установить, действительно ли неудача других методов психотерапии связана с тем, что не учитывалось воздействие семьи.

Все эти соображения мы приняли во внимание, разрабатывая «Поэтапную методику изучения семьи.

Система изучения семьи. Как уже указывалось, семья — весьма сложная по структуре социальная и психологическая система. Задача выявления нарушений, инициировавших развитие нервно-психического расстройства у одного из ее членов, по сложности может быть сопоставима с поиском иголки в стоге сена. Вследствие этого чрезвычайно важную роль играет выбор правильной стратегии и тактики поиска нарушений. Система изучения семьи должна быть построена таким образом, чтобы каждый новый шаг, во-первых, заметно приближал к первоисточнику нарушений; во-вторых, давал информацию о предпочтительном направлении дальнейшего изучения.

Отсутствие в современной семейной психотерапии единой теоретической базы приводит к тому, что задачи и пути изучения семьи понимаются весьма различно представителями различных школ. Автор популярного учебника по семейной психотерапии Ф. Баркер (Barker Ph., 1981) не без юмора описывает, насколько по-разному рассматривался бы один и тот же случай (например, приступ необоснованного упрямства у ребенка) представителями разных школ семейной психотерапии. Представитель «структурной школы» С. Минухин обратил бы внимание на «слишком проницаемую» границу подсистемы «мать—сын» и «недостаточно проницаемую» «мать—отец». Представитель коммуникативной школы сосредоточился бы на выявлении нарушений коммуникации в семье и постарался бы показать, как они приводят к психическому расстройству у ребенка. Семейный психотерапевт школы В. Сатир сосредоточился бы не на нарушениях, связанных с информацией, а на эмоциональной реакции, которую она вызывает у членов семьи, и т. д.

В современной западной семейной психотерапии действительно широко распространено мнение о том, что любой подход хорош и в конечном счете приводит к цели. Семейная психотерапия представляется чем-то вроде магазина готового платья, где каждый может подобрать одежду на свой вкус. Естественно, что это вызывает озабоченность и критическое отношение ученых, более строго и методически ответственно относящихся к проблемам диагностики. Предпринимаются многочисленные попытки решить проблему изучения семьи, не ограничиваясь рамками какой-либо школы. При этом ставится задача — построить такую диагностическую систему, которая удовлетворила бы (насколько это вообще возможно) представителей самых различных школ и течений.

Нам представляется целесообразным сделать обзор и критический анализ этих попыток. Во-первых, он позволит яснее увидеть главные проблемы, возникающие при изучении семьи, и возможные пути их решения. Во-вторых, в основе этих попыток — не только теоретические соображения, но и немалый практический опыт: в большинстве случаев специалисты изучали семью на протяжении длительного времени и в ходе этой работы совершенствовали и уточняли свои теории и методы.

Эклектический подход. Его представители пытаются решить проблему изучения семьи путем объединения подходов разных школ в общую диагностическую схему. Они в полной мере используют то обстоятельство, что разные школы семейной психотерапии, как правило, занимаются анализом и коррекцией разных сторон жизнедеятельности семьи, поэтому мысль об объединении и нахождении соответствий между подходами совершенно естественна.

При разработке диагностических схем внимание сосредоточивается на том, какую именно информацию и в какой последовательности психотерапевт должен получить в ходе изучения семьи. Все схемы анамнеза нацеливают на получение двух видов информации о семье. Во-первых, это сведения о семье, которые в любом случае нужны при работе с ней, вне зависимости от того, какая семья и с какой целью обследуется: при работе с любой семьей необходимо знать ее состав, возраст ее членов, к какому социальному слою она относится и целый ряд других моментов. Во-вторых, это сведения об отдельных аспектах функционирования семьи, которые считаются наиболее важными в семейной психотерапии.

Рассмотрим известную «модель Мак-Мастерса», разработанную тремя учеными — Эпштейном, Бишопом и Левином, которая ставит своей целью дать общее и всестороннее представление об изучаемой семье в данный момент, ориентируя семейного психотерапевта на изучение 6 аспектов функционирования семьи: ее способности к решению проблем, коммуникации в семье, семейных ролей, аффективной отзывчивости, аффективной вовлеченности и контроля над поведением (Epstein N., Bishop D., Lewin S., 1962, 1978). Охарактеризуем каждый из аспектов этой модели.

1. Способность семьи к решению проблем. Авторы исходят из предположения, что, какова бы ни была проблема, с которой сталкивается семья в своей повседневной жизни, ее члены должны:

а) опознать проблему — т. е. понять, что перед ними именно проблема, требующая интеллектуальных и других усилий для ее разрешения. Без этого осознания семья может, например, ощущать неудовлетворенность жизнью, но полагать, что так и должно быть, и не задумываться о том, что должно и может быть иначе;

б) иметь информацию о проблеме: все, кто должен принять участие в ее решении, узнают о ней от того, кто первым ее обнаружил;

в) рассмотреть альтернативные пути решения: плохо, если принимается «первое попавшееся решение»;

г) принять одно-единственное решение: обсуждения не могут продолжаться вечно;

д) осуществить это решение;

е) убедиться в успешности своих действий и оценить результат.

Авторы справедливо указывают, что неспособность семьи к решению проблем вызывает цепную реакцию негативных последствий, одинаковых для разных семей и при решении разных проблем. Причиной несостоятельности в решении проблем может быть нарушение на любом из перечисленных этапов.

2. Коммуникация в семье. Схема анализа этого аспекта жизнедеятельности семьи в значительной мере отражает достижения коммуникативной школы, в нее включены характеристики, от которых зависит успешность коммуникации. Модель Мак-Мастерса предписывает выяснить две важнейшие характеристики коммуникационных процессов в семье:

а) открытость или, напротив, замаскированность информации, которой обмениваются члены семьи. Например, предложение одного из супругов «Пойдем, погуляем!» коммуникационно открыто, а выражение «Как насчет того, чтобы подышать свежим воздухом?» — это более замаскированный вариант, он допускает многообразные толкования (например, его можно интерпретировать как просьбу открыть форточку). Если в семье превалируют замаскированные высказывания, то можно говорить о стиле замаскированной коммуникации;

б) является ли коммуникация прямой или косвенной. Если «послание» высказывается именно тому лицу, к которому относится, а не передается ему косвенно, то мы имеем дело с прямой коммуникацией.

3. Семейные роли. Ролевая структура семьи включает: функции, которые выполняет та или иная семья, привычные образцы поведения (роли), наличие навыков и умений, необходимых для выполнения роли, правила «приписывания» ролей членам семьи и, наконец, установление ответственности за различные внутрисемейные события.

4. Четвертый аспект — аффективная отзывчивость — объединяет группу эмоциональных отношений (Сатир В., 1988).

5. В центре пятого аспекта — аффективной вовлеченности — характер мотивации, определяющий отношение индивида к семье, его привязанность к ней. Авторы модели диагностического анализа выделяют типы вовлеченности, которые наиболее важно учитывать в клинической практике, в том числе:

а) недостаточный уровень эмоциональной вовлеченности в семью;

б) «нарциссическая» вовлеченность, в основе которой лежит эгоцентризм, а интерес к семье существует лишь постольку, поскольку она обеспечивает удовлетворение чувства тщеславия и укрепление самооценки;

в) сверхвовлеченность: индивид эмоционально полностью слит с семьей, неудача или разрушение семьи равносильны для него гибели;

г) симбиотическая связь: утрата индивидом способности действовать и жить самостоятельно, полная зависимость от других членов семьи.

6. Контроль поведения — способ, каким семья оказывает влияние на поведение своих членов, регулирует его (ригидный контроль, хаотический, гибкий и др.).

Модель Мак-Мастерса весьма популярна и используется многими психотерапевтами. Знакомство с ней показывает, что она в состоянии удовлетворить ряд практических потребностей, возникающих при исследовании семьи, так как дает психотерапевту программу первичного изучения семьи, может подсказать, что именно ему еще не известно, о чем у него недостаточное представление. Если психотерапевт собирает сведения о семье в соответствии с данной диагностической схемой, то к концу исследования он уже неплохо представляет себе семью. В то же время многие важные диагностические проблемы остаются в данной схеме нерешенными, например, следующие:

1. Как соотносятся между собой рассмотренные группы характеристик семьи? Какой взаимосвязи между их нарушениями можно ожидать?

2. Существуют ли такие аспекты, которые не включены в диагностическую схему; каковы они и в каких случаях их нужно рассматривать? Фактически выделение именно этих аспектов жизнедеятельности семьи отражает не столько важность и значимость их в жизни семьи, сколько внимание, которое уделяется им представителями основных школ семейной психотерапии.

Проблемный подход. В этом случае отбор параметров, которые должны быть в центре внимания, совершается иным способом. Как врач, изучая определенную болезнь, больше всего интересуется совокупностью тех факторов, которые имеют непосредственное отношение к тому, что организм не справился с определенной нагрузкой, так и семейный психотерапевт, изучая неблагополучную в каком-либо отношении семью, прежде всего выявляет особенности, определяющие ее неспособность справиться с психической нагрузкой. В схему диагностического анализа при этом включается метод выявления и изучения типовых «слабых мест» семьи. Характерной является диагностическая схема, разработанная американскими психотерапевтами — «Трехосевая классификация проблемных семей» (Tseng, V. J. McDermott, 1979).

Нарушения развития семьи (первая ось) — это совокупность трудностей, возникающих на различных этапах развития любой семьи (первичная дисфункция), трудности установления удовлетворяющих отношений между супругами; проблемы, возникающие с появлением ребенка, с трудными этапами в его развитии, при уходе из семьи выросших детей и смерти близких; семейные кризисы, связанные с оставлением семьи одним из супругов, с повторным браком; хроническая неустойчивость семьи в связи с частыми отъездами одного из ее членов.

Нарушение семейных подсистем (вторая ось): дисфункция в супружеских отношениях (нарушение взаимной дополняемости, конфликт интересов супругов, патологическая зависимость одного из них); нарушения в подсистеме «родители—дети»; нарушения в подсистеме «братья—сестры».

Нарушения функционирования семейной группы (третья ось): во-первых, нарушения интеграции отдельных членов в семье (дезинтеграция семьи; патологически интегрированная семья — случай, когда члены семьи вовлечены в несоответствующие им социальные роли; сверхструктурированная семья — при наличии жесткой системы ролей, ограничивающих инициативу отдельного ее члена, и др.), во-вторых, ряд нарушений во взаимоотношении семьи с окружающим миром (социально изолированные семьи; семьи людей с отклоненным поведением).

Схема является «трехосевой», что означает, что существует возможность совпадения в семье проблем основных групп и их взаимного усиления.

«Трехосевая классификация» — самая интересная и наиболее последовательная попытка применить проблемный подход для диагностики семьи. Она вооружает исследователя четкой методикой выявления семейных проблем и анализа их соотношений, однако не лишена некоторых недостатков: она настраивает семейного психотерапевта на поиск признаков определенных проблем, описанных в рамках методики, вместо того чтобы анализировать структуру и функции семьи в целом. Такой подход чреват смещением интереса с целостного анализа семьи на симптоматическое лечение отдельного семейного «органа».

Факторные модели семьи. К ним относятся диагностические схемы, основные параметры которых выявляются путем факторного анализа, т. е. метода математической статистики, который дает возможность экономного описания объекта — выявления таких его характеристик, которые позволяют получить максимально полную информацию о нем. Для этого сначала дается возможно более полный перечень характеристик определенной группы объектов (например, семей), а затем с применением математических процедур выявляется наименьшее число характеристик, с помощью которых объекты описываются столь же полно.

В качестве наиболее известного примера использования факторного анализа опишем «круговую модель», разработанную Д. Ольсоном с соавторами. Они выделили два семейных фактора, которые наиболее полно характеризуют любую семью: семейное согласие (cohesion) и адаптируемость (adaptability).

Семейное согласие — степень эмоциональной связи между членами семьи: при максимальной выраженности этой связи они эмоционально взаимозависимы, при минимальной — имеет место далеко идущая эмоциональная автономия каждого члена семьи.

Семейная адаптируемость — характеристика того, насколько гибки или, наоборот, стабильны отношения в семье. Авторы «круговой модели» полагают, что оптимальным является некоторый промежуточный (средний) уровень стабильности. Каждая из двух основных характеристик семьи может иметь четыре степени выраженности: две умеренные и две крайние. Характеризуя адаптируемость семьи, авторы выделяют следующие степени: ригидная — крайне устойчивая, стандартная — умеренно устойчивая, гибкая — умеренно неустойчивая, хаотичная — крайне неустойчивая. Точно так же четыре степени выделяются и при характеристике эмоциональной вовлеченности. Пересечение этих переменных (учитывая, что любая степень адаптируемости может сочетаться с любой степенью эмоциональной вовлеченности) дает 16 типов семей. Сочетание умеренных степеней выраженности дает 4 типа нормальных семей. Например, гибкая и эмоционально вовлеченная семья будет заметно отличаться от семьи стандартной и слабо эмоционально вовлеченной. Для первой более характерны спонтанные проявления чувств, меньшая взаимная предсказуемость действий, резкие изменения эмоционального климата семьи, значительно большее разнообразие форм общения, в том числе взаимного проявления чувств; члены такой семьи легче находят контакт с детьми, лучше понимают их, им в большей степени присуще стремление к игровому, разнообразному проведению досуга. Остальные 12 типов семей, представляющих собой сочетания крайних степеней выраженности основных характеристик или умеренной степени одной с крайней степенью выраженности другой, имеют тенденцию к нарушениям.

Первоисточником нарушений в семье может оказаться любая из весьма многочисленных сторон ее жизни. Выход вышеуказанных переменных за определенные рамки (повышенная ригидность отношений в семье, чрезмерная или недостаточная эмоциональная связь) может или вообще не иметь отношения к истинному источнику нарушений в семье, или просто указывать на то, что в данной семье «не все в порядке».

Наряду с факторным анализом применяют и некоторые другие методы — метод главных компонент, интуитивная таксономия и т. д. (Айвазян С.А. и др., 1974).

Интуитивная таксономия. При этом подходе выделяют, руководствуясь прежде всего интуицией, успехами в коррекции семейных нарушений и всем опытом работы, определенные типы семей, которые содействуют возникновению и развитию нервно-психических расстройств. В семейной психотерапии опыт психотерапевта имеет огромное значение: результаты исследований эффективности семейной психотерапии дают материал для подтверждения той очевидной истины, что в семейной психотерапии, как и в любой другой сфере человеческой деятельности, опытный человек добивается лучших результатов, чем малоопытный; они подтверждают, что, независимо от принадлежности психотерапевта к той или иной школе, возрастание его опыта ведет к повышению эффективности психотерапии (Frame L., 1982). Поэтому и возникают многочисленные типологии семей, отражающие представления (во многом интуитивные) ведущих специалистов в области семейной психотерапии. Эти типологии содержат, как правило, не более 7 типов семей, каждый из которых сопровождается емким, ярким и хорошо опознаваемым описанием. Известные явления семейной патологии рассматриваются как результат принадлежности семьи к тому или иному типу. Диагностика семьи в значительной мере сводится к установлению того, к какому же типу данная семья относится.

Обосновывая свою типологию, ее авторы обычно ссылаются на значительный опыт работы и большое число обследованных семей. Примером такого подхода может быть типология, разработанная исследователями в Институте им. В. М. Бехтерева. «В основу исследования, — пишет автор, — положены наблюдения в процессе семейной психотерапии над 60 супружескими парами, в которых как минимум один из супругов болен неврозом... В процессе исследования мы пришли к выводу, что наиболее существенной и содержательной характеристикой совместной деятельности супругов является стиль супружеских взаимоотношений. Под стилем здесь понимается устойчивая совокупность свойств, присущих данному взаимодействию на протяжении длительного времени... При всем разнообразии индивидуальных стилей они, по нашим наблюдениям, могут быть условно сгруппированы в три основных типа, которые мы обозначаем как соперничество, псевдосотрудничество и изоляцию (Мишина Т. М., 1978).

Отнесение семьи к тому или иному типу осуществляется неформализованно, на основе учета соотношения значительного числа характеристик: мотивационных структур, составляющих содержательную сторону противоречий в процессе совместной деятельности; способов компенсации, позволяющих семье устойчиво существовать несмотря на наличие противоречий; обстоятельств, вызывающих декомпенсацию и т. д.

Еще одним примером интуитивной таксономии является типология семей, имеющих нарушения, разработанная ученым из ГДР Вернером (Werner R., 1980). Им выделены, в частности, следующие типы семей:

§ динамическая — сверхподвижная, характеризующаяся полным отсутствием устойчивости, определенности ритма жизни и взаимоотношений;

§ неуверенная — с многочисленными реакциями страха по отношению к окружающему миру, склонная к боязливому подавлению внутренних конфликтов, с ярко выраженной ипохондричностью;

§ сверхустойчивая — с доминирующим значением в жизни семьи устоявшихся привычек, семейной рутины, устойчивых и неизменяемых даже в случае крайней необходимости способов поведения и общения;

§ летаргическая — с ослабленностью мотивационных сфер, с полным отсутствием инициативы, с нежеланием применять силы и способности в какой-либо сфере жизни и склонностью при решении всех проблем идти по линии наименьшего сопротивления;

§ демонстративная — полностью ориентирующая свою жизнь на создание определенного впечатления у социального окружения.

Интуитивная таксономия как подход к диагностике семьи имеет ряд важных преимуществ. Такой подход вообще характерен для начальных стадий изучения какой-либо сферы социальной деятельности. Нужно напомнить, что именно интуитивное выделение типов ознаменовало начальный этап развития психологии, сыграв большую роль в развитии психиатрии, особенно учения о психопатиях. Отталкиваясь от описаний типов «циклотимиков», «шизотимиков», «экстравертов», «интровертов» и т. д., исследователи позднее разработали более строгие психологические характеристики, соответствующие этим типам, создали научный инструментарий для их изучения и выявления.

Созданные таким образом типологии помогают врачу и психологу, активизируя их интуицию, столь важную для понимания семьи. В ходе семейного просвещения и рациональной психотерапии они играют весьма положительную роль: знакомство с семейными типологиями для многих людей является важным шагом в разрушении обыденного представления, что все семьи психологически одинаковы: хотят одного и того же, боятся одного и того же, зависят от одних и тех же обстоятельств.

В то же время данный подход имеет и свои недостатки. Интуитивно выделенные типы, как правило, не соответствуют ряду требований научной типологии. Чаще всего не соблюдается требование единства критерия: один тип обычно выделяется по одним признакам, другой — по другим. Следствием этого является взаимное наложение типов, наличие многочисленных «смешанных вариантов». Диагностические критерии типологий бывают, как правило, нестрогими. Правильность отнесения семьи к тому или иному типу в значительной мере определяется искусством психотерапевта.

Таким образом, в настоящее время существуют различные подходы к выбору направления семейного диагноза, к отбору круга характеристик, на которые должно быть обращено основное внимание при поиске причин нарушений в семье. Каждый из этих подходов имеет свои положительные стороны и свои недостатки. Именно в установлении соотношений достоинств и недостатков различных подходов нужно искать пути их рационального использования.

Подход в духе модели Мак-Мастерса наиболее уместен в тех случаях, когда необходимо глубокое изучение семьи и есть основания считать, что нарушены различные стороны ее жизнедеятельности, и, наконец (учитывая длительность такого подхода и большую трудоемкость), если есть необходимые условия для исследования. Методы, основанные на изучении главных характеристик, более приемлемы для оперативного изучения семьи. Проблемный подход применим в случаях, когда есть основания полагать, что нарушения в жизнедеятельности семьи связаны с ее неспособностью решить какую-то проблему, причем эти нарушения достаточно локализованы и не охватывают семью в целом.

Диагностические проблемы получения информации о семье. Исследователь должен не только понять, какая именно информация ему нужна для определения направления диагностического исследования, — он должен еще ее получить. Например, если при изучении источников определенного нервно-психического расстройства необходимы сведения об уровне удовлетворенности члена семьи, перед исследователем возникает следующий вопрос: каким образом можно выявить этот уровень удовлетворенности? Решение этого вопроса связано как минимум с тремя проблемами:

1) проблема интимности: в соответствии с моральными и эстетическими нормами, с обычаями и традициями нашего общества некоторые области жизни семьи скрыты пеленой интимности и поэтому труднодоступны для посторонних людей;

2) проблема изменчивости: многие события семейной жизни протекают быстро, не задерживая на себе внимания, легко ускользают даже от опытного и тренированного наблюдателя;

3) проблема разбросанности данных: многие явления, представляющие интерес для семейного психотерапевта, существуют в разных сферах деятельности семьи и проявляются только в отдельные моменты ее жизни. Например, такой феномен, как подчинение одного члена семьи другому, проявляется не непрерывно, а лишь в определенных ситуациях (когда у подчиненного члена семьи возникает желание поступить по-своему и это не соответствует планам доминирующего).

Семейные психотерапевты упорно ищут пути решения всех трех проблем.

Проблема полноты информации и преодоление барьера интимности. Беседуя с членами семьи, наблюдая за их жизнью, психотерапевт стремится создать все условия для того, чтобы дать им возможность без стеснения и полно раскрыть жизнь своей семьи. Как и в других видах психотерапии, это достигается соответствующим отношением психотерапевта, его благожелательностью, готовностью без стеснения и ограничений обсуждать даже самые щекотливые вопросы, а также тем, в какой мере он сумеет создать у члена семьи уверенность в том, что правильно понимает его, что не имеет другого, затаенного мнения об услышанном от пациента и, наконец, что все услышанное останется полной тайной.

Психологические барьеры к установлению контакта с психотерапевтом настолько глубоки и разнообразны, что нередко, для того чтобы их обнаружить и обойти, требуется большое искусство. На первом этапе установление глубокого контакта напоминает движение вслепую. Неудивительно, что семейные психотерапевты пытаются найти альтернативные пути обеспечения полноты информации.

Один из них — техника «присоединения к семье», разработанная американским психотерапевтом С. Минухиным (Minuchin S., 1981). Техника эта предполагает более или менее длительное присоединение психотерапевта к семье (в одних случаях — совместное проживание с семьей, в других — совместное проведение досуга на протяжении какого-то времени). Такое присоединение дает психотерапевту совершенно уникальную возможность наблюдения семьи в ее повседневных условиях и привычных взаимоотношениях. Минухин описал разнообразные приемы, облегчающие присоединение к семье. Прием «аккомодации» сводится к тому, что психотерапевт, не пытаясь внести каких-либо изменений в жизнь семьи, напротив, старается усвоить неписаные правила ее жизни и проверяет правильность своего понимания их сознательным применением. Прием «поддержания» заключается в том, что психотерапевт выявляет существующую в семье структуру отношений и действует только через нее. Например, если в определенной семье мать является лидером, то контакт с детьми психотерапевт устанавливает только через нее. Прием «мимезиса» включает попытки воспроизведения стиля общения, принятого в семье, вплоть до употребления тех же слов и оборотов. Нетрудно понять, что все описанные и многие другие приемы ориентируют психотерапевта на крайнюю осмотрительность при присоединении к семье, удерживают его от соблазна необдуманного психотерапевтического вмешательства, который очень силен, когда психотерапевт непосредственно наблюдает жизнь семьи. С другой стороны, данные приемы нацеливают психотерапевта (по крайней мере, на диагностической стадии) на наиболее полное слияние с семьей, ибо только оно позволяет ему не только понять, но и испытать на себе то, что происходит в семье.

Нет никаких сомнений в том, что организация непосредственного наблюдения за жизнью семьи, попытка практически освоить правила, регулирующие семейные взаимоотношения, дает значительные возможности в изучении и понимании семьи. Методика «присоединения» произвела большое впечатление на психотерапевтов различных школ как наиболее смелая и последовательная. Все чаще в печати появляются сообщения о различных формах участия психотерапевтов в жизни семьи. Одной из форм такого участия являются, например, совместные, семейные психотерапевтические лагеря.

Проблема изменчивости психологической информации о семье. Как указывалось ранее, многие аспекты взаимоотношений в семье трудноуловимы в силу своей привычности и мимолетности. Это в особенности касается взаимной коммуникации, выражения эмоций, привычных реакции членов семьи на различные события внутрисемейной жизни. Выявление этих особенностей тем более необходимо, что именно неосознаваемая и малоосознаваемая часть семейных отношений оказывает наименее управляемое воздействие на членов семьи, на их представления друг о друге, на интерпретацию получаемых ими сообщений, просьб, замечаний.

С самого начала развития психотерапии возникала необходимость в технике, позволяющей увидеть происходящее в «замедленном темпе». Этой цели служат главным образом магнитофонная запись и видеозапись. Первые сообщения о применении видеозаписей в психотерапии появились в 1973 г. (Beck D., 1973). После этого интенсивно изучались терапевтические и диагностические возможности видеозаписи при осуществлении семейной психотерапии (Heim E., Steiner S., 1979; Scholz M., 1980). Видеозапись обычно осуществляется в ходе совместного выполнения членами семьи какого-либо задания, которое им дал психотерапевт. Это может быть обсуждение какого-либо вопроса или же любая совместная деятельность. Важно, чтобы в задание вовлекались все члены семьи, чтобы от них требовалась определенная активность и внимание. В этих условиях во взаимодействии членов семьи друг с другом активно проявляются привычные для них образцы поведения, коммуникации, сотрудничества. Видеозапись создает широкие возможности выявления и изучения этих привычных реакций. Уже непосредственный просмотр полученного материала с членами семьи позволяет обнаружить источники нарушений коммуникации и взаимодействия. В качестве иллюстрации непосредственного диагностического эффекта приведем высказывания участников семейной психотерапии, проводившейся M. Шольцем (Scholz M., 1960). Авторитарно ведущий себя отец после просмотра видеозаписи заявил: «Когда я себя таким увидел, то мне стало понятнее, что чувствует мой сын и почему он вечно ершится передо мной. Наверное, дома я еще хуже». Подчеркивая значение полученной во время семейной видеотерапии информации, другая участница заявила: «Каждый раз, когда я попадаю в похожую ситуацию, я думаю: а как бы это выглядело по телевизору? Не все, что вы (психотерапевт) мне говорили, я помню, но вот из того, что я увидела, я запомнила все».

Для анализа видеоматериалов разрабатываются специальные оценочные шкалы. Они содержат перечень того, что нужно учитывать, наблюдая на видеозаписи семью, выполняющую то или иное задание. В качестве примера рассмотрим шкалу «отношение», которая призвана выявлять эмоциональные взаимоотношения между членами семьи, существующие на невербальном уровне (M. Scholz, 1980). Известно, что даже если словесно члены семьи выражают исключительно положительные эмоции, то несловесно (поведением, жестами, интонацией, мелкими особенностями обращения) могут выражать эмоции прямо противоположные. Видеозапись и наблюдения с помощью упомянутой шкалы дают уникальную возможность наблюдать эту сторону семейных взаимоотношений. В соответствии со шкалой «отношение» можно выявить следующее (например, при исследовании отношения родителей к детям):

§ характер телесных контактов: касания, поглаживания, дружеские толчки свидетельствуют о том, что имеется «принятие»;

§ особенности контакта глазами: о «принятии» свидетельствуют постоянные контакты глазами, сопровождаемые улыбкой;

§ особенности интонации: о «принятии» свидетельствует мягкий тон, отсутствие категоричности.

Другие разделы шкалы учитывают скорость речи, физическую дистанцию, которая выдерживается при общении. Применение видеозаписи создает возможность тщательного изучения многих сторон жизни семьи, выявления того, что при обычном обследовании ускользает.

Проблема разбросанности данных. Многие явления, интересующие психотерапевта, проявляются не концентрированно, а в разные моменты жизни семьи и в разных сферах ее жизни. Для того чтобы их выявить, необходимо специально создавать экспериментальные ситуации, в которых поведение индивида свидетельствует об их наличии или отсутствии.

В ходе семейной психотерапии психотерапевт сталкивается с такими ситуациями, когда одному из супругов необходимо правильно понять мысли и чувства другого, обнаружить определенный уровень эмпатии. Однако таких ситуаций может быть недостаточно, они могут быть двусмысленными, допускать различные толкования. Специальное же исследование дает возможность на протяжении относительно короткого времени многократно наблюдать проявления прогностической эмпатии, хорошо изучить ее особенности.

Другая возможность изучения свойств, проявляющихся нерегулярно, — это применение опросников, опирающихся на самооценку супругов. В нашей стране, как и за рубежом, проделана значительная работа по разработке различного вида опросников. Созданы методики для оценки уровня благополучия супружества и удовлетворенности браком; понимания партнера, его эмоциональной привлекательности и уважения к нему, ролевых ожиданий в браке (в аспекте воспитания детей, организации быта, интимных отношений, эстетических ценностей, изучения конфликтности отношений) (Волкова А. Н., 1985). Опросники дают возможность быстро получить информацию о самых разнообразных аспектах семейных отношений, но их надежность нередко в значительной мере зависит от способности членов семьи к самонаблюдению, к адекватному восприятию различных сторон жизни своей семьи. Исследования самопознания людей, интенсивно проводящиеся в последнее время, свидетельствуют о том, что при наблюдении нерегулярных и слабо концентрированных событий в своей собственной жизни индивид сталкивается со значительными трудностями, которые возникают, в частности, в силу «искажения перспективы» (Kozielecki J., 1985). Индивид, наблюдающий за собой, многое воспринимает не так, как сторонний наблюдатель (Heckhausen Н., 1986). Все это приходится учитывать при использовании автохарактеристик членов семьи и их отчетов.

Поэтапная методика изучения семьи и ее роли в возникновении и течении нервно-психических расстройств. Приводим методику изучения семьи, применявшуюся нами в процессе подготовки и в ходе семейной психотерапии. Методика представляет собой описание сменяющих друг друга этапов диагностического изучения семьи, в которое включается характеристика основных целей каждого этапа, встречающихся трудностей и путей их решения, а также методические инструменты, которые могут быть использованы. Основное требование, которое ставилось при разработке методики, — это прежде всего последовательность: необходимость обеспечить такой ход исследования, при котором не возникает ничего лишнего и каждый этап приближает к выявлению искомых нарушений и в то же время дает возможно больше информации о том, как нужно строить изучение семьи на следующем этапе.

Этап I. Установление необходимости психотерапевтического изучения семьи. Предварительное знакомство. Продолжительность этапа — первые 10-15 мин знакомства с семьей, точнее с теми ее членами, которые получили направление на семейную психотерапию или сами обратились к психиатру. Необходимо установить наличие внешних признаков существования психотравмирующего семейного отношения: нарушения семейных взаимоотношений и жизнедеятельности семьи в целом; заболевание одного из членов семьи, в этиологии которого возможно участие семьи, — прежде всего различные формы неврозов и психосоматических заболеваний, декомпенсация психопатий и психопатических развитии, острые аффективные реакции, нарушения половой функции, алкоголизм, суицидальное поведение и другие нервно-психические расстройства, общей особенностью которых является то, что их источником может быть психическая травматизация (Канторович Н. В., 1967); при наличии других заболеваний учитывается возможная роль семьи в их хронификации или в ходе коррекции.

В беседе выясняется уровень конфликтности, напряженности, тревожности, степень взаимопонимания и удовлетворенности семейной жизнью, характеристика эмоциональных взаимоотношений; наличие внешних признаков связи между нервно-психическим расстройством и проявляющимися нарушениями в жизни семьи (в частности, соответствие между характером заболевания и нарушениями в семье). Если пациент болен неврастенией и в ходе беседы выявляется высокий уровень нервно-психического напряжения в семье, то это воспринимается как соответствие.

Этап II. Общее знакомство с семьей. Основная цель этапа — формирование у психотерапевта верного общего представления о семье, способности правильно представлять себе различные стороны жизни семьи и взаимоотношений ее членов. Основным средством достижения этого понимания является беседа. В одних случаях — свободная, когда психотерапевт предоставляет возможность члену семьи взять инициативу в свои руки; в других случаях задаются вопросы. Опыт показывает, что на практике чрезвычайно трудно и вряд ли целесообразно стремиться выдержать определенное направление и рамки беседы. Диагностические схемы на этом этапе полезны тем, что дают возможность психотерапевту контролировать объем своих знаний о семье, устанавливать, что он уже знает, а о чем пока не получил сведений.

На этом этапе чрезвычайно важен выдвинутый нами принцип «контролируемого формирования представления о семье». Необходимость его связана с тем, что на данном этапе особенно велика роль интуиции. Стремясь получить представление о семье, психотерапевт, хочет он того или нет, мобилизует и свой личный семейный опыт, и опыт, приобретенный в ходе общения с другими семьями, в том числе и профессионального, поэтому очень важно, чтобы он имел возможность проконтролировать себя, выяснить, насколько возникающий образ жизни исследуемой семьи и взаимоотношений в ней близок к реальному, насколько удалось понять особенности внутренней жизни членов семьи. Для этого используется следующий методический прием — в ходе первой встречи члены семьи заполняют одну из анкет (см. приложение 1-3). Анкета до некоторых пор не анализируется, а позднее, когда у психотерапевта складывается ощущение, что он уже хорошо знает семью и верно представляет себе взаимоотношения в ней, он пытается ответить на вопросы анкеты за отдельных членов семьи и затем сравнивает их с действительными. При этом от психотерапевта требуется хорошее знание уклада жизни семьи, особенностей личности отвечавшего, его отношения к разным ситуациям и его реакции на обследование. Если психотерапевту удается угадать 80 % ответов, делается вывод о том, что он уже хорошо представляет себе жизнь семьи, что у него имеется достаточно надежная мысленная модель изучаемой семьи. При угадывании 60 % ответов и менее знание семьи считается недостаточным.

При формировании представления о семье весьма важно правильно оценивать факторы, искажающие его. Обычно в период общего изучения семьи (создания общего представления о ней) перед психотерапевтом возникает картина семейной жизни, в значительной мере откорректированная членами семьи. Даже если психотерапевт (по С. Минухину) будет жить вместе с семьей и повседневно наблюдать за отношениями в ней, то он увидит совсем не те отношения, которые существуют в его отсутствие.

Еще в большей мере это относится к отчетам членов семьи о своей семейной жизни. Чрезвычайно поучительны в этом смысле исследования самосознания и его влияния на поведение человека. Они показали, что человек значительно меняет свое поведение во всех ситуациях, когда он чувствует себя объектом наблюдения (Heckhausen H., 1986). В этом случае человек ведет себя не так, как обычно: он привык думать, что ведет себя определенным образом, и его поведение приближается к тому, каким он его себе представляет. Эффект изменения поведения у человека, который чувствует, что является объектом наблюдения, отмечается даже тогда, когда наблюдателем является он сам. Об этом свидетельствуют исследования особенностей поведения одного и того же индивида в одинаковых ситуациях в помещениях без зеркал и с зеркалами (Duvall E., Wiklund R., 1972; Frey D. et al., 1978).

Рассмотрим ряд причин искажения картины жизни, показываемой или рассказываемой членами семьи — «семейные фильтры».

1. Нормативные представления членов семьи. У любой семьи имеются определенные представления о том, какой должна быть жизнь семьи, и они испытывают дискомфорт, если их семейные отношения не таковы, какими должны быть. Как характер представлений о том, что должно и чего не должно быть в семье, так и эмоции, ощущаемые членами семьи в случае, если посторонний человек обнаруживает, что в семье «что-то не так», могут очень сильно различаться в разных семьях. Поэтому искажающее влияние нормативных представлений может быть весьма различным. В одних семьях оно очень сильно, в других — значительно меньше. Многое зависит также от того, о каких сторонах жизни идет речь.

Нами разработана методика, цель которой — помочь семейному психотерапевту сформировать правильное представление о нормативном «фильтре» данного члена семьи и данной семьи (см. приложение 9). Методика включает набор фактов из жизни различных семей, причем тех, которые могут характеризовать эту семью отрицательно. Каждый такой факт отпечатан на отдельной карточке. Члену семьи предлагается ознакомиться со всеми карточками и ответить себе самому на вопрос: «Если бы Вы узнали это о семье знакомого, как изменилось бы Ваше отношение к нему?» Затем карточки ранжируются — от самого «позорного» факта до наименее «позорного». Нами изучены по этой методике 30 женщин. При обработке данных была предпринята попытка с помощью специальной математико-статистической процедуры установить, насколько совпадает ранжирование карточек по уровню «позорности» у исследовавшихся членов семей. Для этого рассчитывался коэффициент ранговой конкордации по М. Кендэлу (1975). Вопреки ожиданиям, расчет показал низкую степень согласованности в ранжировании карточек разными членами семьи: факты, которые одним кажутся наиболее «позорными», для других таковыми вообще не являются. Это свидетельствует о том, что представления членов семьи очень различны и, следовательно, необходимо их изучение и учет при проведении семейной психотерапии. Анализ того, как члены семьи разложили карточки, дает семейному психотерапевту общее представление о том, какие стороны жизни семьи будут более всего искажаться при исследовании (при опросе членов семьи, при наблюдениях за их поведением и т. д.).

Другой вариант методики используется тогда, когда нужно выяснить общую выраженность «внешненормативного сопротивления» в данной семье — насколько обследуемые чувствительны к фактам, свидетельствующим о семье негативно. В этом случае инструкция по раскладке карточек звучит иначе: «Прошу вас сгруппировать карточки: в правую крайнюю стопку положите те факты, которые очень "позорны"; в левую — те, что совсем не "позорны" и которыми можно гордиться; в середину — "средние"». В качестве показателя чувствительности и остроты реагирования нами рассматривалось соотношение крайних групп. Чем большее количество карточек в правой стопке, тем чувствительнее семья. Выраженность «внешненормативного сопротивления» — важный показатель, во многом определяющий ход знакомства с семьей на данном этапе. Одной из важных причин, затруднявших обследование Людмилы Д. (см. случай 18), был высокий уровень «внешненормативного сопротивления».

2. Значение общей картины, жизни семьи во взаимоотношениях ее членов — это еще один важный фактор, искажающий то представление о семье, которое демонстрируют ее члены. Ситуация в семье (состояние отношений в ней, материальное положение и т. д.) — важный аргумент в супружеских спорах. Как только в семье появляется сторонний наблюдатель (психотерапевт), эта функция ситуации в семье становится еще более выраженной. Нам неоднократно приходилось сталкиваться с тем, что в ходе беседы с психотерапевтом члены семьи преувеличивали конфликтность взаимоотношений в своей семье, неблагополучие одного из членов семьи. Причины этого преувеличения оказывались самыми различными: обвинения в адрес другого супруга («Это из-за него сложилось такое положение»); стремление убедить другого супруга в необходимости каких-то решительных мер для исправления существующего положения; желание привлечь к себе внимание, усилить свою роль в руководстве семьей.

Степень искажения представления о семье, которую демонстрирует тот или иной ее член, может быть весьма различной. В семье, где имеет место острый конфликт, нередко наблюдаются прямо противоположные мнения не только о том, что должно быть в семье, но и о том, что есть. Конфликтующие, описывая одни и те же стороны жизни семьи, искренне и убежденно рисуют совершенно разные картины.

Установить выраженную заинтересованность одного из членов семьи в искажении тех или иных представлений о жизни семьи психотерапевт может по косвенным признакам. Это, во-первых, наличие у других членов семьи противоположной точки зрения и то обстоятельство, что он иначе излагает те же факты; во-вторых, его склонность делать немедленные и достаточно однозначные выводы из того, о чем он говорит и что описывает (весьма вероятно, что родитель, описывающий поведение своего сына и завершающий свой рассказ решительным утверждением, что должны быть приняты срочные меры, сгущает краски, и это связано с тем, что описываемая им картина «функциональна», т. е. он ставит своей целью убедить в чем-то психотерапевта); в-третьих, наличие сопротивления выводам психотерапевта, если они противоречат общей тенденции рассказа (в том же случае — «родитель, рисующий неприглядную картину поведения сына» — на осторожное замечание психотерапевта, что все не так уж страшно, последуют энергичные возражения и добавление новых подробностей плохого поведения).

Истинное положение семьи сложно преломляется через описанные и прочие фильтры и предстает в рассказах и наблюдаемом поведении членов семьи в искаженном виде. Задача психотерапевта на данном этапе — хорошо изучить фильтры информации и уметь учитывать их искажающее воздействие.

Этап III. Выявление психотравмирующей ситуации. Психотерапевт, опираясь на имеющееся у него достаточно надежное и полное представление о семье, сосредоточивает свои силы на выявлении психотравмирующей ситуации. Он пытается дать ответ на вопрос: какие из многочисленных сторон семейных отношений воздействуют на индивида психотравмирующим образом?

На первом этапе (до общего знакомства с семьей) психотерапевт нередко испытывает «дефицит гипотез» — ему трудно предположить с достаточной уверенностью, что именно в жизни данной семьи могло оказать психотравмирующее воздействие. При первом знакомстве с Людмилой Д. она характеризовала свои взаимоотношения со свекровью как очень хорошие, рассказала о том, как свекровь помогает ей вести хозяйство и ухаживает за ребенком. Не было видно значительной перегрузки домашней работой, которая могла стать источником нервного истощения; ровны и бесконфликтны были взаимоотношения с мужем. В жизни семьи не просматривалось обстоятельств, которые могли бы стать источником нервного истощения.

По окончании же второго этапа изучения семьи положение психотерапевта обычно бывает совершенно иным. После того как он познакомился с семьей, подробно и ярко представляет себе ее жизнь, «подозреваемых», как правило, оказывается даже слишком много. В этот момент психотерапевт, основываясь на своем знании семьи, может назвать десятки обстоятельств ее жизни, которые могли оказаться психотравмирующими. В случае Людмилы Д. были основания предполагать, что значительную роль в возникновении нервного перенапряжения сыграло известие о случайной связи мужа в то время, когда он гостил у ее родителей. Вполне можно было предположить, что этот удар выбил ее из колеи, что у нее опустились руки и что это, одновременно с большой нагрузкой в семье, привело к заболеванию. У психотерапевта были также основания предполагать, что она сама создает себе излишнюю нагрузку для того, чтоб компенсировать комплекс неполноценности деревенской жительницы, попавшей в большой город. Вполне можно было ожидать от нее стремления доказать, что она «хоть и из деревни, но тоже может вести хозяйство на высшем уровне». Логично было предположить, что нарастание чувства ответственности после рождения ребенка привело к перенапряжению и т. д. Такое изобилие версий после второго этапа изучения семьи нам кажется явлением положительным. Действительно, чем шире круг предположений, выдвигаемых психотерапевтом, тем выше вероятность того, что среди них окажется и истинное, поэтому нужно не бороться с изобилием версий, а, напротив, всячески стимулировать их выдвижение. На данном этапе изучения семьи весьма важно выявить и проверить все потенциальные психотравмирующие ситуации. Оценка их осуществляется путем выдвижения и проверки диагностических гипотез. Рассматривая каждую потенциальную психотравмирующую ситуацию, психотерапевт пытается ответить на вопрос: «Что должно наблюдаться в жизни данной семьи и в поведении ее членов, если источником психической травматизации является именно эта ситуация?» Например, если значительную роль сыграло, согласно первому предположению, известие о супружеской измене мужа, то в этом случае должна была бы наблюдаться явная зависимость симптоматики и признаков переутомления от даты, когда Людмила Д. узнала о проступке мужа. Можно было ожидать аффективной реакции в ходе разговора о супружеских изменах, изменения взаимоотношений с мужем. Все эти возможные последствия, которые должны были бы наблюдаться, если бы было верно первое предположение, и есть диагностические гипотезы. Они выдвигаются, как правило, по всем основным потенциальным психотравмирующим ситуациям. Затем собирается материал для их проверки. В вышеуказанном примере первое предположение, несмотря на его вероятность, оказалось неверным. Зависимости симптоматики от известия об измене мужа не наблюдалось, аффективных реакций на темы, связанные с супружеской изменой, не было. Реакция Людмилы Д. на измену мужа действительно была «в пределах нормы». Основную вину за происшедшее она возлагала на родителей, в гостях у которых был муж и которые измену «допустили». Зато полностью подтвердились все диагностические гипотезы, выдвинутые для проверки предположения, что психотравмирующей является опека свекрови и далее — «соперничество» из-за ребенка. Выдвижение и проверка диагностических гипотез не только дают возможность «локализовать» психотравмирующую ситуацию и выявить, какие именно из многочисленных потенциальных травмирующих факторов в действительности имеют место, но и предоставляют материал для того, чтобы ярко представить себе чувства пациента в этой ситуации.

Этап IV. Коррекционный семейный диагноз. К началу IV этапа психотерапевт хорошо представляет себе семью пациента и психотравмирующую ситуацию. Цель этапа — ответить на вопрос, какие изменения в жизни семьи могут привести к изменению психотравмирующей ситуации, снятию ее травматичности. Ведущим методом является мысленное экспериментирование. Психотерапевт пытается получить ответ на следующие вопросы.

1. При каком состоянии основных семейных систем (представлений о семье, коммуникаций, эмоциональной идентификации, структурно-ролевых отношений) могут возникнуть условия для успешного разрешения психотравмирующей ситуации? Что может произойти, например, в данной семье, если взаимопонимание супругов станет лучше? Сохранится или нет психотрав-мирующая ситуация?

Например, в случае Людмилы Д. рост взаимопонимания привел бы к разрешению психотравмирующей ситуации. В других же психотравмирующих ситуациях для их разрешения нужны другие механизмы коррекции. Например, в случае семьи Серафимы 3. (см. случай 27) к этому привело совершенствование эмоциональной идентификации в семье. Задача психотерапевта на IV этапе — основываясь на знании семьи, на характеристике ее «мыслительной модели», решить, что произойдет при коррекции коммуникации, взаимного представления, механизмов интеграции, взаимного влияния. Успешность решения этой задачи в значительной мере зависит от того, насколько полным было общее знакомство с семьей (II этап) и насколько точно знание психотравмирующей ситуации (III этап). Опыт показывает, что если прогностическая эмпатия психотерапевта по отношению к членам семьи достигает 80 %, то он успешно справляется с задачей мысленного экспериментирования и устанавливает наиболее желательное направление коррекции семьи.

2. Чем обусловлено неудовлетворительное состояние семейной системы, которую необходимо подвергнуть коррекции? Если в результате диагностического исследования оказывается, что желательна коррекция системы межличностной коммуникации, то необходимо ответить на следующий вопрос: каковы барьеры коммуникации, факторы, затрудняющие ее, делающие ее менее эффективной? Если же желательна коррекция системы семейной интеграции, возникает вопрос: что ей мешает? При установлении состояния семейных систем в изучавшихся нами семьях и при выявлении факторов, нарушающих их функционирование, мы широко использовали специальные психологические методики, приведенные в соответствующих разделах (см. главу 2).

Описанная методика поэтапного изучения семьи не претендует на то, чтобы в точности очертить каждый шаг семейного психотерапевта, «алгоритмизировать» его движение к выявлению семейного нарушения. Ее задача — заложить основы медицинского изучения семьи, задать логику ее познания. Указанные этапы изучения семьи должны, как нам представляется, иметь место при изучении любой семьи, вне зависимости от того, имеем мы дело с относительно кратким или, напротив, длительным ее изучением. Некачественное завершение любого из этапов — источник ошибок в диагностике. Опыт показывает, что психотерапевты нередко недостаточно внимания уделяют II этапу — общему знакомству с семьей, стремясь к III — установлению нарушения в жизнедеятельности семьи — без глубокого изучения семьи в целом. Результатом этого являются, во-первых, трудности в установлении потенциальных психотравмирующих ситуаций, из-за которых психотерапевт нередко не определяет действительную психотравмирующую ситуацию и, во-вторых (и в особенности), неспособность к мысленному экспериментированию — установлению предпочтительных путей коррекции семейных отношений, а это приводит к тому, что путь коррекции оказывается неверным.

• Проективный тест «Семейная соииограмма» и метод «Семейной генограммы»

Проективный тест «Семейная социограмма» относится к рисуночным проективным тестам.

Тест «Семейная социограмма» позволяет выявить положение субъекта в системе межличностных отношений и, кроме того, определить характер коммуникаций в семье — прямой или опосредованный.

Испытуемым дают бланк с нарисованным кругом диаметром 110 мм. Инструкция: «Перед вами на листе изображен круг. Нарисуйте в нем самого себя и членов семьи в форме кружков и подпишите их имена». Члены семьи выполняют это задание, не советуясь друг с другом.

Нами предложены критерии, по которым производится оценка результатов тестирования:

1) число членов семьи, попавших в площадь круга;

2) величина кружков;

3) расположение кружков относительно друг друга;

4) дистанция между ними.

Оценивая результат по первому критерию, исследователь сопоставляет число членов семьи, изображенных испытуемым, с реальным. Возможно, что член семьи, с которым испытуемый находится в конфликтных отношениях, не попадет в большой круг, он будет забыт. В то же время кто-то из посторонних лиц, животных, любимых предметов может быть изображен в качестве члена семьи.

Далее мы обращаем внимание на величину кружков. Больший по сравнению с другими кружок «Я» говорит о достаточной или завышенной самооценке, меньший — о пониженной самооценке. Величина кружков других членов семьи говорит об их значимости в глазах испытуемого.

Следует обратить внимание на расположение кружков в площади тестового поля круга и по отношению друг к другу (третий критерий). Расположение испытуемым своего кружка в центре круга может говорить об эгоцентрической направленности личности, а помещение себя внизу, в стороне от кружков, символизирующих других членов семьи, может указывать на переживание эмоциональной отверженности.

Наиболее значимые члены семьи изображаются испытуемым в виде больших по размеру кружочков в центре или в верхней части тестового поля.

Наконец, большую информацию можно получить, проанализировав расстояния между кружками (четвертый критерий). Удаленность одного кружка от других может говорить о конфликтных отношениях в семье, эмоциональном отвержении испытуемого. Своеобразное «слипание», когда кружки наслаиваются один на другой, соприкасаются или находятся друг в друге, говорит о недиффе-ренцированности «Я» у членов семьи, наличии симбиотических связей. В качестве примера приведем тест